民營(yíng)醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題

李娜

[摘要] 對(duì)目前民營(yíng)醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀進(jìn)行分析，分析了科室級(jí)成本核算、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算、單病種成本核算的現(xiàn)狀，指出民營(yíng)醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題包括缺乏規(guī)范的成本核算制度、成本管理意識(shí)薄弱、成本核算信息化程度不高；然后針對(duì)這些問(wèn)題提出建立一套相對(duì)科學(xué)實(shí)用、有效的醫(yī)療成本核算統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)對(duì)材料成本的控制，優(yōu)化醫(yī)療項(xiàng)目組合，簡(jiǎn)化成本管理措施；實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本核算信息化的具體方法。

[關(guān)鍵詞] 民營(yíng)醫(yī)院；成本核算；科室級(jí)成本；醫(yī)療項(xiàng)目成本

[DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2015.30.082

1 民營(yíng)醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀概述

1.1 科室級(jí)成本核算

科室級(jí)成本核算實(shí)際上是醫(yī)院全成本核算，指醫(yī)院在開(kāi)展正常醫(yī)療經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所消耗的成本，通過(guò)一定的方式與方法，將所有成本歸依到科室的一種核算方法，用來(lái)真實(shí)反映醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況。

科室成本按照成本受益對(duì)象，分為直接成本和間接成本。每個(gè)科室的成本內(nèi)容分為四大類：人力成本、衛(wèi)生材料及藥品支出、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、其他成本支出。由于科室成本核算的最終對(duì)象是直接對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療行為的科室，而不是醫(yī)院全部科室，所以，按照科室的工作內(nèi)容，將科室分為五大類：直接醫(yī)療類科室，醫(yī)療技術(shù)類科室，醫(yī)療輔助類科室，管理類科室，科研教學(xué)類科室。

由于醫(yī)療活動(dòng)是需要多個(gè)部門(mén)、多個(gè)步驟才能完成的，要計(jì)算最終的成本結(jié)果，必須按一定的原則，把成本逐步計(jì)算、逐步結(jié)轉(zhuǎn)到臨床科室。為了提供按原始成本項(xiàng)目反映的醫(yī)療成本資料，在分步結(jié)轉(zhuǎn)成本的同時(shí)采用了分項(xiàng)結(jié)轉(zhuǎn)。這種方法既能反映醫(yī)療過(guò)程中的每一步驟的醫(yī)院成本，又能反映每一步驟的成本項(xiàng)目資料，解決了醫(yī)院成本核算中的難題。科室成本核算的分?jǐn)偛襟E如下：

第一級(jí)分?jǐn)偅汗贸杀痉謹(jǐn)偅槍?duì)不能夠直接計(jì)入科室的當(dāng)期成本進(jìn)行分?jǐn)偂０韵马?xiàng)目：水電煤費(fèi)用、物業(yè)管理費(fèi)、保安、綠化等公共支出費(fèi)用。分?jǐn)偡椒ǎ喝藛T比例、面積比例、資產(chǎn)比例、誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)等原則。

第二級(jí)分?jǐn)偅汗芾沓杀痉謹(jǐn)偅瑢⑷汗芾眍惪剖页杀荆òㄖ苯佑?jì)入管理科室成本和公用成本分?jǐn)偛糠郑┻M(jìn)行分?jǐn)偂７謹(jǐn)偡椒ǎ喊慈藛T比例、定向分?jǐn)偂?/p>

第三級(jí)分?jǐn)偅簝?nèi)部服務(wù)成本分?jǐn)偅瑢⑨t(yī)療輔助科室成本（包括直接計(jì)入醫(yī)療輔助科室成本、公用成本分?jǐn)偛糠帧⒐芾沓杀痉謹(jǐn)偛糠种停┻M(jìn)行分?jǐn)偂７謹(jǐn)偡椒ǎl(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)原則。

第四級(jí)分?jǐn)偅横t(yī)技科室成本分?jǐn)偅瑢⑨t(yī)技科室成本（包括直接計(jì)人醫(yī)技科室成本、公用成本分?jǐn)偛糠帧⒐芾砜剖页杀痉謹(jǐn)偛糠帧⑨t(yī)療輔助科室成本分?jǐn)偛糠种停┻M(jìn)行分?jǐn)偂７謹(jǐn)偡椒ǎ菏褂檬杖胫С雠浔绕胶庠瓌t。

科室級(jí)成本核算是目前民營(yíng)醫(yī)院使用最多的成本核算，可操作性強(qiáng)，數(shù)據(jù)容易取得。但是，目前科室成本核算的分配方法很粗糙，基本上按照一種標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)偅@樣容易造成結(jié)果的不準(zhǔn)確，甚至誤導(dǎo)管理層作出錯(cuò)誤的決定。

1.2 醫(yī)療項(xiàng)目成本核算

醫(yī)療項(xiàng)目成本核算是指對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所發(fā)生的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)所消耗進(jìn)行歸集和核算。由于醫(yī)療項(xiàng)目核算方法較科室成本核算，難度加大，主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目眾多，且不同的醫(yī)療項(xiàng)目診療路徑不相同，成本不穩(wěn)定，選取數(shù)更復(fù)雜，所以，目前民營(yíng)醫(yī)院很少開(kāi)展醫(yī)療項(xiàng)目成本核算。醫(yī)療項(xiàng)目成本核算方法主要有醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)際法和相對(duì)值法。

1.2.1 實(shí)際法成本核算的基本步驟有兩個(gè)

第一步：在科室全成本核算的基礎(chǔ)上，計(jì)算科室每單位時(shí)間基本成本：

單位成本=科室總成本/科室總工時(shí)。

第二步：根據(jù)各醫(yī)療項(xiàng)目操作時(shí)間將科室成本分?jǐn)傊玲t(yī)療項(xiàng)目：

醫(yī)療項(xiàng)目成本=科室單位成本×項(xiàng)目操作時(shí)間+醫(yī)療項(xiàng)目消耗材料成本。

1.2.2 相對(duì)值法

相對(duì)值法是指在調(diào)查、咨詢相關(guān)醫(yī)療專家人員的基礎(chǔ)上，確定出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本相對(duì)值表，再由已核算的參照項(xiàng)目的實(shí)際成本乘以未核算項(xiàng)目的成本相對(duì)值，推算出未核算項(xiàng)目的成本的一種方法。

未核算項(xiàng)目成本公式為：

未核算項(xiàng)目的推算成本=參照項(xiàng)目的核算成本×相對(duì)系數(shù)

相對(duì)值法不是以醫(yī)院全部的醫(yī)療項(xiàng)目作為成本核算對(duì)象，而是根據(jù)專家的意見(jiàn)給出一個(gè)相對(duì)“合理”的資源消耗作為成本核算對(duì)象，因此相對(duì)值法對(duì)成本發(fā)生過(guò)程中每一個(gè)步驟都要求嚴(yán)格，其計(jì)算值代表醫(yī)院提供服務(wù)項(xiàng)目時(shí)的一個(gè)合理成本水平，更加接近標(biāo)準(zhǔn)成本。

1.3 單病種成本核算

單病種成本核算是由美國(guó)首先提出的，主要是為了推行診斷分類定額預(yù)期支付制（DRG），DRG對(duì)引導(dǎo)美國(guó)醫(yī)療需求及醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)起到了積極作用。但是，這種方法不能完全適應(yīng)中國(guó)的醫(yī)療改革，目前還沒(méi)有一套行之有效的方法體系。病種成本核算是指以病種為成本計(jì)算對(duì)象，歸集和分配成本費(fèi)用的一種方法。目前病種成本核算是建立在科室成本核算和項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)上進(jìn)行。主要有歷史成本法和標(biāo)準(zhǔn)成本法兩種類型。

1.3.1 歷史成本法

指通過(guò)對(duì)大量的病種和病種病例進(jìn)行回顧性調(diào)查了解，進(jìn)行的病種成本核算。計(jì)算某病種的平均住院日、平均藥費(fèi)、平均醫(yī)療費(fèi)等，分?jǐn)偟讲》N治療所需的平均醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本上，歸集為單病種醫(yī)療成本。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)成本法

標(biāo)準(zhǔn)成本法強(qiáng)調(diào)病種的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及病種病例分型標(biāo)準(zhǔn)化；通過(guò)制訂病種的診療技術(shù)方案使醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化；根據(jù)全國(guó)或本地區(qū)醫(yī)療收費(fèi)統(tǒng)一價(jià)格，測(cè)算出病種病例的醫(yī)療成本。

2 民營(yíng)醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題

2.1 缺乏規(guī)范的成本核算制度

醫(yī)院成本核算是醫(yī)院成本管理的重要環(huán)節(jié)，成本核算對(duì)象的確定，成本分配路徑的確定，成本內(nèi)容的確定，成本分?jǐn)傁禂?shù)的確定等問(wèn)題，都是醫(yī)院成本核算需要考慮的主要問(wèn)題。但是，目前，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院成本核算還沒(méi)有一套完整的規(guī)范體系。2010年12月公布的公立醫(yī)院新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理》，對(duì)醫(yī)院成本核算作了說(shuō)明，要求公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算，成本管理，加強(qiáng)成本控制。但對(duì)民營(yíng)醫(yī)院，僅說(shuō)參照企業(yè)會(huì)計(jì)制度執(zhí)行。由于醫(yī)院與企業(yè)不同，不能完全按照企業(yè)的成本核算方法，很多民營(yíng)醫(yī)院都是參照企業(yè)的成本核算辦法準(zhǔn)則制定自己的成本核算制度。因此，制定統(tǒng)一的成本核算制度和標(biāo)準(zhǔn)，提高成本核算的準(zhǔn)確度，是民營(yíng)醫(yī)院成本管理的重要依據(jù)，由此才能實(shí)現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院價(jià)值鏈成本管理。

2.2 成本管理意識(shí)薄弱

由于民營(yíng)醫(yī)院的高端人才缺乏，不僅體現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)人才，還體現(xiàn)在財(cái)務(wù)管理人才的缺乏。民營(yíng)醫(yī)院的投資者用重金吸引高級(jí)醫(yī)療人才，但為了減少支出，僅聘請(qǐng)一般的財(cái)務(wù)人員管理醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行。這也造成了醫(yī)院全員成本管理意識(shí)薄弱。同時(shí)，由于民營(yíng)醫(yī)院普遍偏小，民營(yíng)醫(yī)院管理者只重視搶占市場(chǎng)，增加收入，忽略了醫(yī)院成本管理的重要性，造成雖然醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量上升，但是醫(yī)院的收益并未上升的局面。還有，部分民營(yíng)醫(yī)院管理者認(rèn)識(shí)到醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)成本管理，但是對(duì)成本管理的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，導(dǎo)致成本管理并沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)其本身意義。

2.3 成本核算信息化程度不高

由于民營(yíng)醫(yī)院成本管理意識(shí)薄弱，民營(yíng)醫(yī)院規(guī)模小等原因，民營(yíng)醫(yī)院很多沒(méi)有進(jìn)行信息化建設(shè)，只有大型的民營(yíng)醫(yī)院采用目前比較流行的HIS系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入。同時(shí)，由于我國(guó)目前尚沒(méi)有一套統(tǒng)一的、規(guī)范化的成本核算計(jì)算機(jī)軟件來(lái)適應(yīng)民營(yíng)醫(yī)院成本管理，所以，民營(yíng)醫(yī)院普遍信息化程度不高。

3 民營(yíng)醫(yī)院成本核算的對(duì)策

3.1建立一套相對(duì)科學(xué)實(shí)用、有效的醫(yī)療成本核算統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院成本管理是醫(yī)院全體成員參與的一項(xiàng)系統(tǒng)工程，由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜，醫(yī)院各科室間的關(guān)系密切，給醫(yī)院成本核算帶來(lái)巨大困難。因此，逐步完善醫(yī)療成本核算對(duì)象，醫(yī)療成本核算的內(nèi)容，對(duì)各成本進(jìn)行分類，建立成本中心，確定成本分?jǐn)偟姆椒ǎ禂?shù)，探索出一套符合民營(yíng)醫(yī)院特點(diǎn)，又能有效控制民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本，使符合民營(yíng)醫(yī)院價(jià)值規(guī)律，又能保證醫(yī)療服務(wù)的公平、效率的標(biāo)準(zhǔn)成本核算體系。

3.2 加強(qiáng)對(duì)材料成本的控制

一般情況下，材料成本占科室總成本的比例在30%之間，材料消耗是科室成本的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院成本的重要組成部分，因此，對(duì)醫(yī)院材料加強(qiáng)管理和控制是有必要的。一是對(duì)醫(yī)用材料實(shí)行動(dòng)態(tài)定額控制，消耗定額根據(jù)實(shí)際消耗和業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)因素制定，通過(guò)ERP系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控在定額內(nèi)。二是對(duì)藥品材料實(shí)行定量庫(kù)存，根據(jù)實(shí)際調(diào)研各庫(kù)房藥品的使用情況，以及對(duì)藥品重要性進(jìn)行區(qū)分，測(cè)算各庫(kù)房的經(jīng)濟(jì)庫(kù)存當(dāng)量，在保證供應(yīng)的前提下降低庫(kù)存成本，減少資金占用。三是對(duì)貴重、使用量大的醫(yī)用材料實(shí)行公開(kāi)招標(biāo)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，降低采購(gòu)價(jià)格和采購(gòu)成本。四是加強(qiáng)供應(yīng)商價(jià)值鏈管理，找出可能降低成本的方法，優(yōu)化供應(yīng)商價(jià)值鏈。

3.3 優(yōu)化醫(yī)療項(xiàng)目組合，簡(jiǎn)化成本管理措施

成本管理的各個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)對(duì)醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)產(chǎn)生較大影響。由于醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目很多，逐個(gè)管理必會(huì)帶來(lái)管理成本上的浪費(fèi)，也會(huì)帶來(lái)醫(yī)院成本管理的復(fù)雜，將性質(zhì)相同，診療路徑一致的醫(yī)療項(xiàng)目組合管理，簡(jiǎn)化價(jià)值鏈，簡(jiǎn)化醫(yī)院成本管理措施。

3.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本核算信息化

依賴于各終端錄入人員操作的規(guī)范和錄入的準(zhǔn)確，依賴成本數(shù)據(jù)的分類與編碼標(biāo)準(zhǔn)化等，以實(shí)現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)的自動(dòng)收集、存儲(chǔ)分析和信息共享。醫(yī)院成本核算管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理改革的重要內(nèi)容，我們應(yīng)當(dāng)充分利用成本核算這一工具，對(duì)醫(yī)院成本事前、事中、事后進(jìn)行計(jì)劃和控制。同時(shí)醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)還要與醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)資源共享，把臨床信息系統(tǒng)采集到的有用信息轉(zhuǎn)化成醫(yī)院成本核算所需要的信息，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理由粗放型向集約型，由定性向定量管理轉(zhuǎn)變，有效降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本，提高經(jīng)濟(jì)管理效益。