慢性心力衰竭的利尿劑治療分析

王春艷

摘要：目的：探討慢性心力衰竭患者臨床利尿劑治療。方法：選取21例慢性心力衰竭患者臨床利尿劑治療方法效果進行分析。結果：利尿劑治療后尿量、體質量均顯著下降， 癥狀改善，顯效3例，有效17例，無效1例。結論：根據心力衰竭的程度、急緩及原有心臟病的特征，選用利尿劑的種類、劑量、給藥途徑、時間等。聯合應用不同類利尿劑及ACEI制劑，增強利尿效果，減少副作用。

關鍵詞：慢性心力衰竭； 利尿劑；袢利尿劑；噻嗪類利尿劑

【中圖分類號】R541.6+3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0237-02

心力衰竭是一臨床常見病癥，也是心血管病常見的死亡原因。慢性心力衰竭是所有不同器質性心臟病的主要并發癥，臨床表現取決于多種因素。根據臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。利尿劑可用于治療癥狀性心力衰竭，并常作為大多數心力衰竭患者的主要治療藥物之一。利尿劑可作為竇性心律的心力衰竭患者的首選治療措施。選取2013年6月～2014年3月收治的慢性心力衰竭患者21例利尿劑治療效果滿意，現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的慢性心力衰竭患者21例，男15例，女6 例，年齡50～82歲，平均60歲。其中病因為冠心病9例，肺心病4例，心肌病5例，風心病2例，高心病1例。病程最短1年，最長14年。均符合慢性心力衰竭診斷標準[1]。

1.2 方法

1.2.1袢利尿劑 袢利尿劑屬強效利尿劑，主要作用部位在亨利袢升支。袢利尿劑以有機酸形式分泌入近曲小管管腔，抑制亨利管髓質和皮質部分氯的主動重吸收，同時抑制鈉/鉀/氯聯合重吸收。呋塞米（速尿）口服給藥的生物利用度為40%，布美他尼為80%，而torsemide超過90%。3種藥物都與血漿蛋白結合，然后通過有機酸形式分泌入近曲小管。呋塞米靜注后10～20min起效，血漿半衰期為1.5h，療效維持4～5h，而口服后1～1.5h利尿作用達高峰。心力衰竭患者當腎功能出現明顯障礙時，藥物的利尿作用減弱，經腎臟排泄時間延長，但袢利尿劑可使腎臟血流量增加。在達到利尿極限之前，利尿作用隨劑量而增加。當腎小球濾過率低于20ml/min，呋塞米可用至200～2000mg。袢利尿劑的血藥濃度還受肝臟降解和排泄等因素的影響。口服1mg布美他尼相當于40mg呋塞米或20mg torsemide。

1.2.2噻嗪類利尿劑 噻嗪類屬中效利尿劑。同袢利尿劑一樣，噻嗪類利尿劑也是有機酸，有較高的蛋白結合能力，不能被腎小球濾過，只能通過近曲小管上皮細胞以有機酸形式分泌入管腔。噻嗪類利尿劑能夠抑制遠曲小管近端對Cl-的主動轉運和Na+的被動運輸。在患者對單一利尿劑治療效果欠佳時，噻嗪類利尿劑可與一種袢利尿劑聯用，以起到協同作用。甲苯喹唑酮可在腎單位遠端阻滯鈉通道。各種噻嗪類利尿劑的藥代動力學特點基本相同，藥效峰值時間持續2～6h不等。氯噻嗪和雙氫氯噻嗪的藥效持續時間最短，為6～12h。類似袢利尿劑，腎衰時內源性有機酸的代謝產物在體內蓄積，并與利尿劑競爭進入腎小管；當腎小球濾過率低于30ml/min時，噻嗪類基本不產生利尿作用，應避免應用。噻嗪類利尿劑的劑量反應范圍較窄，相對低的劑量即可達到最大利尿效應，再增加劑量并不使利尿作用增強。氫氯噻嗪50～100mg/d已達最高劑量[2]。吲達帕胺是惟一經肝臟代謝的噻嗪類利尿劑，僅有7%的藥物以原藥的形式經腎臟排泄。氯噻嗪是惟一可制成水溶液的噻嗪類利尿劑，故可通過靜脈給藥，在急性失代償性或頑固性鈉潴留，或者不能口服給藥時可與一種袢利尿劑聯合靜脈給藥。口服氯噻嗪或甲苯喹唑酮會因胃腸吸收減慢而減少吸收。

2 結果

利尿劑治療后尿量、體質量均顯著下降， 癥狀改善，顯效3例，有效17例，無效1例。輕度心力衰竭患者即使小劑量利尿劑也反應良好，因為利尿劑從腸道吸收速度快，到達腎小管的速度也快。

3 討論

慢性心力衰竭是所有不同器質性心臟病的主要并發癥，臨床表現取決于多種因素。病史及體格檢查可提供各種心臟病的病因線索，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。根據臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。左心衰竭主要表現為肺循環淤血和心排量降低所導致的臨床綜合征。癥狀主要有呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、體力下降、乏力及泌尿系統癥狀，早期出現夜尿增多，嚴重心衰時出現少尿和腎功能不全的表現。體格檢查除原有心臟病體征外，可有活動后呼吸困難、外周血管收縮、心動過速等交感神經系統激活的表現。心臟一般以左心室增大為主，心尖部有時可聞及相對性二尖瓣關閉不全引起的收縮期雜音。肺部體征主要是肺底濕啰音，陣發性呼吸困難者濕啰音較多，可聞及干噦音及哮鳴音[3]。約1/4患者可發生胸水。右心衰竭主要表現為體循環淤血為主的綜合征。長期胃腸道淤血可引起食欲不振等胃腸道癥狀，腎臟淤血引起腎功能減退，肝臟淤血引起肝區疼痛，呼吸困難較左心衰竭輕。單純右心衰竭可有右心室和（或）右心房肥大，右心室顯著擴大時可聞及相對性三尖瓣關閉不全引起的收縮期吹風樣雜音。肝頸返流征陽性，肝臟腫大、壓痛，水腫，胸水和腹水等。

利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心力衰竭時的鈉潴留，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負荷而改善心功能。常用的利尿劑有作用于Henle襻的襻利尿劑，如呋噻米；作用于遠曲腎小管的噻嗪類，如氯噻嗪和氯噻酮；以及保鉀利尿劑如螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利，后二者不受醛固酮調節。襻利尿劑是多數心力衰竭患者的首選藥物。

利尿劑在心力衰竭治療中起關鍵作用，這是因為：與任何其他治療心力衰竭藥物相比，利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數小時或數天內消退；相反，洋地黃、ACEI或βB可能需要數周或數月方顯效。利尿劑是惟一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物。雖然，洋地黃和小劑量ACEI也能增加尿鈉排泄，但很少有心力衰竭患者不使用利尿劑而能保持鈉平衡的。試圖用ACEI替代利尿劑的試驗皆導致肺和外周淤血。合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對 ACEI的反應，增加使用pB的危險。另一方面，不恰當的大劑量使用利尿劑則會導致血容量不足，增加ACEI和血管擴張劑發生低血壓的危險，及ACEI和ARB出現腎功能不全的危險。所有這些充分說明，恰當使用利尿劑應看做是任一有效治療心力衰竭措施的基石，但單一利尿劑治療是不夠的。

參考文獻

[1] 胡大一，馬長生.心臟病學實踐[M].北京：人民衛生出版社，2002：348-349.

[2] 中華醫學會心血管分會.慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30（1）：7.

[3] 戴閨柱.心力衰竭治療的新問題[J].中華心血管雜志，2003，31（1）：1.