從基金支大于收的對比中尋求平衡之策
——基于新疆油田2014年基本醫療保險運行分析

湯淑琴

（ 新疆油田社保中心 克拉瑪依 834000）

從基金支大于收的對比中尋求平衡之策
——基于新疆油田2014年基本醫療保險運行分析

湯淑琴

（ 新疆油田社保中心 克拉瑪依 834000）

新疆油田基本醫療保險在費率和費基下調、基金收入減少，醫療費用過快上漲的情況下，參保人數穩中有增，醫保付費改革、智能監控等機制創新初顯效力。每年進行的基本醫保運行情況量化分析，為下年度做好預算、實現平衡提供可靠依據。

基金收入；基金支出；運行分析；思考

對新疆油田2014年基本醫保運行情況進行量化分析，目的在于準確把握基金收支的平衡狀態，找出不平衡的癥結，實現精確管理，為下一年度做好預算、實現平衡提供可靠依據。

1 基本情況

1.1 參保人數及結構變化

1.1.1 參保人數穩中有增。2014年比2013年同比增加2878人，增幅2%，參保總人數為151439人。

1.1.2 老齡化加快。在職人員108089人、退休人員42718人，與2013年相比分別增加60人和2793人；在職、退休人員占參保總人數的比例分別為72%、28%，與2013年相比分別增長0.06%和7%。在職退休比為2.5:1，比2013年2.9:1降低0.4。近幾年將是新疆油田參保人員退休高峰期，隨著退休人員不斷增加，在職退休比將呈現逐年遞減趨勢。

1.2 基金運行情況

1.2.1 基金收入。2014年單位繳費比例為8%，較上年下降2個百分點；最高和最低繳費基數由按克拉瑪依市社平工資改為按新疆維吾爾自治區社平工資，前者高于后者，雖然最高300%和最低60%的比例未變，但實際繳費基數下降，醫保基金收入95789萬元，比2013年同期減少4206萬元，減幅達4%。其中，統籌基金收入63458萬元，比2013年同期增加1309萬元，增幅2.1%；個人賬戶基金收入32331 萬元，比2013年同期減少5515萬元，減幅15%。

1.2.2 基金支出。基本醫保基金支出91012萬元，比2013年同期增加13294萬元，增幅達17%。其中，統籌基金支出54826萬元，比2013年同期增加7904萬元，增幅17%。個人賬戶基金支出36186萬元，比2013年同期增加5390萬元，增幅18%。

從基金支出、收入結構分析，個人賬戶基金支出增長速度為近五年之最。增長因素如下：

醫保政策調整。乙類藥品報銷比例提高、自負段降低，個人賬戶購藥支出增長13294萬元，增幅為17%。

持卡購藥成為醫保基金支出新的增長點。2014年參保人員在71家定點零售藥店持卡購藥總費用6870萬元，其中個人自負705萬元；個人賬戶支出為6165萬元，占2014年個人賬戶支出增長的114%。

個人賬戶持卡購藥的在職退休比為82:18，在職人員無論金額或人數都占4/5左右。可見，在職人員是持卡購藥的主要消費人群（見表1）。

表1 2014年參保人員定點零售藥店持卡購藥費用、人次統計情況

1.3 基金結余分析

2014年基本醫保基金結余4777萬元。其中個人賬戶負3855萬元，統籌基金8632萬元，與 2013年基金結余同比減少17500萬元，減幅79%。

鑒于近幾年醫療保險基金累計結余過大的問題，2013年有針對性地調整醫療保險政策，降低繳費基數和比例、提高報銷比例等，進一步提高參保人員的待遇水平，更大限度地緩解參保患者的負擔（見圖1）。

圖1 2010—2014年度醫保基金收支示意圖 單位：萬元

2 醫療費用支出現狀及特點

2.1 醫療費用增長超過基金收入增長

2014年總醫療費用為106021萬元，同比增加14590萬元，增幅16%。其中：個人賬戶支出36186萬元，占醫療總費用的34%，比2013年增加5390萬元，增幅18%；參保人員自付15009萬元，占醫療總費用的14%，比2013年減少1296萬元、減幅9%；統籌基金支出54826萬元，占醫療總費用的52%，比2013年增加7904萬元、增幅17%。

2.2 本地醫療費用帶動總醫療費用增長

參保人員在本地就醫發生的醫療費用為87243萬元，占醫療總費用的82%，比2013年增加11969萬元，增幅16%。分析原因，一是參保患者在參保地就醫的人數超過95%，二是參保地醫療費用增長過快，導致本地醫療費用增長成為帶動醫療總費用增長的主要原因。

2.3 異地住院費用遠高于本地住院費用

2014年參保人員在異地就醫發生的醫療費用為18778萬元，占醫療總費用的18%，比2013年增加2621萬元，增幅16%。新疆油田異地居住人員近2500人，2014年異地住院人次比2013年同期增長7%，次均費用增長2.2%，異地住院次均費用22490元。從近五年本地、異地醫院的相關數據看，異地住院的次均費用每年呈遞增趨勢，且遠遠高于本地，異地住院費用是帶動醫療費用增長的一個不可忽視的因素。

2.4 醫療機構存在不同程度違規行為

根據日常檢查和監控看，不同等級醫院均存在違規行為，部分醫務人員不認真核對患者社會保障卡，甚至為“人、卡”不符的患者開藥，出現“冒名開藥、跨院重復開藥、無病開藥、點名開藥”等違規行為。少數參保人員刷卡購買治療高血壓、高血脂、糖尿病等慢性病藥品，倒賣給藥販子。2014年統計顯示，監控數據210萬條，發現冒名開藥、重復開藥、無病開藥等違規行為1萬余次，涉及金額271萬元。

3 醫療費用變動因素分析

3.1 醫療費用構成

3.1.1 門診費用增長遠高于住院費用。從醫療費用支出構成看，2014年本地職工門診費用61787萬元，占本地醫療總費用的71%，比2013年增長9795萬元，增幅19%；本地住院費用25456萬元，占本地醫療總費用的29%，比2013年增加2174萬元，增幅9%。門診費用增長遠遠高于住院費用，門診與住院費用比例為2:1。門診費用的增長成為帶動本地醫療總費用增長的主要因素。在職人員門診、住院費用分別是69%和31%；退休人員門診、住院費用分別是59%和41%。可見，在職人員、退休人員均以門診為主（見圖2）。

圖2 2010-2014年度本地門診和住院醫療費用示意圖

圖3 2010－2014年度參保人群醫療費用增長情況示意圖

3.1.2 退休人員依然是醫療消費的主要人群。2014年在職人員、退休人員醫療費用分別為50388萬元、55633萬元；占醫療總費用的比例分別為47.5%、53%；比2013年分別增長7380萬元、7210萬元，增幅分別為18%、15%。在職人員占參保人數的72%，發生的醫療費用占醫療總費用的47% ；退休人員占參保人數28%，發生的醫療費用占醫療總費用的53%，可見退休人員是醫療消費的主要人群（見圖3）。

3.1.3 在職與退休人員費用支付渠道不同。在職人員個人賬戶、個人支付和統籌基金支付比例分別54%、14%和32%；退休人員個人賬戶、個人支付和統籌基金支付比例分別是17%、14%和69%。這說明在職人員醫療費用主要由個人賬戶承擔，退休人員醫療費用主要由統籌基金承擔。

3.1.4 參保人員個人負擔總體下降。2014年，統賬共支付91013萬元，個人支付15008萬元，參保人員醫療費用個人負擔水平14%，比2013年降低1%。自2013年醫保政策調整以來，降低了個人負擔，也間接導致個人對醫療費用的關注度下降，小病住院的人次越來越多，且就醫趨向二級、三級醫院，成為刺激住院率和住院費用雙上升的一個重要因素。

3.2 外部影響因素分析

3.2.1 醫療資源存在結構性不平衡。新疆油田職工醫保共有定點醫療機構10家，其中三級醫療機構有1家，二級醫療機構6家，一級及以下醫療機構3家。市內三級醫療機構住院人次占總住院人次比為45%，二級醫療機構占54%，一級及以下醫療機構僅占1%。2014年，本地職工醫保住院醫療總費用為25456萬元，其中本地住院：三級醫療機構發生住院醫療費12164萬元，占住院總費用的47.8%；二級醫療機構 13124萬元，占住院總費用的51.6%；一級及以下醫療機構168萬元，占住院總費用的0.5%。

“新醫改”以來克拉瑪依市醫療衛生投入總額為40 億元，醫療機構床位數達2276 張，較2013年增加103張，增長5%。數據顯示，醫療規模的擴大與醫療費用增長成正比關系。

3.2.2 醫療技術發展帶動醫療費用上升。醫療新技術、新材料、新藥、特藥等進入臨床，促使醫療費用過快增長。各醫院開展的骨科內固定、人工材料植入以及介入材料等高值材料推高了醫療費用。2014年，三級醫院次均住院費用為13000元左右，二級醫院次均費用平均為8800元。

3.2.3 供養結構推動醫療費用上升。2014年在職與退休的供養比為2.5:1，同比2013年的2.9:1略有下降，揭示了新疆油田將趨向人口老齡化。1/4的退休人群發生了近1/2的醫療費用，在職退休比持續下降將直接導致醫療費用上升，人口老齡化對醫保的影響十分明顯。

4 體會與思考

由上分析可見，基本醫保的可持續面臨機遇與挑戰并存兩大因素。挑戰主要表現在老齡化加快、醫療費用過快增長、醫療新技術快速發展等方面；機遇表現為大形勢十分有利于醫保事業的發展，中共中央“十三五”《建議》提出的全民參保登記計劃、醫保支付制度改革等重大舉措，近年來實行的醫保總額控制、智能化監控等，都是醫保可持續發展的有利契機，關鍵在于認清大勢，將機遇變為醫保持續的動力。

4.1 實施全民參保登記，做足大數法則文章

對新疆油田而言，要發揮組織化程度高的優勢，實現應保盡保、應收盡收。做足大數法則文章要養成算細賬的習慣，即精算或精細化參保管理。2014年新疆油田新增參保人員2800多人，這一效果既增加了籌資規模，又改善了參保人員年齡結構。盡管費率和繳費基數下調，但單位和個人“8+2”的籌資比例擴大了基金規模，新增參保人員總籌資1666萬元,對年度基金總額的貢獻率達到0.014個百分點。擴面的重點是將新進入油田的職工及時納入基本醫保，同時在未實施退休人員繳費前，依法依規辦理退休。

4.2 深化支付制度改革，發揮醫保控費作用

將基金管理的發力點由控費轉變為運營，增強買賣意識，掌握做買賣的本領。通過建立團購談判機制，做足“杠桿醫保”，與醫療服務提供方共同落實好總額控制指標、共同建立醫療費用的分擔機制、共同實現“提質控費”目標。新疆油田推行的單病種付費，以臨床路徑為依據，實行“結余歸院、超支不補”的原則，收效明顯，同一病種費用水平較實行單病種付費前下降15%，老年性白內障的住院天數由15天縮短至10天。這就是由付費轉變為運營的結果。醫保支付制度改革是一篇學問很深的大文章，以病種付費為例，許多發達國家早已實行DRGs付費，我國醫療機構因管理基礎較差還難以推行，但遲早要走這一步，醫保應該有所作為。

4.3 完善智能監控系統，加強醫保實時監控

智能監控的威力不在于發現了多少疑似違規案例，而在于醫保經辦機構怎么處理，是否配置了相應的專業稽核力量、得體得力的處理方式。從各地和新疆油田的做法看，對發現的疑似違規苗頭首先實行約談制是監管機制的一大創新，體現了預防性、人本化與嚴肅性的統一。這樣的創新之舉應該推而廣之。比如，醫保監控要與醫療服務行業的規定、標準相結合，如出入院標準、臨床診療規范、用藥指南和處方管理辦法等。實踐證明，用醫療行業的規矩來管理醫保中的醫療服務，可提高定點醫療機構和醫生的主動控費和自律意識，強化醫療保障對醫療服務的監控作用，有效提高基金使用效率和參保人員滿意度。

】

[1]陳金甫.發揮基礎性作用要有大醫保思維[J].中國醫療保險,2012,45(6):9-11.

[2]于瑞均.天津醫保監督檢查體系現代化建設進程[J].中國醫療保險,2014,66(3):38-40.

[3]周平.實施醫保付費總額控制的初步效果[J].中國醫療保險,2013,55(4):34-36.

[4]李建梅.醫保監管與支付制度改革聯動[J].中國醫療保險,2012,49(10):38-40.

[5]王建文.筑牢醫保支付制度改革的根基[J].中國醫療保險,2012,50(11):44-46.

[6]鄭樹忠.上海醫保總額預算管理的實踐探索[J].中國醫療保險,2013,54(3):24-26.

Seeking Balance Strategy in the Contrast of Fund Expenditure over Fund Raising ---based on the operation of the basic medical insurance fund in Xinjiang Oil fi eld in 2014

Tang Shuqin (Social Security Center of Xinjiang Oil fi eld, Karamay, 834000)

Even under the situation of basic medical insurance having reduced premium rate, payment base and fund raising, and having quick increasing of medical expenditure in Xinjiang Oil fi eld, the number of insured has stably increased, and the mechanism innovation in the reform of insurance payment and in intelligent monitoring has shown initial effect.The analysis of the fund operation each year provides reliable basis for next year budget and fund balance.

fund income, fund expenditures, operation analysis, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-48-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.011

2015-11-1

湯淑琴，新疆油田社保中心醫保科副科長，主要研究方向：醫療保險管理。