強直性脊柱炎醫?；颊哔M用分析

陳文東劉慶婧高雙慶陳 義杜 芬

（1加拿大諾民衛生 多倫多 M9C0A9，2北京北方醫藥健康經濟研究中心 北京 100021，3加拿大諾民衛生長沙代表處 長沙 410008）

強直性脊柱炎醫?；颊哔M用分析

陳文東1劉慶婧2高雙慶2陳 義3杜 芬3

（1加拿大諾民衛生 多倫多 M9C0A9，2北京北方醫藥健康經濟研究中心 北京 100021，3加拿大諾民衛生長沙代表處 長沙 410008）

利用中國醫療保險研究會2013年抽樣醫保數據庫對強直性脊柱炎城鎮患者直接醫療費用進行回顧性研究了解強直性脊柱炎的主要藥物治療方案，比較不同藥物治療方案對醫療費用的影響。通過強直性脊柱炎診斷編碼，檢索醫保數據，共獲得1299名患者藥物治療信息。其中，234人接受非甾體抗炎藥（NSAID）治療，146人接受疾病修飾抗風濕藥（DMARD）治療，626名患者接受 NSAID聯合DMARD治療，60名患者接受生物制劑治療，233名患者接受無特異性藥物治療。這些治療方案直接醫療費用的中位值范圍在2702元（無特異性藥物組）至14539元（生物制劑組）之間。接受生物制劑治療的患者校正后并發癥風險最低(比數比 0.200，p=0.017)。生物制劑治療對并發癥風險的降低作用可能部分抵消其高價格對醫療費用的影響。

強直性脊柱炎；醫療費用；醫療資源；并發癥；生物制劑

1 背景

強直性脊柱炎是一種病因尚未完全闡明的脊柱關節炎性疾病[1]。該病在國內的患病率約為0.3%，全國約有400萬患者[2]。強直性脊柱炎主要癥狀包括長期脊柱疼痛和僵硬，多發于男性青少年（男女發病比例約為2.5-5:1）。長期的疾病進展嚴重影響患者身體功能，進而影響日常工作和生活，對患者、家庭和社會造成極大經濟負擔[3]。因此，積極治療強直性脊椎炎能夠改善疾病癥狀，緩解疾病進展，提高患者生活質量，降低社會經濟負擔。

研究強直性脊椎炎對醫療費用的影響，能夠指導衛生資源分配，通過分析醫療費用的主要影響因素，提供降低疾病直接醫療成本的可行性方案。盡管國內對強直性脊柱炎的臨床研究較多，但針對這種疾病醫療費用的研究不多。本研究將為擴大和深化強直性脊柱炎衛生經濟學研究提供醫療成本數據支持。

2 方法

本研究為回顧性醫保數據分析。醫保數據來源為中國醫療保險研究會2013年醫保數據庫。該數據庫覆蓋中國東、中、西部地區25個省和4個直轄市的城鎮職工和城鎮居民。抽樣患者數據包括住院和門診醫保報銷記錄，可提高患者實際醫療費用的準確性。通過檢索醫保數據中的診斷編碼確定強直性脊柱炎患者，然后從這些患者的所有醫保記錄中提取診斷信息、藥品處方信息、門診次數、住院次數、住院天數、藥品費用、診療費用（非藥品醫療費用）和所有醫療費用（藥品費用和診療費用之和）信息。再通過醫保數據中的用藥記錄，檢索出患者按照治療指南[4]使用不同藥物劃分的五個亞組：非特異性藥物、非甾體抗炎藥（NSAID）、疾病修飾抗風濕藥（DMARD）、非甾體抗炎藥（NSAID）聯合疾病修飾抗風濕藥（DMARD）、生物制劑。

在此基礎上，比較各亞組患者的基線特征（包括年齡、性別、居住地、居住城市類別、就診醫療機構級別、醫療保險類型、強直性脊柱炎并發癥、合并癥）、醫療資源使用（住院次數、住院天數、門診次數）和醫療費用（包括藥品費和診療費）差異。

分析采用的統計學方法包括T-檢驗、費舍爾精確檢驗、秩和檢驗，比較強直性脊柱炎藥物治療組和非特異藥物組之間的基線特征、醫療資源使用和醫療費用差異。單因子和多因子廣義線性模型分析患者醫療費用的主要獨立影響因素。對所有入選患者進行單因子和多因子Logistic回歸分析，探索強直性脊柱炎并發癥的主要影響因素。

本研究中采用的統計學顯著性差異的定義為雙尾p值小于0.05，采用的統計學分析軟件為SAS9.2。

3 結果

檢索中國醫保研究會2013年抽樣醫保數據總共篩選出1299名強直性脊柱炎患者。根據這些患者的用藥記錄，發現233人未接受強直性脊柱炎治療指南推薦的藥物，234人接受單純的非甾體抗炎藥（NSAID）治療，146人接受單純的疾病修飾抗風濕藥（DMARD）治療，626人既接受NSAID治療也接受DMARD治療，60名患者接受生物制劑治療。在入選的患者中，使用NSAID的藥物主要包括塞來昔布、洛索洛芬、雙氯芬酸、雙氯芬酸鈉、美洛昔康、白芍總苷、醋氯芬酸和阿司匹林；使用DMARD的藥物主要包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和來氟米特；生物制劑藥物主要包括重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白、英夫利西單抗和依那西普。

3.1 強直性脊柱炎患者的基線特征

與接受非特異性藥物治療的患者比較，接受推薦治療藥物的患者，其基線特征存在較多差異。簡要分述如下：

接受非甾體抗炎藥（NSAID）治療的患者，較多居住在東部地區（73.1% vs. 64.4%,p=0.046），較多就診于三級醫院(86.8% vs. 72.5%, p<0.001)，較多并發髖關節及外周關節病變（18.4% vs. 7.3%,p<0.001）和肺部病變（18.4% v s. 6.0%, p<0.0 0 1），較多合并高血壓（14.5% vs. 3.4%,p<0.001）、冠心病（5.6% vs. 0.9%,p=0.004）、糖尿?。?.1% vs. 3.4%,p=0.046）、胃炎（12.4% vs. 5.6%,p=0.014）、骨質疏松（6.0% vs. 1.7%,p=0.028）、骨關節炎（8.1% vs. 0.4%,p<0.001）。

接受疾病修飾抗風濕藥（DMARD）治療的患者，合并癥骨關節炎的患病率較高（4.8% vs.0.4%，p=0.006）。

接受NSAID聯合DMARD治療的患者，男性比例較高(68.7% vs. 57.5%,p=0.003)，主要居住在東部地區（74.9% vs. 64.4%,p=0.003），西部地區患者較少（8.0% v s. 15.4%,p=0.002)，較多就診于三級醫院(96.2% vs. 72.5%, p<0.001)，較多并發虹膜睫狀體炎（3.4% vs. 0%, p=0.002）、髖關節及外周關節病變（ 18.7% vs. 7.3%,p<0.001）和肺部病變（14.9% vs. 6.0%,p<0.001），較多合并高血壓（1 3.3% v s. 3.4%,p<0.001）、冠心?。?.1% vs. 0.9%, p=0.004）、骨質疏松（6.7% vs. 1.7%, p=0.003）、類風濕性關節炎（6.2% vs. 0.4%, p<0.001）和骨關節炎（10.5% vs. 0.4%, p<0.001)。

但是，接受生物制劑治療的患者與接受非特異性藥物治療的患者，其基線特征差異主要是居住地和就診醫院級別。生物制劑組患者較多居住在直轄市（38.3% vs. 17.2%,p=0.001）和就診于三級醫院（95.0% vs. 72.5%,p<0.001)，估計可能與直轄市藥品信息傳遞快、有一定用量、醫保報銷比例和支付限額高或參保人員收入高等因素相關。唯一的合并癥差異是生物制劑組患者較多患有類風濕性關節炎(15.0% vs. 0.4%,p<0.001)。但兩組并發癥分布幾乎相同，遠遠低于其他藥物治療組。

表1 入選強直性脊柱炎患者2013年衛生資源使用和直接醫療成本支出總結

3.2 患者醫療資源使用和醫療費用

與非特異性藥物治療組患者比較，藥物組使用的醫療資源較多，同時也體現出較高的醫療費用（見表1）。按治療藥物劃分的五組平均門診次數區間為8次（無特異藥物治療組）至20.5次（NSAID聯合DMARD組），平均住院次數區間為0.6次（DMARD組）至2.7次（生物制劑組），平均住院天數區間為7.9天（DMARD組）至21.5天（生物制劑組）。

在五組患者中，非特異性藥物組的藥品費用中位值（748元）、診療費用中位值（968元），均為最低。生物制劑組藥品費中位值（9895元）、診療費中位值（4695元），均高于其他治療組。2013年總醫療費用中位值從低至高排名為：非特異性藥物組（2702元）、DMARD組（3900元）、NSAID組（5572元）、N S A I D聯合D M A R D組（8055元）、生物制劑組（14539元）。

3.3 患者醫療費用影響因素

多因子廣義線性模型分析藥品費用、診療費用和總費用影響因素，結果表明，三種費用的影響因素略有差異。三級醫院只顯著增加藥品費用（相關系數0.708，P＜0.001），并發癥脊柱骨折只顯著增加診療費用（1.405，P＝0.002），合并癥高血壓只顯著增加藥品費用（0.552，P＜0.001），胃炎則只顯著降低診療費用（-0.362， P＝0.012）。但是，年齡、合并骨質疏松、NSAID治療、NSAID聯合DMARD、生物制劑，均顯著增加藥品費和診療費用。

3.4 并發癥影響因素

通過對治療組的基線特征比較發現，生物制劑組的強直性脊柱炎并發癥患病率最低，高達91.7%的患者沒有任何并發癥記錄。為進一步核實生物制劑治療和強直性脊柱炎并發癥的關聯，我們采用多因子Logistic回歸分析方法，對患者基線特征中有可能影響并發癥風險的因素和治療方案進行校正，結果發現生物制劑仍然顯著降低并發癥風險（比數比(OR)0.200,p＝0.017），而NASID治療(OR 2.327,p＝0.008)和NSAID聯合DMARD治療(OR 1.735,p＝0.05)仍然顯著增加并發癥風險。其他增加并發癥風險的因素有年齡(OR 1.049,p＜0.001)、居住東部地區(OR 3.799,p＜0.001)和直轄市(OR 9.373,p＜0.001)，以及合并胃炎(OR 8.493,p＜0.001)，或者骨關節炎(OR 252.464,p＜0.001)。

4 討論

中國醫保研究會采用新的抽樣方法產生的2013年醫保數據，在本研究項目中充分體現出醫保大數據優勢。在強直性脊柱炎較低發病率的情況下，能夠產生大樣本的疾病人群和可靠的醫療成本證據，可支持國內針對強直性脊柱炎的衛生政策制定。同時，醫保數據中的診斷信息和用藥信息也能夠用于了解疾病并發癥發生情況和治療模式，進一步提高醫保數據的研究價值，深度分析醫療費用的影響因素，為衛生政策制定提供新的思路。

在檢索出來的1299名強直性脊柱炎患者中，將近五分之一的患者沒有接受臨床治療指南推薦的藥物，這可能體現出強直性脊柱炎治療指南與實際臨床治療之間的差距。未來衛生政策需要進一步加強強直性脊柱炎治療指南在臨床實踐中的應用，使患者能夠得到應有的治療，緩解疾病的進展，使治療的臨床效益和經濟學效益最大化。另外，這些未接受治療指南推薦藥物的患者中并發癥和合并癥發病率非常低，表明這些患者可能屬于疾病初期，疾病癥狀輕微。國內患者常常傾向采用中藥治療風濕性疾病[5]，未來臨床研究需要進一步澄清中藥治療強直性脊椎炎的效果，進一步完善國內臨床治療指南。

強直性脊柱炎治療藥物可以用來分析疾病嚴重程度和藥物治療效果。譬如，接受NSAID聯合DMARD治療的患者都具有較高的強直性脊椎炎并發癥和合并癥患病率。研究結果表明，強直性脊柱炎疾病程度較嚴重的患者往往需要聯合治療。

同時，研究結果發現，生物制劑組中發生并發癥和合并癥的患者遠遠低于其他治療組，通過進一步校正可能導致偏差的因素，生物制劑仍然保持顯著降低并發癥的風險。雖然我們無法得知這些患者接受生物制劑的治療時間長短，但是結果顯示出生物制劑能夠有效緩解疾病的進展，降低并發癥風險。盡管許多臨床研究充分證明首個用于治療強直性脊柱炎的生物制劑英夫利西單抗能夠顯著改善臨床癥狀，緩解疾病嚴重程度，提高患者生活質量[6]，但由于這些研究隨訪時間相對較短，強直性脊柱炎病程較長，因此很少有研究報告生物制劑對強直性脊柱炎并發癥風險的影響。考慮到本研究無法校正疾病診斷時間、治療前疾病嚴重程度，以及治療時間對疾病并發癥的影響，本研究發現的生物制劑對并發癥的降低作用需要未來研究進一步證實。

另外，我們研究發現，強直性脊柱炎并發癥脊柱骨折顯著增加醫療費用。因此生物制劑降低強直性脊柱炎并發癥的作用也可能對衛生資源使用和醫療費用起到降低作用。我們對衛生資源使用分析發現，接受生物制劑治療的患者年門診次數（13次），大大低于接受NSAID聯合DMARD治療的年門診次數（20.5次）。但是，生物制劑的靜脈給藥方式和國內報銷模式（住院才能報銷治療藥物），可能導致接受生物制劑的患者住院次數和住院天數大于接受口服藥物治療的患者。由于生物制劑藥品價格較高，降低強直性脊柱炎并發癥的作用對總醫療費用的影響相對有限。

研究還發現，強直性脊柱炎患者年齡、合并骨質疏松、就診醫院級別對醫療費用具有顯著影響。這些結果進一步證實，研究人群符合國內強直性脊柱炎患者年齡越大、疾病程度越嚴重[7]、骨質疏松發病率越高[8]、就診醫院級別越高，醫療費用也越高的特點[9]。因此，本研究發現應該具有較高的可信度，研究中產生的證據可以作為未來強直性脊柱炎成本效益分析和預算分析，以支持國內醫保政策的制定。同時，醫保數據中存在的缺乏臨床數據、可能發生的數據輸入差錯，均可能影響結果的準確性和可靠性。因此，未來研究需要考慮如何結合醫療體系中現有的臨床數據和醫保數據，進一步挖掘現有數據的科研價值和發揮衛生政策指導作用。

總之，本研究量化了強直性脊柱炎不同藥物治療下的衛生資源和醫療費用情況，基本觀察到醫療費用隨著疾病嚴重程度而增長。同時，首次發現生物制劑可能降低強直性脊柱炎并發癥風險?？紤]到醫保數據缺失疾病臨床信息，這項發現需要未來研究進一步核實。

[1]Jiménez-Balderas FJ,Mintz G.Ankylosing spondylitis:clinical course in women and men.J Rheumatol.1993,20(12):2069–72.

[2]張乃崢,曾慶馀,張鳳山,等.中國風濕性疾病流行情況的調查研究[J].中華風濕病學雜志,1997(1):34-38.

[3]Boonen A,van der Linden S M.The burden of ankylosing spondylitis[J].The Journal of Rheumatology,2006,78:4-11.

[4]廖澤濤.強直性脊柱炎和脊柱關節病診療指南的應用[J].新醫學,2011,42(3):190-192.

[5]張永生,柴欣樓.中醫藥治療類風濕關節炎臨床研究概況[J].中國中醫藥信息雜志,2009,16(11): 99-101.

[6]賴愛云,蔣少泉,白茹.英夫利西單抗治療強直性脊柱炎的臨床療效及安全性觀察[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17(15):54-55.

[7]Braun J,Pincus T.Mortality,course of disease and prognosis of patients with ankylosing spondylitis[J]. Clinical and experimental rheumatology,2002,20(6; SUPP/28):S-16.

[8]Ghozlani I,Ghazi M,Nouijai A,et al.Prevalence and risk factors of osteoporosis and vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis[J]. Bone,2009,44(5):772-776.

[9]涂洪誼,吳晶.不同等級醫院醫保老年患者住院費用分析[J].中國公共衛生,2009,25(8):1015-1016.

(本欄目責任編輯：劉允海）

Analysis on the Direct Medical Cost of Patients with Ankylosing Spondylitis

Chen Wendong1,Liu Qingjing2,Gao Shuangqing2,Chen Yi3,Du Fen3(1Normin Health, Toronto, M9C0A9;2Beijing Northern Medical Health Center for Economic Research, Beijing, 100021;3Normin Health Changsha Representative Of fi ce, Changsha, 410008)

By retrospectively analyzing the sampling insurance data of patients with Ankylosing Spondylitis (AS) collected by China Health Insurance Research Association (CHIRA) 2013, to estimate the direct medical costs associated with AS, to understand the treatment prescriptions, and to compare the impact on the cost. 1299 cases were selected by searching insurance database. For them, the treatment prescriptions included nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) (n=234), disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD) (n=146), combination of NSAID and DMARD (n=626), biologics (n=60), and non-speci fi c drugs (n=233). The median total medical costs ranged from 2702 (RMB) for non-speci fi c drug treatment to 14,539 (RMB) for biologics treatment. Biologics treatment was signi fi cantly associated with the lowest risk of AS-related complications (odds ratio=0.200, p=0.017). The reduced risk of AS-related complications associated with biologics treatment might offset the high treatment costs.

ankylosing spondylitis, medical costs, health resources, complication, biologics.

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-55-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.013

2015-9-22

陳文東，加拿大多倫多大學衛生政策、管理與評價系衛生經濟學博士。