按DRGs制定剖宮產患者住院費用標準的研究

李鶴梅 石民彥

（廣東省東莞市沙田醫院 東莞 523980）

按DRGs制定剖宮產患者住院費用標準的研究

李鶴梅 石民彥

（廣東省東莞市沙田醫院 東莞 523980）

目的：對病例組合分類結果是否合理進行評價，為建立以病例組合為基礎的住院費用的研究提供方法上的參考。方法：以澳大利亞細化診斷相關組(AR—DRGs)5.0版為基礎，采用病例組合-DRG方法，對剖宮產進行類似DRG分組，根據合并癥情況分為3組：嚴重合并癥組、中度合并癥組、輕或無合并癥組，計算各組的標準費用。結果：提取出影響費用的主要因素：住院天數、治療結果、有無并發癥或伴隨癥、病種類型、年齡、術前天數。3組費用及住院時間差異有顯著意義。結論：分類變量宜選擇與疾病嚴重程度有關的變量，經組合后取得的住院費用更為切合實際。

病例組合；疾病診斷相關組；剖宮產 ；住院費用

近年來，剖宮產率不斷攀升（多數醫院在40%-60%），費用也不斷上漲，且各醫院實際費用相比相差懸殊[1]。實際上，剖宮產是一種診斷相對統一，治療、手術方法相對一致的病例，為合理控制醫療費用，各地醫療保險部門將其作為嘗試單病種付費的首選病種[2]。

病例組合(diagnosis related groups，DRGs)主要是根據疾病的診斷、伴隨癥、合并癥、手術及治療操作等臨床情況，按臨床病情復雜程度的同質性和醫療資源消耗(住院日、住院費用)的相似性，將病例進行分組歸類。對每一組群按其醫療服務的使用，進行成本核算和歷史費用的統計分析，計算出每一組群的權重及費率，確定每一組群的費用定額，作為預定額支付(prospective payment system，PPS)的標準[3]。本研究的主要目的是通過對剖宮產進行DRGs分組研究，計算每個病例組的標準費用，為衛生資源管理、醫療效果評價和醫療保險支付方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

經預處理，將有缺項、漏項、不符合邏輯以及收費明顯不合理的病案剔除。將床位費和嬰兒費等與病情無關且變異較大的費用根據數據分布情況進行標化；剖宮產臨產期前3天的住院天數及住院費用不計入各組費用統計范圍；去除存在非產科診斷編碼的病歷；對住院費用在95%可信區間內的數據進行統計學處理，最終篩定剖宮產5960例。

1.2 研究方法

1.2.1 組合方法：通過對5960例病例的統計分析，根據顯著性檢驗和實際意義，建立具有相似資源消耗的病例組合。要求臨床特征及醫療資源消耗在各組內的變異盡量變小，組間變異盡量變大。參考澳大利亞AR-DRGs關于剖宮產的DRG分組[4]，依次分為3組：①剖宮產手術伴有嚴重合并癥組（DRGs1）；②剖宮產手術伴有中度合并癥組（DRGs2）；③剖宮產手術伴有輕度或無合并癥組（DRGs3）。在DRGs系統當中，合并癥是指能夠顯著增加費用支出的臨床意義上的合并癥，同一病例可能出現多個合并癥，我們將費用支出近似的合并癥組合歸為同一組。設定住院費用在平均費用以上者，為高費用組；在平均費用以下者，為低費用組。

1.2.2 穩健統計（robust）：剔除統計無關項對分組結果和費用水平的影響，利用穩健統計技術使極端結果對平均值和標準差估計值的影響減至最小，提高分組的合理性和可操作性。穩健統計包含7種綜合的統計量：總統計量(N)、中位值(Mean)、標準四分位數間距(NIQR)、穩健變異系數(Robust CV)、最小值(Minimum)、最大值(Maximum) 和變動范圍(Range)。

1.2.3 組合客觀評價指標：各組合即分組效果采用方差減少量RIV(reduction in variance)和變異系數CV(coefficient of variation)進行評價。方差減少量計算公式為：RIV =(總離均差平方和-n個子集的總離均差平方和的總計)／總離均差平方和。變異系數：用來測量組內費用變異程度，CV值越小，說明組內異質性越小，分組效果越好。

1.2.4 統計學方法：以分組后同組病例的住院費和住院日用作為樣本分組的同質性參數，利用SPSS20.0統計軟件包的卡方檢驗、獨立樣本t 檢驗及單因素方差分析進行數據處理。

2 結果

2.1 分組效果方差分析

為考查剖宮產分組是否合理，我們對不同病例組合間費用采用方差分析進行檢驗。經動差（矩）法對住院費用的正態性檢驗結果表明住院費用為正偏態分布。因此，為在一定程度上糾正其偏態性質，將住院費用經對數轉換后作為反應變量。結果顯示，RIV=0.3320，三組的CV依次為14.21%、15.32%、16.86%，3個DRG組間差異有統計學意義(P<0.01)，具有顯著性差異，說明組間異質性較好；同時，組內同質性較好（(P>0.01)）。分類結果較好地反映了患者的病情，和住院患者在資源消耗方面的差異。表1顯示組內變異方差分析。

2.2 剖宮產費用穩健統計分析

（1）心理護理：術前很多嬰兒家屬會擔心嬰兒對手術的耐受性以及手術最終效果，家屬會出現不同程度的焦慮、抑郁不安等負面情緒。入院第1天，護理人員應主動與患者溝通，對患者進行開解，幫助他們樹立戰勝疾病的信心。術前檢查提前已在門診完成，患者入院后進行疾病宣教即可，主動告知患者禁食時間和手術流程，辦完手續后找醫生簽署同意書請假。

表1顯示了剖宮產住院費用的分布特征，均數和中位數比較接近，經正態檢驗，其偏度系數為7.223，峰度系數為57.632，說明變量分布為正偏態分布。3個DRG組中DRG3病例數最多，共3522例，即剖宮產手術不伴有嚴重合并癥組。DRG1組病例數最少，僅602例，即剖宮產手術伴有十分嚴重合并癥組。

2.3 分組費用基本情況及構成

剖宮產費用中構成比較高的是藥費及治療費(主要是一次性耗材的費用)，各占30%左右；其次是手術費，在10%～20%之間。對剖宮產費用有著顯著的影響的因素依次為：住院天數、治療結果、有無并發癥或伴隨癥、年齡、術前天數。樣本住院費用情況見表2、表3。

2.4 病例組合的標準費用

按病例組合進行分組后，盡管各組內的費用變異已經變小，但在實際治療過程中由于個體差異的存在，經常會有費用小于區間下限，或大于區間上限的極端值出現。為此將費用居中的70%樣本的算術平均數作為病例組的標準費用，用中位數加四分位間距作為費用控制的上限，下四分位數作為下限[5]。在實際應用中，還需根據醫院類型、醫院所在地區的經濟水平等其他與醫療服務價格有關的因素對費用標準進行綜合調整。剖宮產住院費用管理標準見表4。

表1 剖宮產分組費用穩健統計

表2 剖宮產DRGs分組費用基本情況

表3 剖宮產DRGs分組人均住院費用構成

表4 剖宮產病例組合后的標準費用（元）

3 討論

3.1 DRGs分組

本研究以建模樣本為基礎建立的3個類似DRG組，經方差分析，結果均是P<0.01，分組合理，符合“組內同質性好、組間異質性強”的分組原則。通過對樣本測試驗證，嚴重合并癥組中85%的病例出現在高費用組，輕或無合并癥組中80%的病例出現在低費用組，3組的平均費用及住院時間差異具有統計學意義。同時采用上限及中位數兩種指標作為費用控制范圍進一步提高了標準的實用性和可靠性。使病例組合方案的醫療住院費用控制標準更加科學合理，有利于協調醫療服務的供方、需方和保險基金管理方等三方的關系，在控制費用支出的同時，又維護醫患雙方和利益。

3.2 住院費用

剖宮產費用中構成比較高的是藥費及治療費(主要是一次性耗材的費用)，其次是手術費。檢查費近兩年增長明顯，最低增長率達30%。從費用構成來看，醫療收費標準未能體現醫務人員的技術勞務價值。手術費、護理費、治療操作等費用，不是按照成本進行核算，而是被物價部門制訂成為固定價格。醫療機構的盈利不排除通過藥品及一次性耗材的批發與零售的差價，誘導醫療費用增加，但對醫療技術服務的提高缺乏激勵作用。

3.3 費用應用的區間

病例組合的標準費用不可能用于支付所有的病例，因此假設病例組合的標準要支付各病例組中70%的病人，就是把費用居中的70%樣本的算術平均數作為病例組的標準費用(見表4)。如果某個病例的費用小于區間的下限，或大于區間的上限，就認為其是極端值。經組合后的剖宮產標準費用的應用區間上、下限僅相差不足一倍，結果還是令人滿意的。

3.4 建立必要的補充結算政策

由于醫療費用的變異度很大，病例組合不可能適用于所有的病人，所以在采用DRGs結算時，有必要建立補充的結算政策。以上僅計算了無伴隨癥和并發癥的標準費用，對于有伴隨癥和并發癥的患者有必要分別對待，建立補充結算政策。

[1]戚紅,邊旭明,楊劍秋等.不同分娩方式對低危孕產婦分娩結局及衛生經濟學指標的影響[J].中國衛生經濟,2006,42（12）:818-821

[2]陳明，郭巖.單病種付費對住院分娩服務提供方行為的影響[J].北京大學學報(醫學版)，2012,44（3）:387-391

[3]邸寧,張明,唐春燕.疾病診斷相關分組(DRGs)付費模式的研究進展[J].中國醫學創新，2010，7(13)：182-183

[4]The Commonwealth Department of Health and Ageing．MDC14．In：Australian Refined Diagn osis Related Groups(AR-DRGs),Version 5.0,2002.134．

[5]高穎鵑.病例組合方法在確定急性闌尾炎患者住院費用中的運用[J]．中國衛生經濟,2006,25（11）:68-70

(本欄目責任編輯：張 琳）

Research on Diagnosis Related Groups in Determining In-patient Expenditure Standards for Cesarean Section Patients

Li Hemei, Shi Minyan (Shatian Hospital of Guangdong, Dongguan, 523980)

Objective: Evaluating the rationality of classifying patients by diagnosis related groups (DRGs), to provide reference for the research of in-patient expenses based on DRGs. Methods: On the basis of Australian re fi ned DRGs (AR-DRG, version5.0), the cesarean section patients were divided into 3 groups according to the severity of complications: the group with serious complication, the group with moderate complication, and the group with minor or non complication, and the standard expenses of each group were calculated. Results: The main factors that in fl uenced expenses, such as hospitalization days, treatment results, complications or concomitant disorders, disease category, age, days before surgery, were determined. Statistical analysis showed a signi fi cant difference between the 3 groups in costs and length of hospitalization stay. Conclusion: The grouping variables should be those related to the severity of disease, the in-patient expenses calculated by DGRs are more feasible.

case-mix, Diagnosis Related Groups (DRGs), cesarean section, in-patient expense

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-52-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.012

2015-7-15

李鶴梅，廣東省東莞市沙田醫院婦產科主任，主要研究方向：婦產科臨床及管理。