北京醫保定點管理實踐與“十三五”思路探討

王詩俊

（北京市醫療保險事務管理中心 北京 100050）

北京醫保定點管理實踐與“十三五”思路探討

王詩俊

（北京市醫療保險事務管理中心 北京 100050）

“十二五”期間，北京市對定點醫療機構加強精細化管理，通過支付制度改革、數據挖掘、加強監管和信息化建設，遏制了醫療費用快速增長，實現了醫保基金平穩運行。但基金收支平衡和可持續的壓力疊加，支出結構性問題突出。“十三五”時期將在繼續“改革醫保支付方式，發揮醫保控費作用”上加大力度，創新精細化和精準管理，實現醫保事業公平可持續發展。

醫療保險；定點醫療機構；精細化管理

國家“十二五”醫改規劃對醫療保險提出明確目標要求，充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量。通過支付制度改革，加大醫保經辦機構和醫療機構控制醫藥費用過快增長的責任，加強管理服務能力，推進醫療衛生信息化建設。根據規劃要求，北京市采取多項舉措，加強對定點醫療機構的精細化管理，提高醫保基金運行效率，維護了基金安全。

1 主要措施

1.1 穩步推進付費方式改革，實現醫保基金平穩運行

為推動醫改不斷深入，2011年7月北京市在醫保基金收支預算管理和總量控制基礎上，探索總額預付改革。首先在朝陽醫院、友誼醫院等4家醫院開展以“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”為基本原則的總額預付試點工作，通過合理確定定額指標，定額指標內結余留用、超支分擔的辦法改革支付方式；在試點醫院完成定額管理指標的同時，對門診和住院人次、次均費用、群眾滿意度、個人自費比例等指標進行考核，如考核達不到要求，按一定比例扣減支付定額管理指標金額。通過2011年下半年試點發現，試點醫院醫保醫療費用增長幅度明顯低于全市同級醫院平均增長幅度。自2012年起，開始在全市范圍內擴大試點醫院范圍，并逐步向全市推廣（見圖1）。至2015年，全市總額預付定點醫療機構273家，余下1554家定點醫療機構實施總量控制。

圖1 2011-2015年實施總額預付定點醫療機構數量圖

總額預付付費方式改革經過4年多的試點和推廣，從預算—過程監控—清算，整體流程經歷了不斷完善的過程。主要有：（1）加強協商機制，科學制定總額控制方案。在充分征求各定點醫療機構、區（縣）醫保經辦機構以及市衛計委、財政局等相關委辦局意見的基礎上制定總額控制方案。（2）總額預付指標的計算方法不斷完善，以上年度基金申報額為基數，門診和住院分別確定，門診按照就診人員年齡結構，以次均費用、人次人頭比、藥占比等評價指標核定；住院探索以按病種分組（DRGs）為技術支撐的費用效率評價指標，考慮疾病的復雜程度對費用的影響，綜合次均費用、藥品耗材占比等評價指標核定。增速則綜合考慮醫院級別、類型、服務范圍、有效服務量等因素，根據全市總額指標及門診、住院費用占比情況，分別確定增速，以確定合理的定額指標。（3）在實施總額預付的同時，推進定額付費和單病種付費，探索DRGs付費，并納入總額預付指標，形成多種付費方式相互補充的復合型醫保付費體系。（4）加大培訓力度，提高定點醫療機構費用控制意識。為提高全市總額控制工作人員的管理水平，每年都召開北京市基本醫療保險總額控制專題培訓會，增強區縣和定點醫療機構的費用控制意識。（5）完善過程監控，加強預警管理。我們不斷優化系統流程，進一步完善系統實時監控功能，強化數據分析能力。加強總額控制過程中的預警管理，出臺了駐院巡查管理制度，從過程和細節上嚴格把控。（6）增加備案機制，完善年終清算方案。充分考慮定點醫療機構的實際情況，完善總控動態管理機制，對存在改擴建院區、醫院遷址等影響日常診療事項的定點醫療機構進行備案，在年終清算時予以考慮。（7）將定點醫療機構違規誠信記錄與總額預付指標掛鉤，如定點醫療機構存在拒收、推諉病人；選擇性收治病人，病例難度顯著下降；分解服務次數，虛報服務量；降低服務數量與質量等違反衛生、物價和醫保相關規定的行為，影響定點醫療機構誠信記錄時，將核減下一年度指標。

通過穩步推進支付制度改革，實現了醫保基金平穩運行，基金支出增速持續放緩，2014年全市城鎮職工醫保基金申報額和人均基金申報額同比分別增長12.3%和7.7%，增速比2013年分別下降4.3、2.8個百分點，總額指標執行情況良好，2014年指標使用率為99.9%。2015年基金支出繼續放緩，截止到9月底，全市城鎮職工醫保基金申報額同比增長在10%以內。

1.2 通過數據挖掘，對定點醫療機構實行動態、全方位監控，確保基金安全運行

不斷推進信息化建設，運用大數據技術加強數據挖掘能力，提高對醫療保險基金運行的監控能力。目前，已經建立了醫療保險信息統計查詢系統，并能對就診明細信息全量提取、分析。

醫療保險統計查詢系統提供12大類121個查詢模塊，涵蓋醫療服務利用、費用支付、定額管理、待遇審批、定點醫療機構費用統計、總控過程監控和精算統計查詢等方面；對醫療保險總體運行進行宏觀監控，能全面直接查詢各定點醫療機構費用分布和增長情況，藥品和診療項目等醫療服務提供情況，及時發現定點醫療機構存在的個性問題和普遍問題。

對全量就診信息進一步挖掘、分析：（1）對參保人員就醫數據的聚類分析，包括就診頻次、費用分布區間，隨時間的變化情況等。（2）對就診信息的關聯性分析，包括診斷與治療之間的關聯性，就診人員與醫務人員的關聯性等。（3）地理數據信息，在一段時間內就診人員長期居住地、就診定點醫療機構地理分布上的位置信息等。綜合對上述數據的分析，精確尋找數據分布和增長異常的原因，為下一步規范醫療機構診療行為和參保人員就醫行為打下良好基礎。

對定點醫療機構，采用數據篩查—發現數據異常—進一步數據挖掘—精確尋找異常數據產生原因—組織明查暗訪、專項檢查—處理違規、拒付追回違規費用—后期繼續加強監控的模式。（1）重點分析增長快、用量大、費用高的診療項目，找準管理的重點和方向，開展專項調研，對診療項目使用適應癥進行規范。（2）針對藥品、耗材費用快速上漲的趨勢，進行數據篩查，并在2014年組織了2次專家論證會，從“是否容易濫用”“臨床應用證據（國內外指南推薦）”和“臨床療效”以及相關管理部門對藥品管理規定等方面，對用量大、費用增長快的26個藥品逐一進行點評，排除導致藥品費用突然上漲的客觀因素后，確定三類藥品需要重點加強管理。首先，從臨床使用適應癥上進行規范；其次，對增長過快、數據異常的醫療機構進行約談，并發放預警告知書。（3）通過數據挖掘，綜合分析醫師的用藥習慣，篩選出因不合理用藥導致醫保基金浪費的醫師名單，分別進行約談，對情節嚴重的，停止其醫保醫師處方權，有針對性地打擊“大處方”“濫開藥”，規范臨床用藥，減少“過度診療”。僅2014年，共對全市1713家（次）定點醫療機構進行明查暗訪，處理違規定點醫療機構63家，共拒付或追回違規費用4280.9萬元，維護了醫保基金的安全運行。

對參保人員，采用數據篩查—異常數據分析—聯合相關部門—約談參保人員—對違規行為處理、追回違規費用模式。重點對就醫頻次、醫療費用等信息進行分析，有針對性地進行監控，及時發現參保人員的違規行為。2014年，共對49.43萬人次門診異常數據進行篩查分析、動態監控，并與相關部門聯合，對1148人次參保人員進行了約談，對6771名個人違規參保人員進行處理，有效地規范了參保人員就醫行為。

1.3 不斷提高信息化水平，為精細化管理夯實基礎

2011年，北京市通過定點醫療機構門診醫生工作站系統建設，將定點醫療機構醫保結算數據實時傳遞到經辦機構，上傳數據包括患者就診時間、診斷內容、診療項目、發生費用及接診醫生等相關信息，實現醫保實時刷卡結算。為進一步提高醫療保險精細化管理水平，我們主要從以下幾個方面不斷推進醫保系統信息化建設。

1.3.1 進一步加強和完善醫保標準化建設研究

通過扎實推進標準化建設，提高信息化管理水平，為實時監控、計算機輔助審核奠定基礎。（1）推進住院病案首頁標準化，為按病種分組（DRGs）付費的研究打下基礎。以統一的疾病診斷分類標準為依據，進行費用評估，激勵醫院加強醫療質量管理，減少不合理醫療費用支出。（2）不斷完善門診信息標準化，通過規范門診醫生工作站藥品上傳數據質量，督促定點醫療機構保證門診醫生工作站上傳數據的準確性，為實現計算機系統自動審核奠定基礎。（3）加強基礎數據庫標準化建設，研究制定對中藥飲片申報的工作程序和管理方案，搭建中藥飲片標準信息庫。（4）研究探索國家藥監局“藥品批準文號”在醫保管理中的使用，為提高計算機輔助審核功能打下堅實基礎。

1.3.2 積極推進參保人員醫囑信息共享試點工作

因各定點醫療機構之間信息不能共享，當參保人員先后在不同定點醫療機構就診時，容易重復檢查、開藥而造成醫保基金浪費。為此，我們開展了醫囑信息共享試點工作，為定點醫療機構控制不合理費用的發生提供信息化支撐。通過在協和醫院、301醫院等8家定點醫療機構先行啟動醫囑信息共享試點工作，使得8家醫院不合理的藥品和診療費用從實行前的每周40萬元，迅速下降到每周3萬元以下，遏制不合理費用支出效果顯著。在總結經驗的基礎上，下一步將以總量指標超支的定點醫療機構為重點，逐步擴大信息共享范圍，使醫生可以通過信息系統了解到參保人員近30天內的所有開藥信息，避免重復開藥，控制不合理費用的發生。

2 面臨的形勢和問題

隨著北京市醫保制度全覆蓋、保障待遇不斷提高、就醫用藥更加便捷，以及醫改的不斷深化，對定點醫療機構管理工作面臨著許多新情況、新問題和新挑戰。

2.1 醫保基金收支平衡和可持續的壓力疊加

2011年、2012年、2013年和2014年，市職工醫保基金收入同比分別增長34.8%、22.5%、14.0%和7.3%，基金收入增長速度呈連年下降趨勢。2011年至2015年，醫保統籌大額基金支出年均增長25.4%，2014年，通過強化醫保基金預算管理、實行醫保付費方式改革、加強監督檢查等措施，減少醫保基金不合理支出，控制醫保基金支出快速增長，醫保基金支出同比增幅13.2%，已屬多年來的最低水平，但仍高于收入增速。

近年來醫保基金支出高速增長，主要有以下幾方面原因:（1）隨著醫療保障水平不斷提高，群眾就醫更加方便快捷，就醫需求快速釋放，全市醫療保險就診人次迅猛增長。（2）市人口老齡化趨勢正加速推進，每年凈增約12萬退休人員，退休人員老年病、慢性病多發，其人均基金支出為在職人員的10倍多。通過藥品監測顯示，71～80年齡段參保人員用藥量和消費量均處于“高峰”區間，老齡化加劇必將使全市醫保基金支出壓力進一步加大。

與此同時，近年來參保繳費人數增速卻在逐年下降，因參保繳費人數增加給基金增收帶來的影響日趨減弱。在增加的繳費人數中，主要以外埠職工為主，隨著首都功能疏解、人口總量的控制及產業轉型升級等因素，新增參保繳費人員也將逐步減少，醫保基金收入增幅下降趨勢將更加明顯。

圖2 藥費增長情況

因此，預計未來一段時期內，醫保基金支出高速增長而收入低速徘徊的“一高一低”趨勢將更為明顯，醫保基金收支平衡壓力加大，醫療保險可持續發展面臨新的挑戰。

2.2 醫保基金支出結構性問題比較突出

在醫保基金支出高速增長的同時，醫保醫療費用結構性矛盾也比較突出。（1）門診費用逐年增高。醫保統籌基金中門診費用支出占比，從2009年的56.6%上升到2014年的66.1%，2015年1-9月門診費用支出占比為60.6%，依然遠高于住院費用。（2）藥占比居高不下。2015年5月，國務院辦公廳發布的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發[2015]38號）要求力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。2014年北京市醫保基金支出中，藥占比達到62.6%；2015年1-9月藥占比為61.4%，雖然同比下降了0.6個百分點，但依然處于高位（見圖2）。北京市實行醫藥分開試點的5家醫院，2015年1-9月的藥占比也高于30%，達到了42.4%。

2.3 就醫無序現象依然存在

北京市自建立基本醫療保險制度以來，出臺了一系列醫保政策，目的是引導百姓到社區就醫，促進建立基層首診、分級診療、雙向轉診的有序就醫模式，但效果仍不明顯。據統計，占全市定點醫療機構總數65%的社區醫療機構，其門診服務量僅占全市24%，費用僅占全市17%，并且轉診率較高。2014年，實行社區首診的老年人總體轉診率為40%，其中沒有掛號直接轉診的占全部轉診人次的44%。可見，“小病在社區，大病去醫院”的科學合理的分級診療秩序還遠沒有形成。

3 “十三五”的思路探討

“十三五”期間，北京市將按照黨的十八屆五中全會通過的《建議》，持續“改革醫保支付方式，發揮醫保控費作用”。通過推進綜合改革，探索和創新對定點醫療機構的“精準管理”之路。

3.1 健全總控機制，探索多元化復合付費體系

繼續完善總額預付管理：研究分析現行總控質量評價指標和質量評價辦法存在的問題，收集整理衛生行政管理部門、醫療機構和部分省市總控質量評價指標，與醫療機構共同研究制定醫保總額控制質量評估體系，力求做到“給得科學、用得合理”；逐步提高總額預付超支分擔比例，進一步強化醫療機構加強費用管理的意識，控制醫療費用不合理增長；加大對總額預付醫療機構的監管力度，防止出現推諉病人、降低服務質量等問題，保證參保人員權益；分批調整單病種付費管理辦法，學習掌握DRGs管理技術，積極探索以總額控制為框架，單病種付費、定額付費、按病種分組付費等多種付費方式并存的多元化付費體系。

3.2 完善醫保醫師管理，探索考核與支付掛鉤

在醫療活動中，醫務人員是其中最重要的環節。將監管延伸到醫務人員醫療服務行為是醫保精細化管理的下一個目標。我們將在調研總結各區醫保醫師管理試點工作的基礎上，探索建立醫保醫師誠信管理辦法，開展試點并逐步推廣。研究在定點醫療機構服務協議中約定醫務人員的責任和義務，明確定點醫療機構醫保醫師管理主體責任，豐富管理手段，采用將醫務人員考核情況與醫療費用支付結算掛鉤等方式，激勵定點醫療機構強化對醫務人員的管理。

3.3 繼續加強醫保系統信息化、標準化建設

醫保系統信息化、標準化建設是提高精細化管理水平的基礎。我們將在探索門診診斷標準化、藥品說明書適應癥電子化基礎上，積極探索醫保智能審核辦法，提升審核效能，實現對超適應癥用藥的自動攔截和智能審核，將事后審核提前到事前預防和事中攔截。針對醫囑信息共享試點工作取得的成績，認真總結試點經驗，逐步推廣到全部定點醫療機構，從源頭上控制不合理費用的發生。

[1] 國務院.關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知(國發[2012]11號）[Z].2012.

[2] 人力資源和社會保障部.關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見(人社部發[2012]70號)[Z].2012.

[3] 人力資源和社會保障部.關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見(人社部發[2014]54號)[Z].2014.

[4]國務院辦公廳.關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見(國辦發[2015]38號)[Z].2015.

The Practice of Delicacy Management of Medical Insurance in Designated Health Care Institutions of Beijing and Exploring Ideas for the “Thirteenth Five-year”

Wang Shijun (Beijing Medical Insurance Management Center, Beijing, 100050)

During the period of the “Twelfth Five-Year”, a delicacy management of medical insurance in designated health care institutions, which included payment system reform, data mining, strengthening supervision and information construction, has been taken in Beijing. As a result, we have contained the rapid growth of medical expenses, and ensured the stable operation of medical insurance funds. However, there are still problems in fund balance, sustainability, expenditure structures. During the period of the “Thirteenth Five-year”, we will keep on strengthening the efforts to reform payment methods and make medical insurance play roles in controlling medical expense, and innovate re fi ned and precise management to achieve the goal of sustainable development of medical insurance business.

medical insurance, designated health care institutions, delicacy management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-39-5

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.009

2015-11-16

王詩俊，北京市醫療保險事務管理中心定點醫療機構管理部副主任科員，主要研究方向：定點醫療機構管理。