“十二五”期間城鎮居民基本醫療保險功能評估

朱俊生

（首都經濟貿易大學 北京 100070）

“十二五”期間城鎮居民基本醫療保險功能評估

朱俊生

（首都經濟貿易大學 北京 100070）

為城市非就業居民建立城鎮居民基本醫療保險制度，是我國實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系目標的戰略舉措。“十二五”期間城居保發展迅速。但是從資金籌集、風險集合與購買服務的基本功能角度看，城居保仍然面臨一些挑戰，包括資源動員能力不足，繳費機制不夠公平和有效，保障不充分，受益的公平性有待提高，風險集合分割，醫療服務購買機制不完善，與醫療服務體系的互動不足等。為了提高城居保的績效，必須有效應對上述挑戰。

城居保；資金籌集；風險集合；服務購買

1 “十二五”期間城鎮居民基本醫療保險的運行

2007年，國務院頒布《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，為城市非就業居民建立城鎮居民基本醫療保險制度（以下簡稱“城居?！保?，以實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標。“十二五”期間城居保制度發展迅速。

1.1 參保人數持續增加

截至2014年底，城鎮（城鄉）居民基本醫療保險參保人數達31451萬人；比2009年增加13241萬人，年平均增長11.5%。

1.2 基金收支快速增加，基金結余率持續下降

基金收入、基金支出與累計結余分別從2007年的43億元、10.1億元和32.9億元增加到2014年的1186.6億元、971.1億元和987.1億元。當年結余率從2007年的76.5%快速下降到2014年的12.90%（見圖1）。

1.3 享受醫療服務的人數與報銷比例均不斷增長

2014年，城鎮（城鄉）基本醫療保險享受待遇41640萬人次，比2009年增加34257萬人次，年平均增長41.3%。其中：享受住院待遇2801 萬人次，比2009年增加2124萬人次，年平均增長32.8%。城鎮（城鄉）基本醫療保險人均門診就診1.2次。2014年， 二級及以下醫療機構政策范圍內住院費用基金支付比例70.9%，比2009年提高11.9 個百分點。

總體來講，目前城居保制度在廣度上已經基本實現“全覆蓋”，但制度的深度（補償水平）和寬度（服務范圍）仍存在一定的問題。本文將運用世界衛生組織健康保障制度功能評估的分析框架，對城居保的功能發揮情況進行初步的評估。

2 “十二五”期間城鎮居民基本醫療保險制度功能評估

健康保障制度的基本功能是資金籌集、風險集合與服務購買(WHO 2000)。任何一個國家實施的政策都通過影響健康保障制度的上述三大功能，來動員足夠的資源提供基本衛生服務，降低公眾在支付能力上存在的不平等，為發生大額醫療費用支出的社會成員提供財務保障，避免其陷入貧困(Gottret and Schieber 2006)。

2.1 對資金籌集功能的評估

健康保障制度的資金籌集是指衛生系統從居民、企業以及其他渠道籌集資金的方式，其對于動員足夠的資源為基本衛生服務籌資以及公平有效地收取費用都至關重要。

2.1.1 充足性。足夠的資源是相對于待遇水平而言，二者之間應建立精算上的聯系。但目前我國對于城居保報銷的待遇水平主要是由行政來確定，并沒有建立與之相聯系的精算機制。比如，制度內報銷率由2013年的64%和2014年的71%提高至2015年的75%，在籌資上則規定2015年各級財政對居民醫保的補助標準提高至人均380元，居民個人繳費提高至人均不低于120元。這種方式強化了政府行政功能，弱化制度自身調節功能，造成地方政府之間某種程度上存在福利競賽與保險福利化的現象，制度可持續性堪憂。

2.1.2 公平性。現階段城居保資金籌集方式的不公平主要體現在三個方面：一是累退性個人籌資。目前個人按人頭定額繳費，無論家庭收入狀況如何，都是固定繳費制，不與收入關聯。二是累退性財政補貼。財政補貼按人頭配套，沒有充分考慮地方政府財政狀況，一些地方政府財政壓力大。三是公共財政體制不適應流動人口參保訴求。雖然絕大部分流動人口已經參加城鎮居民醫保或新型農村合作醫療，但其在享受報銷待遇方面尚存在較多的制度障礙。由于不能實現屬地參保，流動人口“有保險、無保障”的矛盾較為突出。

2.1.3 有效性。一是籌資分類復雜。居民繳費標準繁多，補助標準不一。這進一步帶來以下問題：增加經辦部門鑒定區分人群、按類登記繳費的工作量；加大財政部門分類統計、結算補助等工作的難度；在鑒定困難人群時容易產生分歧、引發矛盾；往往根據學生入學情況、低保、殘疾等不同類別，分別由教育、托幼、民政、殘疾人聯合會、醫療保險經辦機構等部門負責收繳，責任的分散導致執行力弱化和效率低下。二是近乎固化的靜態。即定額籌資，這一定額標準與社會經濟發展、居民收入提高、醫療費用不斷增長都無關系，與按比例籌資形成了鮮明的對比。三是滯后、頻繁的政策調整。主要體現在制度調整空間有限和不受歡迎兩個方面。

2.2 對風險集合功能的評估

風險集合是指把籌集上來的資金集中管理供大家共同使用。這一般被稱為健康保障制度的“保險功能”，最主要的目的是大家一起來分攤由疾病帶來的費用方面的風險。

2.2.1 保障水平。以共付機制為例，盡管需求方分擔一定的費用可以幫助其有效地使用衛生保健服務，但使消費者自己支付部分費用，并未達到保障的目的，即將風險強加給了想轉嫁風險的消費者。即需求方費用共擔是累退的融資，可能成為窮人或低收入群體獲取醫療保障服務的障礙，低收入的群體在制度中獲益更少，高收入群體則獲益更多。這個問題目前在城居保中表現得很突出。由于繳費很低，城居保集合的基金非常有限，且通常都規定了很高的共同支付比例，因而很難達到分散風險的目的，對于低收入居民更是如此。由于支付不起自負的那部分費用，有的居民只好選擇放棄就醫。因此，需要在防止過度使用醫療服務和防止風險擴散之間尋求適當的平衡（見圖2）。

圖2 確定消費者共同保險率的得失權衡

近年來城居保的待遇水平不斷提高，政策范圍內住院費用支付比例基本達到70%左右，支付限額大體達到當地居民可支配收入的6倍。但應對災難性醫療費用的止損機制缺失。在這方面有必要借鑒其他國家和地區的有益經驗，比如，新加坡1990 年引入Medishield，幫助個人解決因重大或長期疾病所引發的災難性醫療費用。墨西哥建立巨災醫療基金（FPGC），由聯邦政府管理，提供引起災難性醫療費用的?？漆t療服務。我國臺灣地區全民健康保障計劃也建立了止損條款。

2.2.2 受益公平性。城居保受益不公平主要體現在三個方面：一是服務需求與收入情況不匹配，一個人收入越低，對服務需求可能越高。調查數據顯示，低收入群體的兩周患病率、慢性病患病率、因病臥床率等指標都相對更高，其對醫療服務的需求也更高。二是服務利用與收入情況密切相關。收入越低，未就診比例越高。一些地方因經濟困難未就診的情況分析顯示，高收入與低收入組相差達6-8倍。三是因病致貧。災難性醫療支出家庭比例，高低收入組相差近20倍。

2.2.3 基金管理。從風險分擔的效果角度考慮，統籌層次越高越好，但目前我國城居?；鸸芾碇饕允锌h為統籌單位，這就帶來了一系列問題，弱化風險分擔效果，增加管理成本，并由于地區間經濟發展不平衡，加劇了不同地區間醫療服務可獲得性的不平等。城居保還面臨與城鎮職保、新農合的統籌與銜接問題。一些參保者可能經歷身份變化，如從失業者變成就業者，城居保需要與城鎮職保之間有順暢的銜接。此外，與新農合整合的逆向再分配效應問題不容忽視。由于城鄉醫療需求、收入和醫療機構服務能力存在較大的差異，兩個制度的合并有可能造成城鎮居民整體上享受更多的報銷服務。

2.3 對服務購買功能的評估

購買服務是指向公共或私營衛生服務提供者獲取服務的機制。戰略性購買服務是提高衛生系統績效的核心機制，支付方式是提高醫療保險基金使用效率的關鍵，因而也是完善醫保制度的核心議題。

按服務付費會鼓勵過度使用醫療服務，衛生服務提供者將誘發需求，而按人頭付費和某種程度上的工資包干則鼓勵減少醫療服務，并可能帶來風險選擇，因此，這兩種極端形式的某種結合可能會帶來更好的效果。一些健康經濟學家已經強調了中間水平的衛生服務提供者費用共擔（通常叫做混合支付）的好處。通過支付者和提供者之間分擔風險，混合支付可以鼓勵衛生服務提供者盡量控制開支，同時又可以避免完全由提供者共擔所導致的服務減少和風險選擇。圖3總結了同衛生服務提供者費用共擔水平相關的激勵權衡。當衛生服務提供者費用共擔水平上升，費用控制的激勵也上升，這使得醫療服務的效率提高，但同時使得風險選擇與限制使用醫療服務的激勵也相應增強。極端的情況是，按服務付費可能導致醫療服務的過度使用而造成浪費和供給誘導需求，但是純粹的按人頭付費的支付方式可能導致怠慢或減少必要的治療。

目前很多地方開始實行總額控制（預算管理）辦法，采取復合式付費方式。有的地方針對不同付費方式的利弊采取管理措施，比如單病種定額彈性結算、按病種分值付費等。但被動購買服務仍然占主導地位，這給財務保障和衛生服務的效率都帶來挑戰。

第一，醫療服務購買機制不完善。一是購買者談判能力不強，難以形成有效約束。影響購買服務效率的重要因素在于統籌與風險集合的層次太低。由于缺乏有效的風險集合，醫療保險部門就缺乏對衛生服務遞送的控制力，和衛生服務提供者談判時就缺乏優勢。另外，分割的制度還可能使不同的衛生服務或遞送機制面臨不同的甚至是相互沖突的激勵機制，這也進一步扭曲了衛生服務市場。二是支付機制存在缺陷，難以控制費用攀升。目前按服務付費仍然是對醫院衛生服務的主要支付方式。這樣，即便采取了起付線、封頂線和共同支付等需求方控制措施，但由于供給方控制不力，衛生服務提供者也仍然有很強的提供不必要衛生服務的經濟激勵。

第二，與醫療服務體系的互動不足。一是沒有涵蓋門診或對門診補償不足。雖然很多地區開展門診統籌，但其影響力相當小。比如一些地方以人均30元統籌一年的門診，很難取得實際的效果。二是相對忽視社區衛生服務。發達國家的經驗告訴我們，必須重視初級衛生保健，因為從成本收益的角度考慮，初級衛生保健能夠顯著改善衛生績效，并抑制醫療費用。此外，重視社區衛生服務也是應對我國疾病譜變化以及人口老齡化帶來的醫療負擔的重要手段。

圖3 確定提供者成本分擔比率的得失權衡

3 研究結論

綜上分析，鑒于現行制度存在的問題，為提高“十三五”時期城鎮居民醫保的績效，筆者建議：

3.1 在資金籌集方面

要參照城鎮職工籌資方式，依據居民平均收入水平籌資，提高籌資的累進性；補貼貧困線以下的居民，增強公平性；簡化籌資的分類，統一籌資標準；增強轉移支付的力度，科學確定各級政府的責任分擔機制和財政配套比例。一般性轉移支付要考慮外來人口的參保訴求，應該與吸收和承載流動人口的數量以及提高流動人口醫療保障水平的努力程度掛鉤。

3.2 在風險集合方面

提高資金的使用效率，提高補償能力和補償水平，對大病、重病，以及因病造成災難性支出二次補償；建立應對災難性醫療費用風險的機制，提高統籌層次，在更高的層級建立災難性醫療費用分攤基金，使之發揮類似于“社會再保險”的功能，分散地方發生災難性醫療費用的風險，同時減少分割的基金由于準備金要求帶來的資金沉淀，降低管理成本，提高風險分擔程度，促進融資的公平性。

3.3 在服務購買方面

要進行支付機制改革，充分發揮市場機制的作用，建立與完善利益導向機制、談判協商機制和風險分擔機制。同時注重與醫療服務體系良性互動，促進社區衛生服務尤其是家庭責任醫生制度的構建，形成醫保費用的“守門人制度”。

[1]Gottret P,Schieber G.Health financing revisited: a practitioner,s guide[M].Washington,DC:The World Bank,2006.

[2]Kornai J,Eggleston K.Welfare,Choice,and Solidarity in Transition:Reforming the health sector in Eastern Europe[M]. Cambridge:Cambridge University Press,2001.

[3]李珍.重構醫療保險體系提高醫保覆蓋率及保障水平[J].衛生經濟研究,2013,06(06):5-11

[4]孫祁祥,朱俊生,鄭偉,等.中國醫療保障制度改革：全民醫保的三支柱框架[J].經濟科學,2007,05(05):8-17.

[5]朱俊生.城鎮居民基本醫療保險的比較制度分析[J].人口與發展,2009,3(3):17-26.

[6]朱俊生.中國健康保障制度的挑戰及其應對[J].湖北大學學報:哲學社會科學版,2010,2(02):91-96.

The Assessment of the Function of Basic Medical Insurance for Urban Residents during the Period of "Twelfth Five-year"

Zhu Junsheng (The Capital University of Economics and Trade, Beijing, 100070)

Establishing a basic medical insurance system for the urban unemployed residents is a strategic act to achieve an all-covered insurance system for urban and rural the residents. During the period of the "Twelfth Five-year", the insurance system for the urban residents has being rapidly developed. But from fund raising, risk pooling and service purchasing points of view, it still faces some challenges, such as insufficient resource mobilization ability, unfair and ineffective payment mechanism, inadequate protection, benefit fairness under improving, imperfect risk segmentation and medical services buying mechanism, and lack of interaction with medical service system. In order to improve the performance of urban resident insurance, we must effectively deal with these challenges.

urban resident insurance, fund raising, risk collection, service purchase

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-18-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.004

2015-10-15

朱俊生，首都經濟貿易大學勞動經濟學院教授，博士生導師。*基金項目：國家自然科學基金項目，項目號：71373164；國家社科基金重大項目，項目號：13&ZD042。