加大“醫(yī)藥”聯(lián)動力度助推醫(yī)藥分開

鄧 微

（中共湖南省委黨校、湖南行政學(xué)院 長沙 410006）

加大“醫(yī)藥”聯(lián)動力度助推醫(yī)藥分開

鄧 微

（中共湖南省委黨校、湖南行政學(xué)院 長沙 410006）

實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，必須發(fā)揮好政府、市場“兩只手”的作用；必須從根本上解決醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上依賴“以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制弊??；必須營造醫(yī)藥良性競爭的市場環(huán)境；必須支持醫(yī)藥聯(lián)動改革創(chuàng)新助推“醫(yī)藥分開”。因此，要加快建立公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制，通過市場競爭淘汰落后產(chǎn)能，降低市場交易成本，降低藥價，支持醫(yī)藥分開的路徑創(chuàng)新。

醫(yī)藥分開；醫(yī)藥聯(lián)動；路徑創(chuàng)新

深化醫(yī)改中“三醫(yī)聯(lián)動”涉及的范圍廣、影響程度深。本文就“醫(yī)與藥”之間的聯(lián)動，僅從加大醫(yī)藥物流創(chuàng)新力度助推醫(yī)藥分家視角發(fā)表一孔之見。實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重頭戲，究其目的無外乎切斷醫(yī)與藥的利益鏈條，抑制虛高藥價。顯然，要達(dá)到上述目的，必須醫(yī)藥雙管齊下、注重制度創(chuàng)新。

1 就“醫(yī)”而言，必須解決經(jīng)濟(jì)上醫(yī)對藥的依賴

在醫(yī)藥未分的體制下，隨著制藥企業(yè)和藥品流通企業(yè)的噴井式增長，藥品市場走向白熱化的鏖戰(zhàn)。為了占有更大的市場份額，醫(yī)藥物流企業(yè)采取各種營銷方式保留和拓展市場。經(jīng)濟(jì)利益紐帶形成的醫(yī)藥合流孽生出了“藥價的再加碼”“大處方”“小病大治”等無良行為。由于利益驅(qū)動，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制被各醫(yī)療單位充分使用并發(fā)揮到極致，藥品收入占到醫(yī)院整體收入的40%-70%。

醫(yī)療衛(wèi)生改革以來,為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，政府采取了種種措施促進(jìn)“醫(yī)藥分開”。2002年4月，國家計委等九部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于完善“三項(xiàng)改革”試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（計價格[2002]1168號），選定青島、西寧、柳州三市作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革試點(diǎn)城市，以此來推進(jìn)醫(yī)藥分開的改革試點(diǎn)。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確提出：“改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三條渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩條渠道”，并實(shí)施公立醫(yī)院除了中藥飲片之外的所有藥品按實(shí)際進(jìn)價實(shí)行零差率銷售政策。但到2014年國家財政對公立醫(yī)院的投入占公立醫(yī)院的總支出比依然很低（見表1）。

2015年5月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]38號），要求破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開，采取綜合措施切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品間的利益鏈，完善醫(yī)藥費(fèi)用管控制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”實(shí)施“醫(yī)藥分開”雖重拳連連但收效甚微。根治上述問題，必須下大決心解決以下問題：一是解決財政補(bǔ)償尚未到位問題；二是解決醫(yī)療服務(wù)價格尚未理順問題；三是通過制度創(chuàng)新找到實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”的有效路徑。

2 就“藥”而言，必須發(fā)揮“兩只手”作用促進(jìn)醫(yī)藥物流產(chǎn)業(yè)優(yōu)化

抑制藥價虛高，解決老百姓“看病貴”問題，僅僅切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥的利益鏈條是不夠的，醫(yī)藥企業(yè)特別是醫(yī)藥物流企業(yè)的無序惡性競爭、政府監(jiān)管的不到位是藥價虛高的強(qiáng)力推手。

表1 國家財政對公立醫(yī)院的投入明細(xì)表 （單位：萬元）

從國際市場上看，藥業(yè)是世界貿(mào)易增長最快的產(chǎn)業(yè)之一。2003年全球藥品銷售額已經(jīng)達(dá)到4918億美元，醫(yī)藥批發(fā)銷售平均每年以9%的速度增長。作為成長中的產(chǎn)業(yè)，各國的藥業(yè)均在不斷整合和優(yōu)化。例如美國醫(yī)藥商業(yè)市場經(jīng)過激烈的自由競爭，形成了高度集中的產(chǎn)業(yè)格局。目前美國醫(yī)藥分銷的前三位占到整個醫(yī)藥市場的95%以上。日本的醫(yī)藥物流產(chǎn)業(yè)也很集中，其最大的75家藥品批發(fā)企業(yè)占據(jù)市場份額的95%以上。美國、日本、德國等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)藥物流均處于相對壟斷地位，可以說產(chǎn)業(yè)壟斷結(jié)構(gòu)、經(jīng)營規(guī)模化是國際醫(yī)藥物流產(chǎn)業(yè)總的發(fā)展趨勢。

我國醫(yī)藥物流業(yè)是在醫(yī)藥體制與市場體制改革深化中迅速發(fā)展起來的，據(jù)行業(yè)統(tǒng)計，目前全國藥品批發(fā)企業(yè)1.65萬家，零售企業(yè)近14萬家，全國零售藥店總數(shù)12萬家、藥品生產(chǎn)企業(yè)6300多家。醫(yī)藥物流企業(yè)平均每年以17.5%的速度增長。醫(yī)藥物流行業(yè)投資過熱，規(guī)模大、集中度低、產(chǎn)能過剩、無序競爭等問題突出。

過剩的產(chǎn)能、良莠不齊的市場主體導(dǎo)致了爭奪市場的惡性競爭，大量的中小、劣質(zhì)企業(yè)采取規(guī)避政策以倒票、過票、賣票、偷稅漏稅、臨床促銷、行賄用藥機(jī)構(gòu)等不規(guī)范行為獲得利益，這些用低的違法成本獲取暴利的行為，致使醫(yī)藥物流市場出現(xiàn)了“劣幣驅(qū)逐良幣”狀況，嚴(yán)重破壞市場競爭秩序，影響了行業(yè)良性發(fā)展。

醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營是一個特殊的領(lǐng)域，世界各國對醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營這一特殊領(lǐng)域的政府監(jiān)管十分嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格。而我國醫(yī)藥物流產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的體制性約束問題突出。政府管理體制不順，多個部門管理，部門間政策不協(xié)調(diào)，醫(yī)藥物流法律、法規(guī)、規(guī)章政出多門，缺乏醫(yī)藥物流市場的準(zhǔn)入控制制度和對企業(yè)資質(zhì)的審核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)藥物流準(zhǔn)入門檻低，流通秩序不規(guī)范。不合理的管理體制導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)政策不健全、行政監(jiān)督不到位。

例如，我國2013年頒布了新版GSP標(biāo)準(zhǔn)（Good Supply Practice，藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范）。權(quán)威專家和相關(guān)部門預(yù)計新版GSP的實(shí)施將有30%的批發(fā)企業(yè)、20%的零售企業(yè)通過努力可以通過認(rèn)證，其余將退市、重組或合并，以促進(jìn)我國醫(yī)藥物流產(chǎn)業(yè)優(yōu)化。醫(yī)藥物流行業(yè)自我判斷將會有70%—80%的企業(yè)難以通過新版GSP標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證。遺憾的是，由于政府相關(guān)部門在實(shí)施認(rèn)證過程中把關(guān)不嚴(yán)，使這次認(rèn)證成了“皆大歡喜”的走過場，坐失了保護(hù)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)能、淘汰落后產(chǎn)能的絕佳機(jī)會。

再如，2001年衛(wèi)生部等六部委發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作規(guī)范（試行）》，2009年國家基本藥物制度實(shí)施后，確定了基本藥物省級集中招標(biāo)采購的招標(biāo)模式。但是實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購制度后，醫(yī)院藥品在整個醫(yī)藥費(fèi)用的份額并沒有降低?！疤J筍片事件”就是典型的案例，蘆筍片順利完成政府部門的虛高定價，通過政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購中心堂而皇之地進(jìn)入醫(yī)院，將藥品集中招標(biāo)采購制度推到了風(fēng)口浪尖。

在無序競爭中，良莠不分的醫(yī)藥物流企業(yè)一哄而上分搶藥品配送蛋糕。由于對藥品配送企業(yè)選擇沒有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)質(zhì)的和劣質(zhì)的、有能力的和沒能力的、規(guī)范的和不規(guī)范的企業(yè)都站在同一條起跑線上配送藥品，那些經(jīng)營行為不規(guī)范的小型醫(yī)藥物流企業(yè)通過各種不規(guī)范甚至違法行為搶占配送市場份額，致使一家醫(yī)院有幾十家甚至上百家企業(yè)配送藥品，在造成巨大的尋租空間的同時，進(jìn)一步推高了藥價。

因此，必須注重發(fā)揮“兩只手”的作用，既讓市場在醫(yī)藥物流市場競爭中起決定性作用，又要發(fā)揮好政府規(guī)制以彌補(bǔ)醫(yī)藥物流市場缺陷，下大決心優(yōu)化我國醫(yī)藥物流產(chǎn)業(yè)，為良性的市場競爭、為抑制藥價虛高奠定良好的市場基礎(chǔ)。

3 加大醫(yī)藥聯(lián)動創(chuàng)新力度助推“醫(yī)藥分開”

由于企業(yè)和醫(yī)院是兩個利益主體，醫(yī)院想獲得更多的利益，企業(yè)想更多、更穩(wěn)固地占據(jù)市場份額，藥品銷售與醫(yī)院用藥的利益鏈條非常容易滋生逐利的“暗箱操作”“醫(yī)藥利益聯(lián)盟”等失范行為。所以中央政府將通過“醫(yī)藥分開”破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、讓公立醫(yī)院回歸公益作為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。

3.1 藥房托管

關(guān)于“醫(yī)藥分開”路徑的探尋，2001年各地就相繼開展嘗試。方式主要有藥房托管、藥房剝離、政府舉辦、收支兩條線、全面預(yù)付、“通用名處方+處方自由外配”等等。其中以藥房托管形式影響較大。藥房托管的方式是醫(yī)藥物流企業(yè)與醫(yī)院通過托管合同，確定雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，通常是醫(yī)院藥房的全部設(shè)施、業(yè)務(wù)交由醫(yī)藥物流企業(yè)，藥房的工作人員個人行政歸屬關(guān)系不變，但由醫(yī)藥物流企業(yè)支付薪酬，同時，醫(yī)藥物流企業(yè)還要將銷售純收入的40%左右分割給醫(yī)院。托管企業(yè)為了盈利，又將這些增加的成本，作為扣點(diǎn)加諸到上游的藥品生產(chǎn)企業(yè)身上，生產(chǎn)企業(yè)則隨即提高藥品出廠價，由此帶動藥品價格居高不下?！八幏客泄堋敝螅t(yī)院從中獲得的利潤不是更少而是更多，而且醫(yī)院能夠穩(wěn)定地從藥品中獲得利潤，事實(shí)上以異化的形式加重了“以藥養(yǎng)醫(yī)”。藥房托管的本質(zhì)，是醫(yī)院拿權(quán)力換取金錢，企業(yè)拿金錢換取獨(dú)家供貨權(quán)。

表2 藥房托管與醫(yī)藥物流服務(wù)延伸的區(qū)別

3.2 醫(yī)藥物流服務(wù)延伸

在改革實(shí)踐中，一種新的縮短流通渠道、降低藥品價格促進(jìn)醫(yī)藥分開的醫(yī)藥物流服務(wù)延伸實(shí)踐值得注意。醫(yī)藥物流服務(wù)觸角延伸方式不同于“藥房托管”，它的經(jīng)營主體不是醫(yī)院而是醫(yī)藥物流企業(yè)，是醫(yī)藥物流企業(yè)替代醫(yī)院藥房功能的一種機(jī)制創(chuàng)新。商務(wù)部曾在“十二五”發(fā)展綱要中，提出推動醫(yī)藥物流服務(wù)專業(yè)化發(fā)展，實(shí)施醫(yī)藥物流服務(wù)延伸示范工程。但是由于能夠?qū)⑨t(yī)藥物流鏈條延伸到醫(yī)院的一般是規(guī)模大、質(zhì)量優(yōu)的企業(yè)，其以高科技能力和經(jīng)濟(jì)實(shí)力改變著幾十家、上百家醫(yī)藥物流企業(yè)為一個醫(yī)院提供藥品的格局；又因?yàn)檫@種嘗試打破了醫(yī)院與醫(yī)藥物流企業(yè)、醫(yī)藥物流企業(yè)之間的利益格局；還由于政府相關(guān)部門對這種創(chuàng)新持觀望、懷疑、保守態(tài)度，所以醫(yī)藥物流鏈條延伸這一新事物在我國的發(fā)展環(huán)境并不良性。

為進(jìn)一步認(rèn)識這一改革嘗試的實(shí)踐意義，我們組成了課題組進(jìn)行了專題調(diào)研。通過對北京、天津、廣東、湖南多個省市調(diào)查研究，認(rèn)為醫(yī)藥物流服務(wù)延伸不同于以前各種“醫(yī)藥分開”實(shí)現(xiàn)路徑的嘗試，是一種促進(jìn)“醫(yī)藥分開”的路徑創(chuàng)新。從機(jī)制上看醫(yī)藥物流服務(wù)延伸與藥房托管最大的不同是割斷了“醫(yī)藥的利益關(guān)系”，有可能成為一條可以實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”的有效路徑。我們可以通過對醫(yī)藥物流服務(wù)延伸與最具典型意義的“藥房托管”的比較清楚地看到二者質(zhì)的區(qū)別（見表2）。

醫(yī)藥物流服務(wù)延伸的實(shí)踐，可借市場之力助推“醫(yī)藥分開”，從實(shí)質(zhì)上切斷藥品與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)關(guān)系的經(jīng)營方式，在摒棄“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊病的同時，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥房零庫存，大大降低醫(yī)院藥房營運(yùn)成本，緩解醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)費(fèi)壓力；同時推動藥師回歸本位，使藥師將精力轉(zhuǎn)向?qū)颊呤褂盟幬锖蟮男Ч^察、追蹤調(diào)查，轉(zhuǎn)向?yàn)獒t(yī)生用藥做參謀、指導(dǎo)醫(yī)生用藥，為用藥安全、提高藥品使用效率、提供藥品生產(chǎn)改進(jìn)信息提供積極條件。

綜上所述，醫(yī)藥物流服務(wù)延伸是一種市場內(nèi)生性機(jī)制發(fā)生作用的行為，是供求雙方意愿與市場和高科技結(jié)合的方式，是一種值得高度重視、認(rèn)真研究、積極支持的“醫(yī)藥分開”的新路徑。但遺憾的是，我國在2011年正式啟動醫(yī)藥物流服務(wù)延伸示范工程以來，僅將其定位為提高藥品流通效率的有效途徑，忽視了醫(yī)藥物流服務(wù)延伸的市場意義和制度意義，忽視了對促進(jìn)“醫(yī)藥分開”重要作用的發(fā)掘，所以迄今為止尚鮮見關(guān)于醫(yī)藥物流延伸的理論研究和其市場意義，及其對促進(jìn)“醫(yī)藥分開”重要作用的研究成果；更未見引導(dǎo)醫(yī)藥物流服務(wù)延伸促進(jìn)“醫(yī)藥分開”的政策研究和政策配套。

醫(yī)藥物流服務(wù)延伸作為一種新的嘗試，如何在為其發(fā)展創(chuàng)造良性環(huán)境中達(dá)到政府、醫(yī)院、醫(yī)藥物流企業(yè)合作共贏值得關(guān)注和研究，由此筆者建議：應(yīng)注重加強(qiáng)利用醫(yī)藥物流服務(wù)延伸助推“醫(yī)藥分開”改革的理論和對策研究。在對策研究中要注意“醫(yī)藥分開”后其運(yùn)行費(fèi)用補(bǔ)償?shù)母M(jìn)，包括合理提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格、政府財政補(bǔ)償責(zé)任的落實(shí)；注意處理好醫(yī)藥物流服務(wù)延伸實(shí)施中的各種利益關(guān)系，預(yù)防滋生新的尋租行為；注重遵循市場規(guī)律維護(hù)正當(dāng)市場競爭，形成醫(yī)藥物流行業(yè)內(nèi)良性競爭秩序。

[1]鄧微.發(fā)揮市場機(jī)制支持醫(yī)藥物流服務(wù)延伸助推“醫(yī)藥分開”改革[R]. 湖南:湖南省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組課題.2015.

[2]黎廣,張琦.破除以藥養(yǎng)醫(yī)難斷利益糾葛[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2012(12):14-17.

[3]南存輝.整治藥價虛高亂象[J].科技創(chuàng)新與品牌,2014(4):44.

(本欄目責(zé)任編輯：江 鷗）

Intensify Medical and Pharmaceutical Co-action to Promote their Separation

Deng Wei (Hunan Provincial Party School, Changsha, 410006)

To achieve the goal of separating pharmacies from medical institutions, the governments and markets must play roles in it. We must fundamentally solve the malpractice of hospital economically depending on pharmacy; must create a benign competitive market environment in medical service; must support the co-reform of medical treatment and pharmaceutical market to innovatively promote their separation. Therefore, we must accelerate the establishment of funds compensation mechanism for public hospitals, and eliminate the backward products through market competition to reduce market transaction costs and reduce drug prices, and support methods innovation to separate pharmacies from medical institutions.

separating pharmacies from medical institutions, Medical and Pharmaceutical Co-action, path innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.008

2015-11-24

鄧微，中共湖南省委黨校、湖南行政學(xué)院教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會保障。