術前痛閾和耐痛閾與剖宮產術后舒芬太尼消耗量的關系

周曉敏　劉宇琦　羅青妍　黃紹強

(復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科，上海　200011)

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·論著·

術前痛閾和耐痛閾與剖宮產術后舒芬太尼消耗量的關系

周曉敏劉宇琦羅青妍黃紹強

(復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科，上海200011)

摘要目的：評價剖宮產術產婦術前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾與術后舒芬太尼消耗量之間的關系。方法： 選擇行擇期腰硬聯合麻醉下剖宮產術的產婦50例，年齡20～35歲，身高155～180 cm，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級。腰硬聯合麻醉前應用電刺激儀測定痛閾和耐痛閾；術后行舒芬太尼患者自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，舒芬太尼背景劑量0.015 μg/(kg·h)，單次按壓劑量0.023 μg/kg，鎖定間隔時間 8 min。于術后4、8、24 h時記錄視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及舒芬太尼消耗量。對術前痛閾和耐痛閾與術后 24 h VAS評分和舒芬太尼消耗量進行直線相關分析。結果：術前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾與術后24 h VAS評分和舒芬太尼消耗量無相關性(P>0.05)。結論：術前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾不能預測剖宮產術后舒芬太尼消耗量。

關鍵詞術前痛閾；耐痛閾；剖宮產術；舒芬太尼

術后疼痛是強烈的有害刺激，可誘發機體的應激反應，對內分泌、免疫功能等多方面產生不良影響，從而使得術后并發癥的發生率增加，對患者的術后恢復不利[1]。急性術后疼痛也是導致術后慢性疼痛的重要危險因素之一[2]。剖宮產術屬于開腹手術，術后疼痛程度較重，有效的疼痛治療可以減輕剖宮產術后的疼痛，有利于降低術后并發癥的發生率，減少住院時間。因此，術后合理的、有針對性的鎮痛治療對于剖宮產術產婦的術后恢復有積極的臨床意義。對術后鎮痛藥物消耗量進行預測可為制訂合理鎮痛措施提供依據。有研究[3-4]顯示術前對疼痛的敏感程度可預測術后的疼痛程度和鎮痛藥的消耗量。既往應用機械的壓痛刺激進行痛閾測試，受組織彈性、測試部位、壓力的頻率和程度等諸多因素的影響[5]；有研究[6]顯示，壓痛耐痛閾與術后急性疼痛及鎮痛藥消耗量并無相關性，然而，最近的一項研究[7]顯示，電刺激法測量的痛閾較機械法測量的痛閾對術后疼痛程度的預測能力更好。本研究擬通過評價術前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾與剖宮產術后舒芬太尼消耗量的相關性，進一步探討術前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾能否預測術后鎮痛藥的消耗量。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月—8月在復旦大學附屬婦產科醫院擇期行腰硬聯合麻醉下剖宮產術且要求術后鎮痛的產婦50例，年齡20～35歲，身高155～180 cm，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：有椎管內阻滯禁忌證；長期應用鎮痛或鎮靜藥物；有腹部手術史；有相關藥物過敏史；有神經精神疾病史；交流溝通困難。本研究經復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會批準(2010-05)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2研究方法所有產婦均無術前用藥。進入手術室后予18 G套管針開放右上肢靜脈，以 20 mL/min 速度靜脈滴注6%羥乙基淀粉(130/0.4)，常規監測無創血壓、心電圖、心率和脈搏血氧飽和度，產婦靜臥10 min后在左上肢應用痛閾測定儀(EP601C痛閾測試儀，上海華東師范大學教學儀器廠)測定產婦的痛閾及耐痛閾。然后行腰硬聯合阻滯麻醉，產婦取右側臥位，在L3~4間隙行硬膜外穿刺，經阻力消失法確定硬膜外針到達硬膜外間隙且回抽無腦脊液后用25 G的腰麻針刺破蛛網膜，回抽有腦脊液后注入0.5%布比卡因1.5 mL，退出腰麻針，向頭端放置硬膜外導管，測得腰麻感覺阻滯平面達T6后開始手術。術中不追加局麻藥，不應用任何鎮痛鎮靜藥。手術結束后，應用自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵。PCIA泵藥液配制：舒芬太尼(批號：091201，湖北宜昌人福藥業有限公司)100 μg 稀釋至100 mL，設定背景劑量0.015 μg/(kg·h)，單次按壓用藥劑量0.023 μg/kg，鎖定時間間隔8 min；產婦剖宮產術結束后在麻醉恢復室觀察1 h，待生命體征平穩后返回病房。如麻醉及手術過程中出現以下情況則退出本研究：術前或術中需通過硬膜外導管追加局麻藥；手術時間>1 h；術中及產后失血量>500 mL；由于任何原因產婦要求退出。

1.3觀察指標所有觀察指標均由同一位麻醉醫師測量和記錄。采用微電流致痛法測量痛閾及耐痛閾[8]。記錄術后24 h的舒芬太尼總消耗量及疼痛評分，疼痛評分采用十分制的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分(0分為無痛，10分為劇痛)。

2結果

47例產婦完成研究，平均年齡(30±4)歲，平均體質量(75±10)kg，平均身高(162±4)cm。1例產婦因脊髓麻醉失敗退出，1例產婦因術中出血>500 mL退出，1例產婦因產后出血需再次手術退出。患者術后4、8、24 h VAS評分分別為(3.8±1.1)、(3.2±1.1)、(2.4±1.0)分，術后鎮痛均有效。產婦術前痛閾與術后24 h VAS評分和舒芬太尼消耗量均無相關性(r分別為0.11、0.16，P>0.05)，術前耐痛閾與術后24 h VAS評分和舒芬太尼消耗量均無相關性(r分別為0.15、0.11，P>0.05)，見圖1～4。

圖1　基礎痛閾與舒芬太尼消耗量的關系

圖2　基礎痛閾與術后24 h VAS評分的關系

圖3　基礎耐痛閾與舒芬太尼消耗量的關系

圖4　基礎耐痛閾與術后24 h VAS評分的關系

3討論

急性術后疼痛作為一種傷害感受性疼痛包括了疼痛形成的全過程，涉及傷害性感受器的痛覺傳感，初級傳入纖維、脊髓背角、脊髓-丘腦束等上行束的痛覺傳遞，皮層和邊緣系統對痛覺的整合，下行抑制系統和神經介質的痛覺調控；影響這種神經傳導的任一環節都會導致痛覺變化[9]。剖宮產術屬于下腹部的開腹手術，術后疼痛程度較重，急性術后疼痛可對產婦的內分泌、免疫、消化、呼吸系統的功能產生不良影響。有效的鎮痛治療可減輕產婦術后并發癥，有利于產婦的術后恢復。反之，若鎮痛治療過度，則可能出現惡心嘔吐、呼吸抑制甚至呼吸暫停等并發癥。因此，如能通過術前評估產婦的基礎痛閾值預測剖宮產術后鎮痛藥物的用量，對實現最佳鎮痛效果并減少術后鎮痛的并發癥有重大臨床意義。

痛閾和耐痛閾的測定是評價機體疼痛感知程度的常用方法。痛閾是受試者用語言報告有痛覺時所受到的最小刺激量，而耐痛閾是指受試者能耐受的最大傷害性刺激量。電刺激法是開始用<0.8 mA的電流刺激引出針刺疼痛，此時的電流值為痛閾；以后每次增加0.01 mA的電流，直至受試者不能耐受疼痛，此時的電流值為耐痛閾；測量3次取平均值，電流刺激最大不超過10 mA。

Granot等[10]首先闡明術前控制的傷害性刺激疼痛的VAS評分與術后疼痛之間有明顯相關性。他對58例擇期行剖宮產、術后每4 h服用安乃近片 1.0 g 的產婦進行研究，結果發現，術后24 h安靜和活動狀態的VAS評分與術前閾上熱刺激(44～48 ℃)的VAS評分密切相關(r=0.31～0.58)，而與痛閾無關。該研究為術前疼痛敏感度與術后鎮痛藥消耗量可能存在的相關性提供了重要的依據。Hsu等[11]對40例擬行子宮切除或子宮肌瘤剔除術患者的研究表明，高度焦慮的患者在麻醉恢復室的VAS評分較高(P<0.05)，術前測量的壓痛閾、耐壓痛閾與術后24 h VAS評分明顯相關(r=-0.52，P<0.01)，與術后24 h的靜脈嗎啡消耗量明顯相關(r=-0.48，P<0.01)。

張衛等[12]對44例婦科手術的患者的研究表明，術前痛閾與術后24 h鎮痛泵有效按壓次數和芬太尼消耗量無關(P>0.05)，術前耐痛閾與術后24 h鎮痛泵有效按壓次數和芬太尼消耗量均呈負相關(r=-0.71、-0.70，P<0.05)。本研究結果發現，術前痛閾、耐痛閾與術后24 h VAS評分和舒芬太尼消耗量無明顯相關性，和之前的研究存在一定差異。由于孕婦體內雌激素水平較高，而Evrard等[13]發現中樞雌激素水平的改變能迅速導致痛覺過敏。因此，產婦耐痛閾值較低，所需鎮痛藥物較多，且產后雌激素及孕激素水平急劇下降,從而掩蓋了術前痛閾、耐痛閾與術后24 h VAS評分和舒芬太尼消耗量的相關性。因此，剖宮產術前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾與術后舒芬太尼消耗量沒有明顯相關性。

綜上所述，剖宮產術前電刺激法測量的痛閾、耐痛閾不能預測剖宮產術后舒芬太尼消耗量。

參考文獻

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Correlation of Preoperative Pain Threshold and Pain Tolerance Threshold with Sufentanil Consumptions after Cesarean Section

ZHOUXiaominLIUYuqiLUOQingyanHUANGShaoqiangDepartmentofAnesthesiology,ObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China

AbstractObjective：To evaluate the correlation of preoperative pain threshold and pain tolerance threshold with postoperative sufentanil consumptions in puerperae who underwent cesarean section. Methods: A total of 50 puerperae,aged 20-35 years, with height 155-180 cm, who were classified as Ⅰ~Ⅱ with American Society of Anesthesiologists(ASA)criteria and scheduled for cesarean section with combined spinal and epidural anesthesia(CSEA), were chosen.The pain threshold and pain tolerance threshold were measured with electric stimulator before CSEA.The patient controlled intravenous analgesia(PCIA) with sufentanil was used for postoperative analgesia.The PCIA pump was set up with background infusion at a rate of 0.015 μg/(kg·h) and single bolus dose of 0.023 μg/kg with 8 min lockout interval. Visual analogue score(VAS), as well as consumptions of sufentanil, was recorded at 4,8,24 h after operation.Linear correlation analysis was conducted on the preoperative pain threshold and pain tolerance threshold with the total sufentanil consumptions during the 24 h after operation and the VAS at the 24 h after operation. Results: The preoperative pain threshold and pain tolerance threshold measured by electric stimulation were not correlated with the VAS at the 24 h after operation and the sufentanyl consumption during the 24 h after operation(P>0.05). Conclusions: The preoperative pain tolerance threshold and pain threshold measured by electric stimulation cannot predict the consumptions of sufentanyl after cesarean section.

Key WordsPreoperative pain threshold；Pain tolerance threshold；Cesarean section；Sufentanil

通訊作者黃紹強，E-mail：timrobbins71@163.com 史昊鴻，E-mail：knightshi@163.com

中圖分類號R614.4

文獻標識碼A