婦科手術方式對髂股深靜脈血栓形成的影響

方芳　王曉娟　范隆華

(1.復旦大學附屬婦產科醫院婦科，上海　200011；2.復旦大學附屬中山醫院血管外科，

上海　200032；3.復旦大學附屬中山醫院青浦分院血管外科，上海　201700)

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·論著·

婦科手術方式對髂股深靜脈血栓形成的影響

方芳1王曉娟1范隆華2,3

(1.復旦大學附屬婦產科醫院婦科，上海200011；2.復旦大學附屬中山醫院血管外科，

上海200032；3.復旦大學附屬中山醫院青浦分院血管外科，上海201700)

摘要目的：探討婦科開腹手術和腹腔鏡手術對髂股深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)的影響。方法： 回顧分析2003年7月—2014年6月在復旦大學附屬婦產科醫院行婦科手術的住院患者的臨床資料，比較開腹手術與腹腔鏡手術對DVT和PE的影響。結果：術后發生有癥狀的髂股DVT 19例，其中開腹手術組11例(0.32‰)，腹腔鏡組8例(0.12‰)，2組比較差異有統計學意義。19例中發生PE 3例，其中2例在開腹手術組、1例在腹腔鏡組；3例PE患者中猝死1例，發生在開腹手術組。結論：行婦科腹腔鏡手術的患者髂股DVT的發生率低于行婦科腹手術的患者。采取腔靜脈濾器可以預防致命性PE。

關鍵詞婦科；手術；靜脈血栓形成；肺動脈栓塞

婦科盆腔手術是下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的常見危險因素。下肢DVT繼發肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)是患者術后猝死[1]的常見原因之一。本研究觀察了婦科開腹手術和腹腔鏡手術對髂股DVT和PE的影響，并提出早期診斷下肢DVT的措施，以預防PE。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析2003年7月—2014年6月入住復旦大學附屬婦產科醫院的100 233例行婦科手術的患者的臨床資料，其中開腹手術33 945例，腹腔鏡手術66 288例。術后發生有癥狀的髂股DVT者19例，年齡33～72歲，中位年齡50歲；其中原發病為婦科惡性腫瘤者12例，婦科良性腫瘤者7例；DVT發病時間為術后2～41 d，其中12例在術后7 d內。

1.2診斷和治療髂股DVT的典型臨床表現為患肢疼痛、腫脹，靜脈行徑有壓痛，組織張力升高，患肢增粗，活動受限；實驗室檢查可發現血D-二聚體升高；多經彩色多普勒超聲確診。PE患者表現為突發氣急、胸痛、紫紺、心率增快、血壓下降、休克、血氧飽和度明顯降低，采用肺動脈CT血管成像(CT angiograpy，CTA)確診。對有PE的高危因素者，行下腔靜脈濾器植入術。

2結果

2.12組髂股DVT的發生率術后發生有癥狀的髂股DVT 19例，其中腹腔鏡手術組髂股DVT 8例，發生率為0.12‰；開腹手術組髂股DVT 11例，發生率為0.32‰。采用2種手術方式的患者術后下肢DVT的發生率差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組下肢DVT的發生率

注：與開腹手術組比較，*P<0.05

2.2發生髂股DVT的病例中原發病良惡性的比例差異腹腔鏡手術組發生髂股DVT的8例患者中，3例原發病為婦科惡性腫瘤，5例為婦科良性腫瘤；開腹手術組發生髂股DVT的11例患者中，9例原發病為婦科惡性腫瘤。2例為婦科良性腫瘤。2組原發病良惡性比例差異無統計學意義(P>0.05)。

2.32組DVT患者的年齡、手術時間、出血量的比較2組患者的年齡、手術時間和術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組DVT患者的年齡、手術時間、出血量的比較

2.4PE和死亡病例19例髂股DVT患者中發生PE 3例，其中1例猝死。該例猝死患者的原發病為子宮肌瘤合并卵巢囊腫、中度貧血，行子宮肌瘤剝除加囊腫剝除術，術后4 d發生PE并猝死。1例PE患者的原發病是子宮肌腺癥合并子宮肌瘤、卵巢內膜樣囊腫，行腹腔鏡手術，術后5 d發生PE。另1例PE患者原發病是子宮癌肉瘤合并高血壓、肺部感染，根治手術后2 d發生PE。后2例患者確診后，均行下腔靜脈濾器植入術，未發生致命性PE。

2.5隨訪通過門診和電話隨訪。15例患者獲得隨訪，其中3例患者死亡，死因均為婦科惡性腫瘤導致多臟器衰竭；10例患者下肢DVT經治療后患肢腫脹、酸痛感消失，無其他明顯臨床癥狀及體征；2例患者癥狀好轉，站立時患肢有腫脹感。3例患者失訪。

3討論

3.1髂股DVT的臨床特點和早期診斷DVT容易脫落。髂靜脈、股淺靜脈等血管的直徑與肺動脈主干和一級分支直徑相近，其內的血栓一旦脫落，可通過下腔靜脈、右心嵌在肺動脈主干或一級分支，易引起反射性心肺功能衰竭，導致患者猝死。

髂股DVT的癥狀和體征幾乎同時發生，為疾病的早期診斷提供了可能性。本研究中12例患者在術后7 d內發病，占發病人數的63.2%。術后對有DVT高危因素，如高齡、腫瘤直徑大、血漿纖維蛋白溶酶抑制物增高患者[2]，觀察患者下肢是否腫脹、疼痛等，如有異常應測量膝上15 cm或大腿中部的周徑并做雙側肢體對比。肢體周徑較術前>2 cm者，應檢查血D-二聚體。D-二聚體是高度敏感的DVT的預測指標。D-二聚體升高尤其術后連續升高，則應高度懷疑DVT，應做靜脈超聲檢查確認。

3.2手術方式對髂股DVT的影響腹腔鏡手術視野清晰、創傷小、恢復快，在臨床上的應用越來越廣泛。Bouchard-Fortier等[3]研究認為，采用微創手術治療婦科惡性腫瘤患者發生靜脈血栓的概率低，一般可以不采取特別的預防措施。本研究結果表明，腹腔鏡手術組患者髂股DVT的發生率較開腹手術組低。但腹腔鏡手術不能完全替代開腹手術，找婦科手術尤其是開腹手術的危險因素、采取相應的措施預防或減少DVT尤其是致死性PE的發生，是今后的研究方向。

3.3預防致命性PE的重要措施婦科惡性腫瘤、肥胖、糖尿病、高血脂，術前長期飲食不良、過度灌腸，術中過度剝離血管外膜、電刀或超聲刀對血管壁的損傷，術后因創傷、疼痛而臥床時間長等因素，均是髂股DVT的高危因素。目前臨床尚沒有可靠預測DVT和PE的模型[4]。對高危患者早期預警、及時行下腔靜脈濾器保護，是減少PE的重要手段。

致命性PE常發生在患者術后首次起床活動時，臨床應杜絕高危患者盲目下床活動引發的PE猝死。對術后臥床超過48 h、尤其是伴有DVT高危因素的患者，下床活動前應進行充分的健康評估，如下肢是否酸脹、疼痛，自我檢查下肢是否腫脹等。對臨床高度懷疑髂股DVT的患者，應及時進行床旁超聲檢查，包括彩色多普勒血流顯像，以判斷血栓范圍和程度。對處于下肢DVT急性期的患者，不能過度擠壓患肢，不推薦使用彈力襪，以防血栓脫落。對于D-二聚體持續升高、超聲檢查髂股靜脈血栓陰性的患者，如果沒有出血風險，可用低分子量肝素預防小血栓蔓延。

參考文獻

[1]Solomon ER,Muffly TM,Barber MD.Common postoperative pulmonary complications after hysterectomy for benign indications[J].Am J Obstet Gynecol,2013,208(1):54.e1-e5.

[2]Ikeda M,Kan-no H,Hayashi M,et al.Predicting perioperative venous thromboembolism in Japanese gynecological patients[J].PloS One,2014,9(2): e89206.

[3]Bouchard-Fortier G,Geerts WH,Covens A,et al.Is venous thromboprophylaxis necessary in patients undergoing minimally invasive surgery for a gynecologic malignancy?[J].Gynecol Oncol,2014,134(2):228-232.

[4]Kumar S,Al-Wahab Z,Sarangi S,et al.Risk of postoperative venous thromboembolism after minimally invasive surgery for endometrial and cervical cancer is low:a multi-institutional study[J].Gynecol Oncol,2013,130(1): 207-212.

Effects of Gynecological Surgical Procedure on the Iliofemoral Deep Vein Thrombosis

FANGFang1WANGXiaojuan1FANLonghua2,31.DepartmentofGynecology,ObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China; 2.DepartmentofVascularSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 3.DepartmentofVascularSurgery,QingpuBranchofZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201700,China

AbstractObjective：To explore the effects of gynecological traditional operation and laparoscopic surgery on iliofemoral deep vein thrombosis(DVT) and vital pulmonary embolism(PE). Methods: The clinical data of in-patients who underwent gynecological operations in Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University from Jul 2003 to Jun 2014 were retrospectively analyzed .The effects of gynecological traditional operation and laparoscopic surgery on DVT and PE were compared.Results: Iliofemoral DVT with symptoms occurred in 19 patients, of whom 11 patients(0.32‰) were from the group of traditional operation and 8 patients(0.12‰) were from the group of laparoscopic procedure. The difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).There were 3 patients suffered from PE,of whom 2 patients were in the group of traditional operation and 1 patient was in the group of laparoscopic procedure. One patient with PE died in group of traditional operation. Conclusions: The incidence of iliofemoral DVT gynecological patients who have undergone laparoscopic procedure is lower than that in the group of traditional operation.Vena cava filter may prevent fatal PE.

Key WordsGynecology；Surgical operation；Deep vein thrombosis;Pulmonary embolism

中圖分類號R713

文獻標識碼A