微創經皮鋼板內固定治療Pilon骨折療效分析

汪來杰 張飛 杜桂夏

[摘要]目的 對Pilon骨折患者的微創經皮鋼板內固定（MIPPO）療效進行觀察分析。 方法 以2010年1月～2014年1月30例發生Pilon骨折患者為研究對象，通過MIPPO法結合患者情況行經皮鋼板內固定，并在術后通過12～18個月的隨訪觀察MIPPO法對于Pilon骨折的療效。 結果 經Mazur（踝部分級）評價，患者MIPPO術后治療優良率（EGR）高達90.0%，術后的并發癥發生率（CPR）僅有3.3%，且Pilon骨折患者踝關節功能恢復佳。 結論 正確地選擇Pilon骨折治療時間并采用MIPPO法行內固定的療效良好、并發癥發生少，其在臨床上的應用具有較大價值。

[關鍵詞]Pilon骨折；MIPPO；臨床療效

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2014）20-212-03

Analysis on the efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for treatment of Pilon fracture

WANG Laijie ZHANG Fei DU Guixia

Department of Orthopedics， Hongze County Peoples Hospital， Hongze 223100， China

[Abstract]Objective To observe and analyze the efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO） for treatment of Pilon fracture. Methods 30 patients who had Pilon fracture from Jan 2010 to Jan 2014 were selected as research objects. Percutaneous plate osteosynthesis was conducted on the patients by MIPPO method. The efficacy of MIPPO for Pilon fracture was observed during 12 to 18 month follow up after the surgery. Results Mazur（ankle） evaluation demonstrated that MIPPO had excellent and good rate （EGR） of 90.0% and complication rate of 3.3% after surgery， and paitents with Pilon fracture had good recovery of ankle joint functions. Conclusion Correct selection of therapeutic timing for Pilon fraction and application of MIPPO for osteosynthesis have excellent efficacy and few complications， which has great value in clinical application.

[Key words]Pilon fracture； MIPPO； Clinical efficacy

Pilon骨折為涉及脛骨關節面的脛骨下段骨折，病情復雜，多發難治，并發癥較多。一般來說Pilon骨折有骨質粉碎、軟骨損傷、周圍軟組織損傷嚴重等特點，骨折的固定、回歸復位、功能恢復及并發癥的發生率高為治療的難點。具有代表性的治療方法為ORIF，而其術后并發癥多、固定效果不佳，適用范圍較窄，其治療相對具有風險性。人們比較認可AO/ASIF組織倡導的切復內固定（ORIF）思路，具體強調通過脛骨和腓骨聯合固定增強骨折間穩定程度，使骨的長度、脛骨關節面得以重建和恢復，強調內固定和功能學，但手術過程中常破壞骨折周圍的軟組織及供應血管，且對于高能量骨折的療效較差。MIPPO利用微創技術以減少骨折端的暴露面積和感染風險、使用遵循生物力學原理的內固定方法，能有效保護骨折區及周圍軟組織，暢通骨折區血流供應并增強了固定穩定程度[1-2]。本研究特施用MIPPO與ORIF分別治療Pilon骨折，并對比療效及術后情況，以探討MIPPO對于Pilon骨折的臨床治療的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2010年1月～2014年1月發生Pilon骨折患者60例進行研究，將其隨機分MIPPO組和ORIF組各30例，兩組行不同的手術策略及固定方法，MIPPO組中，男女患者分別有18例和12例，年齡24～56歲，平均（35.7±4.3）歲，骨折原因為墜落傷（15例）、車禍傷（7例）、壓傷（8例），Pilon骨折分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各12例、10例和8例；ORIF組中，男女患者分別有17例和13例，年齡23～54歲，平均（34.3±5.0）歲，骨折原因為墜落傷（16例）、車禍傷（7例）、壓傷（7例），Pilon骨折分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各14例、11例和5例，兩組患者的骨折均為閉合性且均在術后隨訪12個月，在骨折嚴重程度、致傷原因、年齡性別方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 將研究的60例Pilon骨折患者隨機分為MIPPO組和ORIF組各30例，MIPPO組行微創的經皮鋼板內固定治療，ORIF組按AO/ ASIF的ORIF術進行手術及恢復，通過Mazur評分和術后并發癥發生率（CPR）評價組間的手術效果。1.2.2 Pilon骨折診斷 就診人員經X線分別行踝關節的正側位關節成像，若發現圖像中顯示有踝關節骨質粉碎、軟骨損傷、創傷處周圍緩沖肌肉組織缺乏多并嚴重損傷時，結合CT顯示的骨形態、骨折塊數等根據診斷Pilon骨折的標準可判定該就診人員是否發生Pilon骨折。若為Pilon骨折，確定有明確的手術指征，則立即根據影像資料制定治療方案，確定施術時間及固定方法，通過行手術加以治療。

1.2.3 MIPPO手術方法及鍛煉恢復 確診后，傷者住院，一般5～14d后腫脹狀況會有所減輕或逐漸消退，待其皮膚局部產生褶皺，則為施術時機。對于骨折不太嚴重的，應采用硬膜外麻醉，而當患者的骨折范圍大、骨損壞嚴重和骨折情況較復雜時，則應行全身麻醉。手術過程中，應首先行腓骨的復位及鋼板的固定，再于踝關節前緣作3～4cm的小切口，以顯露踝關節關節面，透視監控下以手法牽引復位骨折端及損傷的關節面，此過程中可根據情況選擇性地施用克氏針臨時固定。后用X線透視觀察骨折端、關節面是否復位，待其復位后，經皮由遠端置入解剖鋼板或LCP鋼板，若確定鋼板和骨折面的位置無誤，骨折遠、近端各以1枚克氏針臨時固定和緊隨其后的螺釘固定，一般遠端螺釘數為3～5枚，近端為4枚。術中可行脛骨腓骨固定穩定性檢查，具體做法為器械輔助推拉測試，若不穩定，還應行螺釘的進一步固定。術后2d行足、踝關節的功能鍛煉，鍛煉過程中要格外小心，2周后拆線，6周后可部分負重鍛煉，10～12周后行X線檢查骨愈合狀況，并在術后的10～18個月間行隨訪以觀察療效[3]。

1.2.4 ORIF手術方法 仰臥并麻醉患者，先行腓骨內固定，使其長度恢復，重新建立脛骨關節面，后植骨以促進其愈合，最后行脛骨的鋼板內固定和功能鍛煉恢復。具體手術步驟見文獻所述，術后的10～18個月間行隨訪以觀察療效[4]。

1.3 療效評價

通過對比MIPPO組和ORIF組的Mazur評分EGR情況和CPR情況，通過兩種方法對Pilon骨折的療效進行評價。EGR越高，CPR越低則療效越好。其中EGR=（優例數+良例數）/總例數×100%，CPR=（切口感染例數+失敗固定例數+傷口未愈合例數）/總例數×100%，Mazur評分參照文獻標準[5]執行，其評分越高則表示踝關節功能恢復程度越好。

1.4 統計學方法

使用SPSS13.0軟件，對MIPPO組和ORIF組的EGR和CPR行x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

12個月后隨訪MIPPO組和ORIF組治療Pilon骨折Mazur評分EGR比較見表1。根據Mazur評分標準，MIPPO組患者的EGR為90.0%，明顯高于ORIF組的53.3%（P<0.05）。兩組Pilon患者術后12個月隨訪的CPR情況比較見表2，MIPPO組30例患者僅有1例術后發生了切口的感染，CPR只有3.3%，而ORIF組患者的CPR為43.3%，明顯增高（P<0.05）。

3 討論

Pilon骨折為一種脛骨遠端骨折（BF），其常常涉及到整個脛骨關節面，多發難治，并發癥發生情況較多。其發病特點有骨質粉碎、軟骨損傷、創傷處周圍緩沖肌肉組織缺損、軟組織損傷嚴重，其治療的難點是骨折的固定、回歸復位、術后相關功能恢復及手術后并發癥的發生等。Pilon骨折的特征較明顯，由醫師通過CT或X線等影像資料一般能夠進行準確診斷，而其治療相對而言具有爭議性及風險性，而爭議主要集中于如何選擇治療時機和固定方式兩個方面[6-7]。

手術策略方面人們比較認可的是由AO/ASIF組織倡導的切復內固定（ORIF）思路，具體步驟為：（1）腓骨復位內固定，促使其長度恢復；（2）脛

骨關節面的重建；（3）植骨以促進愈合；（4）鋼板內固定和功能鍛煉恢復。且在Ruedi的研究中，對于低能量Pilon骨折患者ORIF的EGR能達到85%～90%，然而對于高能量的嚴重復雜和開放骨折療效差，且容易形成組織壞死感染和固定不穩等后續問題。因此有學者主張應根據骨折周圍軟組織損傷的不同程度制定不同的治療方案，并行軟組織恢復、復位、固定的分步進行策略。MIPPO應運而生，其利用微創技術以減少骨折端暴露面積和感染風險、內固定遵循生物力學適應性原則，具有保護骨及周圍軟組織、保護骨折區血供和骨折固定穩定等特點[8-10]，為了研究MIPPO治療Pilon骨折的效果特行比較研究。

數據提示，MIPPO組患者的EGR高達90.0%，遠高于ORIF組的53.3%（P<0.05），同時MIPPO組30例患者僅有1例術后發生了切口的感染，CPR只有3.3%，也遠遠低于ORIF組患者的43.3%（P<0.05）。以上數據均能充分印證前面提到的研究結果，即ORIF適用于低能量創傷致Pilon骨折，而且由于ORIF的骨折固定的穩定性較差，易發生術后的切口感染、皮膚壞死、固定的松動和骨折難以愈合或愈合延遲的狀況。而集中討論MIPPO的手術實施情況可知，通過構建腓骨脛骨的聯合固定結構也能顯著提高踝部的穩定性，整個過程基本按照ORIF的思路執行，但更加注重掌握內固定的時機和骨折周圍軟組織的保護作用。正確選擇時機旨在減少術后并發癥的發生。如果手術時間過早，如ORIF組傷后早期行手術治療，此時患處的炎癥、腫脹均未消失，術后切口感染及皮膚壞死的發生率明顯增高。如果過晚，則骨折端和損傷的關節面難以復位、固定和愈合。本研究確定的最佳手術時間為傷后的5～14d，此時腫脹緩解，炎癥減輕，可最大程度地降低切口感染等風險。對于Pilon骨折治療而言，骨折間的愈合也十分重要，然而ORIF往往重于固定而疏于對于骨周圍的軟組織、供應血管等進行保護，而促進骨愈合的重要因素之一卻正是軟組織修復和血液供給。這樣就不至于使皮膚或組織由于缺血而壞死，從而使骨的愈合越發困難。MIPPO手術中特別加強了對于骨周圍的軟組織、供應血管的保護措施，這樣也就更容易促使骨及軟組織的愈合康復。在內固定方面，MIPPO采用了經皮鋼板的螺釘固定以替代相關的結構組織的分離，在腓骨脛骨聯合的固定骨架基礎之上，還通過測試初步判斷固定的效果，并能在術中及時進行加固，都更加保障了固定的強度，還有助于復位和保護組織，因此在術后MIPPO組未見患者出現固定問題。以上的因素也能促使患者功能的恢復更加順利地進行，因此MIPPO后第2天即可行簡單的功能鍛煉恢復，從而使骨折的恢復更加迅速。通過比較，不難看出MIPPO的巨大臨床優勢，其作為一種新型的Pilon骨折治療方法，能提高骨折固定的穩定性、促進骨折的愈合、減少感染等并發癥，更有利于術后鍛煉從而縮短恢復時間，值得臨床推廣[11-12]。

綜上所述，正確地選擇Pilon骨折治療時間并采用MIPPO法行內固定的療效良好、并發癥發生少，在臨床上的應用具有較大價值。

[參考文獻]

[1]董強，馬寶通.微創經皮鋼板與切開復位內固定治療脛骨中下段骨折療效比較[J].中國矯形外科雜志，2012，20（4）：295-297.

[2]周琪，孫愛杰，臧洪敏.經皮微創內固定治療脛骨Pilon骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2012，20（18）：1727-1728.

[3]王勇，曾斌，郭勇，等.微創經皮鎖定加壓鋼板治療老年Pilon骨折[J].中日友好醫院學報，2012，26（1）：34-35.

[4]杜吉亮.兩種手術方法治療脛骨遠端骨折的臨床觀察[D].成都：成都中醫藥大學，2012.

[5]馮少平，劉新洲，陳震偉，等.微創經皮鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折體會[J].中國實用醫藥，2012，7（16）：91-92.

[6]劉蒞彤，郝健華.經皮微創鎖定鋼板內固定治療35例Pilon骨折療效分析[J].解放軍醫學院學報，2013（10）：1041-1042.

[7]陳雷.應用微創經皮鋼板內固定術治療脛骨Pilon骨折效果分析[J].哈爾濱醫藥，2013（5）：379.

[8]田生杰，王秀會，朱漢光，等.脛骨遠端LCP結合外固定支架術中輔助復位治療Pilon骨折[J].實用骨科雜志，2012，18（9）：845-847.

[9]李天鵬，雷云坤，謝旭華，等.MIPPO技術LCP鋼板固定治療脛骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2012，20（22）：2110-2111.

[10]李智，朱庭標，張勇，等.經皮微創鎖定鋼板（MIPO）技術治療脛骨遠端骨折[J].中國傷殘醫學，2012，20（5）：46-48.

[11]傅利鋒，吳冰，吳天泉，等.微創經皮鎖定鋼板治療AO-C3型Pilon骨折[J].浙江創傷外科，2012，17（2）：258-259.

[12]崔泳，曹鵬，張巖瑞，等.Pilon骨折不同治療方法的臨床療效[J].中國老年學雜志，2012，32（12）：2619-2620.

（收稿日期：2014-06-23）