12例胰腺橫斷性損傷診治分析

郭文科+賈彬+閆慧明

[摘要]目的 分析胰腺橫斷性損傷的臨床特點，以及診斷治療的經驗。 方法 回顧性分析山西醫科大學第二臨床醫院自2002年3月～2013年11月收治的12例胰腺橫斷性損傷患者的臨床資料、診斷、治療方法。

結果 本組病例術前診斷為胰腺斷裂者7例，診斷率為58.3%。本組死亡1例，術后并發胰瘺7例，其中并發腹腔膿腫4例。術后并發假性囊腫3例。7例胰瘺患者中6例經非手術治療治愈，1例行瘺管空腸吻合治愈。胰腺假性囊腫患者中1例經保守治療出院，1例行囊腫外引流痊愈，1例行囊腫胃一期內外引流術治愈。 結論 胰腺橫斷傷術前行CT檢查診斷率較高，但及時的確診仍依賴于及早行剖腹探查。胰腺橫斷性損傷可嘗試保守治療，但并發癥發生率高；對于胰腺嚴重橫斷傷的患者可以行損傷控制性手術方案，避免患者早期死亡，雖然術后并發生發生率高，保證引流通暢的前提下，可經圍手術期綜合治療方案獲得治愈。

[關鍵詞]胰腺橫斷性損傷；診斷；治療

[中圖分類號]R657.5 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2014）20-34-03

An analysis of diagnosis and treatment of 12 cases of traumatic transection of pancreas

GUO Wenke1 JIA Bin2 YAN Huiming2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2.Department of General Surgery， Shanxi Medical University Second Hospital， Taiyuan 030001， China

[Abstract]Objective To analyse the clinical characteristics of traumatic transection of pancreas and experience of diagnosis and treatment. Methods Clinical data and methods of diagnosis and treatment of 12 patients with traumatic transection of pancreas who were admitted to the Shanxi Medical University Second Hospital from March 2002 to November 2013 were retrospectively analysed. Results 7 patients were diagnosed as pancreatic rupture before the surgery in the group， with the diagnostic rate of 58.3%. 1 patient died in the group， and 7 patients were complicated with pancreatic fistula after the surgery， among whom 4 patients were complicated with abdominal abscess. 3 patients were complicated with pseudocyst after the surgery. 6 of 7 patients with pancreatic fistula were cured with nonsurgical treatment， and 1 patient was cured by fistulo-jejunostomy. 1 patient among the patients with pancreatic pseudocyst discharged from the hospital by conservative treatment， 1 patient was cured by external pseudocyst drainage， and 1 patient was cured by internal and external pseudocyst drainage. Conclusion The surgery of traumatic transection of pancreas has a higher diagnostic rate after CT examination， but timely diagnosis is highly dependent on abdominal laparotomy in an early basis. Traumatic transection of pancreas can be treated by conservative treatment， but the incidence of complications is high； patients with severe traumatic transection of pancreas are better to receive damage control surgery so as to avoid a premature death of patients. Despite the fact that the incidence of complications is high after the surgery， the patients can be cured via perioperative comprehensive treatment on the condition of unobstructed drainage.endprint

[Key words]Traumatic transection of pancreas； Diagnosis； Treatment

胰腺是腹膜后位器官，在其腹側面受到腹腔內其他臟器的包繞，背側面受到脊椎與腰大肌的保護，在腹部外傷時罕見，占腹部外傷的1%～2%[1]。而胰腺橫斷傷作為胰腺外傷性損傷嚴重的類型，其診斷和治療是臨床工作中棘手的問題。本研究通過回顧性分析山西醫科大學第二臨床醫院自2002年3月～2013年11月收治的12例胰腺橫斷性損傷患者的臨床資料，為胰腺橫斷性損傷的診斷與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的12例患者中男9例，女3例，年齡21～59歲，平均33歲。傷后至入院診治時間為1～6h 3例，7～24h 7例，25h以上2例。損傷性質為：開放性損傷1例；閉合性損傷11例：其中車禍損傷7例，重物撞擊3例，擠壓傷1例。主要臨床表現：3例傷后臨床癥狀不明顯，自覺腹痛可耐受，23～96h后腹痛癥狀進行性加重遂入院治療，其他9例均有不同程度的腹痛、腹脹、伴惡心嘔吐。

1.2 胰腺損傷診斷

本組病例行腹腔穿刺抽出不凝血7例，腹穿液淀粉酶升高5例；本組病例術前均行血尿淀粉酶檢查，血淀粉酶升高6例（50%，6/12），尿淀粉酶升高7例（58%，7/12）；12例均于術前行腹部B超及CT檢查，其中B超確診2例（16.7%2/12）；CT檢查確診7例（58.3%，7/12）。術前確診7例，余5例行剖腹探查時確診。

1.3 損傷分級

根據美國創傷協會（AAST）胰腺損傷分級標準：本組Ⅲ級損傷8例，Ⅳ級損傷4例，V級損傷0例。

1.4 合并臟器損傷情況

本組3例單純胰腺損傷，其余9例均合并其他臟器損傷，其中合并脾臟損傷4例次，肝破裂3例次，十二指腸損傷3例次，胃破裂1例次，結腸損傷2例次，腎挫傷1例次，合并2個以上腹腔臟器損傷3例。

1.5 治療方法

本組2例行非手術治療；手術治療10例，其中單純胰周引流3例，近端胰腺縫扎，遠端胰腺切除5例，行損傷控制性手術2例。圍手術期均予禁飲食胃腸減壓，糾正水電解質紊亂，營養支持治療，生長抑素抑制胰腺分泌，術后均予TPN 7～10d，其中3例患者待胃腸功能恢復后經空腸造瘺管予腸內營養，抗生素預防感染。圍手術期均保證通暢引流，予500～1000mL生理鹽水沖洗腹腔，維持負壓吸引。

1.6 統計學處理

該研究屬于回顧性分析，病例數較少，不適合行統計學檢驗，僅對計數資料做百分率描述。

2 結果

2.1 治療結果

本組死亡1例（8.3%，1/12），于術后7h死于失血性休克引起的多臟器功能衰竭；術后并發胰瘺7例（58.3%，7/12），分別于術后5～7d，因腹腔引流液增多，監測腹腔引流液淀粉酶確診，其中并發腹腔膿腫4例。術后并發假性囊腫3例（25.0%，3/12）。

2.2 并發癥轉歸

7例胰瘺患者中6例（85.7%，6/7），經非手術治療治愈，胰瘺持續時間為30～128d，1例于術后4個月行瘺管空腸吻合治愈。3例胰腺假性囊腫患者中1例經保守治療治愈出院，1例行囊腫外引流并于術后62d痊愈，1例于術后3月行囊腫胃一期內外引流術。

3 討論

3.1 胰腺橫斷傷的診斷

胰腺的特殊解剖位置決定了外傷性胰腺損傷早期臨床表現不典型，常被合并腹腔內其他臟器損傷所掩蓋，易漏診和延誤診斷。胰腺損傷的術前診斷方法中，有文獻報道血清淀粉酶在胰腺外傷的診斷價值并不大，診斷率為10.3%[2]，本組病例血淀粉酶診斷率為50%，高于文獻報道數據，血清淀粉酶在胰腺橫斷性損傷的診斷中有一定的價值。腹部B超在腹部外傷時作為首選的診斷方法，操作簡單，可重復檢查，但在診斷胰腺外傷方面受到胃腸積氣的影響，診斷作用并不明顯[3]，本組病例中腹部B超對胰腺外傷的診斷率為16.7%，與文獻報道相似。腹部CT在診斷胰腺外傷時不受胃腸積氣的干擾，在胰腺外傷的診斷價值優于腹部B超，診斷率為70%[4]，本組病例中均行CT檢查，其中7例提示胰腺斷裂，診斷率為58.3%，略低于文獻報道。我們的體會是腹部CT在胰腺橫斷性損傷的診斷有較高的診斷價值，懷疑有胰腺橫斷傷的患者如果一般狀況允許，術前行腹部CT可以提高診斷率。而ERCP及MRCP雖然在診斷胰管損傷方面具有較高的特異性和敏感性，但是這些檢查操作復雜，需要患者的配合，血流動力學不穩定的患者臨床應用受到限制，且有文獻報道ERCP可造成包含胰腺炎在內的約7%的并發癥[5]。本組病例中10例為急診手術，術前未行ERCP及MRCP檢查，2例患者均因費用原因拒絕接受檢查。對于懷疑有胰腺橫斷損傷的患者，應及時行剖腹探查術以獲得確診，術中首先處理可以威脅生命的嚴重的臟器損傷及大血管破裂，而后有序的探查胰腺。

3.2 治療方式

3.2.1 非手術治療 對于胰腺損傷的非手術治療，多見報道于輕微的胰腺損傷。PataG[6]通過前瞻性研究提出可以對Ⅲ級胰腺損傷嘗試非手術治療，但這樣的管理策略要求對患者進行動態影像學監測及連續監護，如有病情惡化則手術成為必然，且術后并發癥多見。本研究有2例經影像學診斷為胰腺斷裂的患者行非手術治療，術后均并發胰腺假性囊腫，于文獻報道相同。3.2.2 手術治療 對于暴力作用于中上腹部，懷疑胰腺損傷的患者，及時的手術治療是減少術后并發癥及降低死亡率的關鍵。手術方式的選擇根據胰腺損傷的部位、程度，合并臟器損傷的情況及患者的手術耐受程度來決定。對于發生于胰體尾部的橫斷傷，可以行遠端胰腺切除，近端縫扎，并選擇是否保留脾臟。本組5例發生于胰體尾部的橫斷損傷均予遠端胰腺切除，近端縫扎，4例行胰腺遠端聯合脾切除，1例行保脾胰腺遠端切除，術后雖4例有胰瘺發生，但均經保守治療30～90d后自愈。但是對于發生在近端胰腺的撕裂傷或斷裂傷，卻存在盡可能的切除壞死胰腺組織和保留足夠的胰腺內外分泌功能的矛盾。雖然有文獻報道可以實施胰腺與空腸Roux-en-Y吻合解決這一矛盾[7]，但是在胰腺廣泛損傷情況下實施該種術式是否成為適合的選擇，仍然有不少學者提出異議，彭淑牖等[8]指出在Ⅳ級胰腺損傷采用胰腺創面空腸吻合，術后并發胰瘺的可能性大。我們的體會是，嚴重的胰腺損傷由于術中挫裂傷范圍廣泛，斷面胰管回縮，術中探查胰管斷端困難；同時合并傷情復雜嚴重，不能耐受復雜的術式和較長的手術時間。對于發生在胰頭、胰頸部及頸體部橫斷損傷嚴重的患者實施單純胰周置管引流及損傷控制性手術策略，是可以接受的。雖然術后胰瘺的發生不可避免，但是在通暢引流的前提下，大部分的胰瘺是可以經保守治療痊愈的。本組2例發生于胰頭部的撕裂傷，及傷情復雜的胰頸體部斷裂3例均予胰腺橫斷處上下緣及胰周廣泛留置雙套管引流，處理相應合并臟器損傷后結束手術，待患者一般狀況恢復后爭取二次手術或處理單純胰周引流并發的胰瘺。除1例患者因失血性休克引起的多臟器功能衰竭于術后7h死亡外，其余4例雖然術后均發生不同程度的胰瘺，但經保守治療后3例獲得痊愈，1例于術后4個月經瘺管空腸吻合治愈。endprint

3.3 術后并發癥

胰腺橫斷傷的術后并發癥主要有胰瘺、腹腔感染、腹腔二次出血、胰腺假性囊腫。其中胰瘺是最常見的并發癥，發生率為8%～30%，且是造成其他術后并發癥的常見原因。但是保持通暢引流及合理的圍手術期治療，80%～90%的胰瘺患者可以自愈[10]。在本研究中胰瘺的發生率為58.3%，遠高于文獻報道的數據，其原因為本組病例胰腺橫斷傷的處理方式所致，但是本研究中85.7%的胰瘺患者經非手術治療痊愈，胰瘺的持續時間為30～128d。我們認為，術后保持通暢的引流，圍手術期營養支持治療，合理的使用全胃腸外營養及早期腸內營養，合理的使用生長抑素及抗感染治療是胰瘺獲得治愈的關鍵。而假性囊腫的發生率文獻報道為4%[11]，本組病例假性囊腫的發生率為25%，高于文獻報道，可能為非手術治療胰腺橫斷傷所致。本組3例胰腺假性囊腫1例經保守治療，恢復良好；1例經保守治療過程中腹膜炎加重，予單純外引流術，癥狀迅速緩解，并于術后60d治愈出院；1例術后3月行囊腫胃一期內外引流，術后恢復良好，于1個月后復查CT，囊腔閉合，術后71d拔除胃囊引流，治愈出院。我們的體會是，胰腺外傷并發的假性囊腫可先行保守治療，若囊腫迅速增大，可能合并囊腫內的感染則單純囊腫外引流可以迅速緩解癥狀，但是外引流持續時間長；若囊腫體積未見縮小，可待囊腫壁成熟后行囊腫胃腸道一期內外引流術，術式簡單，治療效果顯著，是治療胰腺外傷后胰腺假性囊腫較好的選擇。

近年，對于胰腺橫斷性的研究多為回顧性分析，但是，由于胰腺橫斷性損傷發病率低，目前還缺少大規模的臨床研究。因此，很多關于胰腺橫斷性損傷治療的觀點還存在著爭議。相信隨著醫學的不斷進步，嚴重的胰腺損傷治療經驗的積累，對于胰腺橫斷性損傷的治療最終將會得到較大提高。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-08-21）endprint