鼻咽癌IMRT同期化療的疼痛管理

黃中+邵汛帆

[摘要]目的 通過對羥考酮止痛治療時機的分析，探討如何提高鼻咽癌IMRT同期放化療患者放射性口腔黏膜炎的止痛效果。 方法 選取2012年1月～2014年3月我院收治的鼻咽癌患者102例，均給予相同的IMRT同期放化療、營養干預及口腔護理等，采用視覺模擬評分法（VAS）對放化療中口腔黏膜炎損傷疼痛進行評分，隨機分為1、2、3組，1組患者輕度疼痛（1～3分）開始口服鹽酸羥考酮緩釋片；2組患者中度疼痛（4～6分）開始口服鹽酸羥考酮緩釋片；3組患者重度疼痛（7～9分）開始口服鹽酸羥考酮緩釋片；觀察比較三組患者疼痛評分變化、生活質量改善、營養狀況、平均止痛藥物使用量以及藥物不良反應等情況。 結果 在第7周放療結束后，1組患者VAS評分和QOL評分均較2、3組具有明顯差異（P<0.05），1組患者營養不良發生率及惡心嘔吐、便秘、嗜睡、頭暈頭痛等藥物不良反應發生率均顯著少于2、3組，差異具有統計學意義（P<0.05），三組患者均未出現呼吸抑制等阿片類藥物嚴重不良反應，1組患者人均止痛藥物使用量顯著少于2、3組，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 鼻咽癌IMRT同期放化療所致的口腔黏膜損傷疼痛患者，早期給予鎮痛治療，鎮痛效果明顯，藥物不良反應少，患者營養狀況良好，生活質量高，對提高放化療治療效果具有重要意義。

[關鍵詞]鼻咽癌；IMRT；放射性口腔黏膜炎；羥考酮；疼痛

[中圖分類號]R739.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2013）20-27-04

Pain management of nasopharyngeal carcinoma with IMRT concurrent chemotherapy

HUANG Zhong SHAO Xunfan ZHENG Naiying

Department of the Third Radiotherapy，Tumor Hospital Affiliated Guangzhou Medical University，Guangzhou 510095，China

[Abstract]Objective Through the analysis of oxycodone pain treatment opportunity to investigate how to improve the analgesic effect of radioactive oral mucositis of NPC patients with IMRT concurrent chemotherapy. Methods 102 cases of patients with nasopharyngeal carcinoma from January 2012 to March 2014 treated in our hospital were selected，received the same IMRT concurrent chemoradiotherapy，nutrition interventions and oral care，chemotherapy injury pain in oral mucositis were scored according to the visual analog scale（VAS），were randomly divided into the first，second and third group，the first group of patients began to oral oxycodone zyban with mild pain（1 to 3 points）；The second group of patients began to oral oxycodone zyban with moderate pain（4-6 points）；The third group of patients started to oral oxycodone zyban with moderate to severe pain（7 to 9 points）；The changes in pain scores，improved quality of life，nutritional status，the average amount of pain medication and adverse drug reactions，etc between three groups of patients were observed and compared. Results After the first seven weeks long radiotherapy，the differences of VAS score and QOL scores of the first group compared with the second or third group were significant（P<0.05），the incidence of malnutrition，nausea，vomiting，constipation，drowsiness，dizziness，headache and other drugs reactions of the first group were significantly less than the second group and the third group，the difference was statistically significant（P<0.05），patients of three groups had no serious adverse effects such as respiratory depression as opioid analgesic drug used ，analgesic drug average usage amount of the first group was significantly less than the second or third group，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Patients with pain of nasopharyngeal IMRT concurrent chemoradiotherapy-induced oral mucosal injury， are given early analgesic treatment，the analgesic effect is obvious，less adverse drug reactions，patients with well nutrition，high quality of life，it improve the effect of radiotherapy and chemotherapy，which is of great important significance.endprint

[Key words]Nasopharyngeal carcinoma；IMRT；Radioactivity oral mucositis；Oxycodone；Pain

鼻咽癌是我國居民常見惡性腫瘤之一，放射治療是鼻咽癌首選治療方法，而放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌放療過程中最常見的并發癥，常規放療發生率可高達80%以上，適形調強放療（IMRT）發生率幾乎為100%[1]，相關研究資料證實放射性口腔黏膜炎會造成患者口咽疼痛，疼痛除為患者帶來進食不便外，嚴重者甚至需要延緩或中斷治療，從而影響患者治療效果和生活質量[2]，因此，為減輕鼻咽癌IMRT同期化療患者疼痛，提高放化療效果，改善患者生活質量，本次研究通過利用鹽酸羥考酮治療鼻咽癌IMRT同期化療所致口腔黏膜疼痛，為臨床用藥治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年3月我院收治的鼻咽癌IMRT同期化療患者102例，均經組織病理學確診，其中，男58例，女44例，年齡49～72歲，平均（58.8±12.4）歲，病理類型：低分化鱗狀細胞癌100例，中分化鱗狀細胞癌1例，未分化癌1例；臨床病理分期：I期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期39例，Ⅳ期26例；排除嚴重心肝肺腎功能不全，嚴重內分泌和代謝性疾病，以及阿片類藥物過敏者；隨機分為分為1、2、3組，其中，1組35例，2組36例，3組31例，三組患者從年齡、性別、病理類型、病理分期、營養狀況等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 放療 患者鼻咽部及上頸部均采用IMRT，下頸部和鎖骨上區采用常規頸前半野照射。靶區處方劑量：鼻咽腫瘤靶區（GTV nx）劑量68～70Gy，頸部淋巴結轉移灶（GTV nd）劑量66～70Gy，臨床靶區1（CTV1）劑量60～64Gy，臨床靶區2（CTV2）劑量50～54Gy，每周5次，共32次。以上參考RTOG 0225的要求[3]。

1.2.2 化療 放療期間，每周予以順鉑（江蘇豪森藥業股份有限公司，H20040813）單藥同期化療，劑量取40mg/m2。

1.2.3 營養支持 指導患者在放療前進食高蛋白、富含維生素的食物，以提高機體免疫力，放療出現口腔黏膜炎癥后，進食營養豐富、易消化的軟食，少食多餐，避免辛辣、油炸、過甜、過酸的硬食，以減少對口腔黏膜的刺激，疼痛嚴重影響進食者遵醫囑靜脈補充營養，必要時采用鼻飼。1.2.4 口腔護理 指導患者正確潔齒，每日晨起、睡前用軟毛牙刷刷牙，牙膏選用含氟牙膏，根據口腔pH值選用合適的漱口液，漱口時緊閉嘴唇，使液體充分接觸牙齒、牙齦和口腔黏膜，保持口腔清潔，并指導患者進行張口叩齒運動和張口練習，以破壞厭氧菌生存環境，預防口腔繼發感染和張口困難[4]。

1.2.5 疼痛處理 止痛藥物選用鹽酸羥考酮緩釋片（萌蒂中國制藥公司，H20120515），規格10mg/片，10mg為起始劑量，次/12h，每24小時后根據疼痛評分情況調整用藥劑量，疼痛評分降為1～3分，按原用量給藥，4～6分增加用藥量25%～50%，7～10分增加用藥量50%～100%[5]；1組患者輕度疼痛（1～3分）開始口服鹽酸羥考酮緩釋片，2組患者中度疼痛（4～6分）以上開始口服鹽酸羥考酮緩釋片，3組患者重度疼痛（7～9分）以上開始口服鹽酸羥考酮緩釋片。

1.3 觀察指標

觀察比較三組患者疼痛評分變化、生活質量改善、營養狀況、止痛藥物使用量以及藥物不良反應等情況。

1.4 療效評價標準

疼痛評定采用視覺模擬評分法（VAS）[6]，除睡眠外每3小時評定一次，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛；生活質量評分參照腫瘤患者生活質量評分標準（QOL），每24小時評估一次，<30分生活質量差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60分為良好；營養狀況評價采用標準體重百分比法[7]，標準體重（IBW，kg）=身高（cm）-105，IBW%=（患者治療期間平均體重/IBW）×100%，IBW%>90%者為無營養不良，IBW%≤90%者為營養不良，其中，80%～90%為輕度營養不良，60%～79%為中度營養不良，<60%為重度營養不良。

1.5 統計學方法

本組數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計數資料比較用x2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者放射性口腔黏膜炎疼痛評分變化比較

三組患者均在放射治療2～3周內發生放射性口腔黏膜炎，疼痛隨放射劑量和化療周期的增加而加重，在第7周放療結束后，1組患者VAS評分明顯低于2、3組，疼痛減輕明顯，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者治療前后生活質量評分比較

1組患者放療后的生活質量評分明顯高于2、3組，差異具有統計學意義（P<0.05），三組患者治療前后生活質量評分比較，見表2。

2.3 三組患者營養狀況及藥物不良反應比較

1組患者營養不良發生率及惡心嘔吐、便秘、嗜睡、頭暈頭痛等藥物不良反應發生率均顯著少于2、3組，差異具有統計學意義（P<0.05），三組患者均未出現呼吸抑制等阿片類藥物嚴重不良反應。三組患者營養狀況及藥物不良反應比較，見表3。endprint

2.4 三組患者人均藥物使用量比較

1組患者人均止痛藥物使用量顯著少于2、3組，差異具有統計學意義（P<0.05），三組患者人均藥物使用量比較，見表4。

3 討論

研究表明，單純放射治療鼻咽癌，腫瘤局部控制率為70%～90%，而放療時同期化療，總緩解率可達到75%～98%[8]，在放療前給予誘導化療，可縮小病灶，提高放療效果，同時，消除存在的亞臨床病灶，減少或消除遠處轉移及復發，因此，放化療聯合治療已成為鼻咽癌控制的最主要措施。

適形調強放療（IMRT）是目前較為先進的放療技術，采用了靜態調強技術，能夠避免傳統放療存在的照射重疊或漏照弊端，對照射周圍器官和正常組織進行了有效的防護[9]，在臨床得到日益廣泛的應用；但IMRT畢竟是一種放射性治療方法，對機體正常組織仍具有一定的損傷，尤其是在頭頸部放射治療過程中，可引起鼻咽干燥出血、張口困難、進食困難、聽力減退、耳聾等并發癥，也可影響口腔黏膜和唾液腺，損傷放射野的皮膚黏膜，造成黏膜的干燥、粗糙，甚至潰瘍經久不愈，導致放射性口腔黏膜炎。

鼻咽癌IMRT治療期間大多數學者采取同期放化療，主要因為[10]：化療藥除了能直接殺滅腫瘤細胞，還具有增加放療敏感性的作用。但也有[11-12]研究指出同期放化療未能提高總生存率，反而會引起更高的3、4級急性毒性發生率。

放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌放化療最常見的并發癥，在IMRT治療過程中，其發生率幾乎為100%；放射性口腔黏膜炎導致的疼痛特點主要表現為疼痛反復發作、接觸性爆發、持續時間長、治療困難[13]，嚴重影響患者生活質量，更有甚者會因疼痛延緩和中斷治療，影響治療效果。同時，疼痛造成的進食困難，也會造成患者營養不良，機體免疫力下降，延長治療時間，形成疼痛—進食困難—機體免疫力下降—治療時間延長—加重疼痛的惡性循環。為患者帶來疼痛的同時，也給患者帶來極大的心理和經濟負擔；本次研究，患者在放療后均出現放射性口腔黏膜炎疼痛，且隨放療時間的延長疼痛加重，放療后的生活質量較放療前明顯下降，營養不良情況的發生也隨疼痛加重而增加，這與梁艷芳等[14]人的研究結果基本一致。

鼻咽癌IMRT同期化療引起的口腔黏膜損傷機制[15]：（1）放療過程中會破壞唾液腺，造成唾液分泌減少和成分的改變，口腔自潔作用消失，容易引起細菌和病毒感染感染；（2）放療過程中射線可直接損傷口腔黏膜正常的組織細胞，造成黏膜出現潰瘍；（3）放療在一定程度上降低了患者全身免疫功能，機體容易受細菌和病毒侵襲；（4）化療藥物具有的藥物毒性對機體可造成直接損傷，引起口腔黏膜的損害；此外，鼻咽癌IMRT同期化療引起口腔黏膜損傷還受年齡、性別、口腔環境、個體敏感性和心理因素的影響。

對于鼻咽癌IMRT同期化療所致的口腔黏膜損傷疼痛目前臨床尚無特效藥物，臨床治療以清潔口腔、應用抗生素、激素、促進局部黏膜恢復、補充營養及鎮痛等對癥支持治療，其中，鎮痛藥物使用對放射性口腔黏膜炎具有十分重要的意義。據2013年NCCN成人癌痛指南三階梯鎮痛方案更新指出[16]，患者在輕度疼痛（1～3分）時即可給予以鹽酸羥考酮緩釋片為代表的阿片類鎮痛藥物治療，具有良好的鎮痛效果。

本次研究，分別在疼痛輕、中、重程度給予鹽酸羥考酮緩釋片治療，結果表明，在輕度疼痛給予止痛治療，可更有效降低VAS評分，同時減少止痛藥物服用量，從而進一步降低藥物所帶來的不良反應發生率，對避免營養不良的發生，提高患者生活質量和放化療治療效果具有重要意義，較中、重度疼痛時才服用藥物具有明顯的差異。

綜上所述，鼻咽癌IMRT同期化療所致的口腔黏膜損傷疼痛患者，早期給予鎮痛治療，鎮痛效果明顯，藥物不良反應少，患者營養狀況良好，生活質量高，對保障及提高放化療治療效果具有重要意義。

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（收稿日期：2014-07-31）endprint