循證醫學在口腔醫學研究中的應用

劉建平　陳薇

[摘要] 循證醫學是一門近年來迅速發展起來的新學科，是目前國際醫學領城的研究熱點之一。循證醫學強調，任何醫療衛生決策必須依據當前最好的、可獲得的科學研究證據，結合決策者或臨床醫生自己的專業技能和經驗，考慮決策對象或患者的需求和愿望，將三者有機地結合做出科學、合理的決策。本文對循證醫學的概念、實施方法、口腔醫學領城中循證醫學研究存在的問題及如何改進等進行綜述。

[關鍵詞] 循證醫學； 循證實踐； 口腔醫學

[中圖分類號] R 78 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.001

循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是一門以醫學研究證據為決策基礎的科學，其產生是臨床醫學發展的必然。循證醫學強調，任何醫療衛生決策必須依據當前最好的、可獲得的科學研究證據，結合決策者或臨床醫生自己的專業技能和經驗，考慮決策對象或患者的需求和愿望，將三者有機地結合做出科學、合理的決策[1]。循證醫學的產生起源于臨床實踐決策的需要，目前循證醫學理念已經滲透到醫療衛生的政府決策、醫學教育、醫療保險、新藥開發、衛生經濟學、心理及社會醫學等諸多領域。英國著名臨床醫學雜志《柳葉刀》曾載文指出，循證醫學的出現可與人類基因組計劃相媲美。可見循證醫學對臨床醫學乃至整個醫學領域的重要影響。專家們預言，21世紀的臨床醫學將成為循證醫學的時代，其將從根本上改變臨床醫學包括口腔醫學的教學和臨床實踐。本文對循證醫學的概念、實施方法、口腔醫學領城中循證醫學研究存在的問題及如何改進等進行綜述。

1 臨床醫生在循證醫學實踐中承擔的角色

循證醫學實踐是將經過嚴格評價的臨床研究證據與臨床決策相結合，以提高醫療的質量，改善醫患關系，節省醫療衛生資源，提高臨床科研的水平。作為循證醫學證據重要來源的隨機對照試驗，被認為是現代醫學判斷療效的“金標準”。循證醫學倡導使用來源于大樣本隨機對照臨床試驗的臨床證據，避免醫療資源的濫用、誤用和使用不足。

臨床醫生在循證醫學實踐中承擔了雙重的角色，既是證據的提供者（doer），又是證據的使用者（user）。在循證醫學實踐中，臨床醫生面臨著巨大的挑戰，首先要進行觀念的轉變，由過去的理論知識加個人經驗為指導向以循證醫學為依據的模式轉變，學習接受具有臨床證據支持的新技術、新方法；其次，臨床醫生為了提高專業技術水平，對臨床醫療實踐中的問題尋求答案或開展臨床科研工作，需要不斷獲取和更新自己的醫學知識，加強自身方法學的培訓和教育，提高自身的循證技能；最后，能夠對現有的方法學進行改進。

2 臨床醫生進行循證醫學實踐的步驟

循證醫學實踐要遵循5個A的步驟，即“ask（提出問題）、acquire（獲取證據）、appraise（評價證據）、apply（使用證據）、 assess（證據的再評價）”。不斷循環反復，達到循證實踐的目的[2]。

第1步：將臨床醫療實踐中的信息需求轉變為研究能夠回答的問題。Sackett教授在《循證醫學——如何實踐與教學》一書中提到：循證醫學是終身的、自我引導的學習過程，在此過程中，醫生對患者的醫療護理產生了有關診斷、預后、治療和其他臨床及醫療保健相關問題的重要信息需求。這些問題包括以下幾方面。1）臨床表現：通過詳細的詢問（西醫的望、觸、叩、聽，中醫的望、聞、問、切）了解患者的病史和體檢的發現； 2）病因：怎樣確定疾病發生的原因或危險因素；3）診斷試驗的選擇：為了肯定或排除某一診斷，需要采用何種診斷性試驗來檢測，這些試驗的精確性、敏感性和特異性如何？患者的可接受性、費用、安全性如何？4）預后：估計患者患某病可能產生的臨床過程以及可能發生的并發癥；5）治療：選擇何種利大于弊的治療措施，從效果、成本、依從性以及患者的選擇來決定是否值得采用；6）預防：如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發生和發展的機會，如病因預防、早期診斷和康復干預；7）自我提高：醫療提供者如何在實際工作中保持知識的不斷更新，改進醫療技術，進行更好、更有效的臨床實踐。在循證醫學的實踐中，這些信息需求應當將其轉變成科學研究可以回答的問題。例如遇到治療或預防的問題，可以按照PICO原則將問題進行分解，即將臨床問題從患者（patients，P）、干預措施（intervention，I）、對照措施（control，C）和結局指標（outcome，O）4個方面進行分析。具體而言，P表示存在問題的患者或群體的臨床特點是什么？I 表示根據患者存在的臨床問題，我們擬探求的干預措施是什么？C表示擬探求的試驗性干預措施的對照比較措施是什么？O表示擬探求的干預措施的終點結果是什么？

第2步：有效地檢索、搜尋回答有關問題的最可靠的證據。通過各種手段如電子檢索、手工檢索、網上查詢、專家通信等去鑒定和選擇相關的研究文獻，根據證據的分級優先選擇最佳的證據。應當注意的是循證醫學強調要使用當前的、可獲得的最佳證據，但也不排除在沒有最佳證據或最佳證據不可獲得的情況下使用當前能夠獲得的證據。如在不可能進行隨機對照試驗或沒有隨機對照試驗結果時，非隨機對照試驗和觀察性、描述性研究也可以作為證據，但其可靠程度不如隨機對照試驗。相關證據必須在具有可獲得、可供使用、可被接受、可應用和可被評審性5個先決條件后，才能開展循證醫學。

第3步：對所獲得的證據進行真實性和臨床實用性的嚴格評價（critical appraisal）。最佳研究證據是指經過客觀判斷的臨床研究證據。評價研究結果的真實性可根據臨床流行病學的嚴格評價原則和標準進行，主要涉及內在的真實性和外在的真實性。前者是指研究設計本身防止偏倚所采取的方法學措施，即方法學的質量，包括研究設計的質量和研究報告的質量。后者是指其納入和排除標準的特征對其結果的可應用性即外推性的評價。所謂嚴格評價是指對一個研究證據的質量作出科學的鑒別，分析其真實性的程度。只有結果真實可靠并具有臨床應用價值的證據才能應用于自己的患者的診療實踐以解決患者的實際問題。評價的目的在于臨床實施這些結果時可能回答以下3個問題： 1）資料提供的研究結果是否正確可靠；2）結果是什么；3）這些結果對于處理自己的患者有無幫助。對文獻評價的能力是臨床醫生應當掌握的技能。

第4步：將評價結果應用于自己的臨床實踐。將從經過嚴格評價的文獻中獲得的真實可靠并有臨床應用價值的證據，用于指導臨床決策，以提高臨床醫療的質量；反之，將經過嚴格評價定為無效甚至有害的治療措施予以否定。對于尚難以定論并有潛在效力的治療措施，則用以為進一步研究提供重要信息。在應用證據時應當注意，證據本身并不能取代臨床技能和臨床經驗，所獲得的證據必須根據在仔細采集病史、體格檢查和實驗室檢查的基礎上做出的臨床判斷，慎重地決定此項研究結果能否用于自己的患者。此外，還要分析自己面對的臨床患者的特征，即面對的個體是否與研究中的群體具有同質性？需要進行效益與傷害的利弊權衡（成本-效果分析），還要考慮到現實生活中所面對的患者的價值觀、偏愛及知情選擇權。

第5步：對應用的效果進行后效評價。臨床醫生在臨床實踐中應用證據后，還需要對應用的效果進行后效評價。可從以下幾個方面加以評價：應用證據后是否解決了相關的臨床問題？醫療質量有否改進？臨床科研水平是否提高？認真總結臨床實踐過程中的經驗和教訓，達到提高認識、促進學術水平和提高醫療質量的目的。這也是自身進行繼續教育和提高自我臨床水平的過程。國外已有隨機對照試驗證明：循證醫學自我繼續教育方式遠優于傳統的繼續教育，現已作為培訓臨床專科醫生的重要手段之一。

3 系統綜述（systematic review）與循證臨床實踐

指南

循證醫學強調利用最佳研究證據進行臨床和醫療衛生決策。系統綜述是鑒定并獲取證據的最佳方法。系統綜述是一種全新的文獻綜合評價方法，其基本過程是以某一具體的臨床問題為基礎，系統、全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出可靠的結論[3-4]。其中，定量的系統評價即Meta分析（Meta-analysis）。高質量的系統綜述/Meta分析的結果與大規模多中心隨機對照試驗相近，因而近年來越來越被推薦為療效評價的金標準。

臨床實踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）是針對特定臨床情況系統制定的、幫助臨床醫生和患者做出恰當處理的指導性意見（推薦建議）[5]。遵循臨床實踐指南能夠降低臨床實踐的不一致性，減少不同醫療機構和不同臨床醫生間醫療水平的差異，避免不必要的診斷試驗，防止采用無效的治療手段，從而給患者以最經濟有效的治療，是規范臨床行為的重要舉措[6]。臨床實踐指南主要分為基于專家共識指南（consensus based guideline）和循證臨床實踐指南。基于專家共識指南受專家個人經驗和主觀判斷的影響較大，還可能受到具有強勢話語權專家的左右，因此或多或少會影響到指南的科學性[7]。隨著循證醫學的提出和發展，采用循證的方法制定指南已經成為國際上臨床實踐指南制定的主流趨勢與共識。循證臨床實踐指南（evidence-based clinical practice guidelines，E-CPGs）是在廣泛收集臨床證據的基礎上，按照循證醫學的方法開發出的一組臨床指導意見。與傳統的CPGs不同，E-CPGs是建立在證據的基礎之上，對診療的推薦意見均有證據支持，結合相關的專業知識以確保制定的指南具有針對性，因此更具科學性和權威性。

E-CPGs不同于原始研究證據、系統綜述或Meta分析。原始研究證據、系統綜述或Meta分析是客觀地展示臨床研究的結果，并對研究結果進行分析解釋，為臨床決策提供參考依據。E-CPGs則是針對具體臨床問題，分析評價最新研究證據后提出的具體推薦意見，以指導臨床醫生的醫療行為，是彌合最新研究證據和臨床實踐之間差距的橋梁。E-CPGs主要包括兩方面內容：一是證據的綜合和概括，對證據進行分級；二是如何將證據應用于具體患者，提出建議，并注明建議的級別，讓讀者使用時可以權衡建議的可靠性。

以循證醫學為背景的臨床實踐指南的產生具有以下重要意義：1）有助于規范醫療行為，促進最佳臨床實踐，減少醫療措施誤用或使用不足的問題；2）減少醫療機構與醫生之間由于缺乏醫療信息或素質差異而造成的醫療干預措施變異太大的情況，提高醫療機構的醫療質量，使患者得到合理的治療；3）可以作為解決醫療糾紛的依據，減少醫患矛盾的發生；4）指南中提供的醫療決策信息集中了最新最佳的臨床科學研究和專家意見，使臨床醫生不用花費大量的時間閱讀外文文獻就可以得到某疾病最新最權威的指導，節省了臨床醫生的時間；5）有的臨床指南的形成經過了衛生經濟學分析，所形成的診斷治療意見有助于減少醫療費用，合理使用衛生資源；6）可以作為轉化醫學的重要環節，鏈接證據與醫療實踐。

4 改進口腔領域隨機對照試驗的質量

對中文口腔醫學雜志的隨機對照試驗檢索結果發現，目前國內口腔領域發表的隨機對照試驗無論是在方法學質量還是報告質量上均與國際高質量文章有較大的差距，比如診斷標準不明確、沒有納入排除標準、結局指標不明確、沒有基線情況比較、未報告失訪情況等。

改進口腔領域隨機對照試驗的質量可以從以下幾個方面進行：第一，臨床試驗要以臨床問題為導向，提出好的研究選題；第二，針對試驗目的選用適合的設計方法，對試驗進行嚴謹的設計；第三，在國際臨床試驗注冊網站對試驗進行前瞻性注冊；第四，發表臨床試驗研究方案，使研究方案透明化，歡迎國內外專家及同行進行監督；第五，在試驗實施階段，注重研究過程及質量控制；第六，分析數據，并按照國際規范（CONSORT聲明）撰寫報告[8]。

[參考文獻]

[1] Sackett DL， Straus SE， Richardson WS， et al. Evidence-based medicine： how to practice and teach EBM[M]. 2nd ed. London： Churchill Livingston， 2000：4.

[2] Sharon E. Straus， W. Scott Richardson， Paul Glasziou， 等. 循證醫學實踐和教學[M]. 3版. 詹思延， 譯. 北京： 北京大學醫學出版社， 2006：3-4.

[3] Antman EM， Lau J， Kupelnick B， et al. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myo-cardial infarction[J]. JAMA， 1992， 268（2）：240-248.

[4] Oxman AD， Guyatt GH. The science of reviewing research

[J]. Ann N Y Acad Sci， 1993， 703：125-134.

[5] Eccles M， Mason J. How to develop cost-conscious guidelines

[J]. Health Technol Assess， 2001， 5（16）：1-69.

[6] 詹思延. 臨床實踐指南的制定應當科學、規范[J]. 中華兒科雜志， 2009， 47（3）：163-166.

[7] 詹思延. 臨床指南研究與評價工具簡介[J]. 中國循證兒科雜志， 2007， 2（5）：375-377.

[8] Schulz KF， Altman DG， Moher D， et al. CONSORT 2010 statement： updated guidelines for reporting parallel group randomised trials[J]. BMJ， 2010， 340：c332.

（本文編輯 李彩）