大皰性類天皰瘡合并腦血管病的循證護理體會

龐曉剛　武俊英　張巧枝　郝勇

【摘要】 目的 總結大皰性類天皰瘡合并腦血管病患者進行循證護理的經驗及體會。方法 回顧性分析14例確診為大皰性類天皰瘡合并腦血管病變患者的臨床資料， 對其采用循證護理， 觀察其臨床結果。結果 4周后患者已經全部出院， 開始門診治療。結論 循證護理對提高大皰性類天皰瘡合并腦血管患者臨床療效有重要意義， 其護理經驗值得臨床推廣。

【關鍵詞】 大皰性類天皰瘡；腦血管病；循證醫學

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.170

大皰性類天皰瘡是一種自身免疫性大皰病， 為皮膚科重癥。隨著對大皰性類天皰瘡的不斷認識， 其與腦血管病的相關性逐漸引起了廣泛關注[1]。大皰性類天皰瘡合并腦血管病的患者除了有皮損的臨床表現外， 往往伴有不同程度的軀體活動障礙， 極易并發壓瘡、皮膚及系統感染甚至危及生命的并發癥， 臨床護理難度大。 近年來， 本院共收治14例大皰性類天皰瘡合并腦血管病的患者， 經過診治及循證護理干預， 取得了滿意療效， 現將護理經驗報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年1月～2014年12月包頭醫學院第二附屬醫院住院并確診的14例大皰性類天皰瘡合并腦血管病變患者為研究對象。大皰性類天皰瘡的診斷依據第3版趙辨《臨床皮膚病學》， 經臨床表現、組織病理檢查及直接免疫熒光確診；腦血管病均由本院神經內科醫生參照第4版神經病學診斷。14例患者中入皮膚科12例， 入神經內科2例；男12例， 女2例；臥床2例；年齡61～84歲， 平均年齡75.3歲。同時， 患者均患有腦血管病， 其中腦梗死13例， 腦出血1例；13例為先發生腦血管病， 1例為先發生大皰性類天皰瘡。

1. 2 方法

1. 2. 1 提出存在的護理問題 大皰性類天皰瘡一般采用糖皮質激素和免疫抑制劑治療， 要預防其不良反應、繼發感染及對腦血管病的影響。 局部皮損需外用免疫抑制劑和抗生素， 預防相應不良反應。該組患者均為老年患者， 其自身抵抗力和耐受力相對較差， 且常合并心臟病、高血壓、糖尿病及骨質疏松等并發癥， 更容易在治療期間發生繼發感染或加重并發癥， 甚至治療失敗， 要注意患者及其家屬的心理干預。本組患者合并腦血管病變， 多伴有肢體活動不利， 要重視皮膚的護理預防皮膚感染、褥瘡等并發癥。一般護理措施亦通過循證查證給予護理策略的完善， 如定時監測生命體征及二便情況， 給予高營養易消化的飲食， 同時注意黏膜部位的護理。

1. 2. 2 利用循證護理制定護理策略 通過循證， 患者均為大皰性類天皰合并腦血管病變患者。患者年齡偏大， 平均年齡為75.3歲， 應用大劑量糖皮質激素治療， 可增加其并發癥的風險及繼發感染風險， 甚至危及患者生命。患者多有肢體癱瘓合并大皰性皮損， 極易發生壓瘡或皮膚感染， 制定了如下策略。

1. 2. 2. 1 皮膚護理 大皰性類天皰瘡的皮膚護理是疾病治療成敗的重要因素之一。醫務人員經過循證護理的查證， 在常規護理的基礎上應用了規范化外用糖皮質激素[2]及拱形鏤空床罩[3]。14例患者身上均有不同程度水皰、大皰， 部分已經破潰， 部分干涸， 其中2 例臥床患者背部及臀部散在數個大皰及糜爛面。皮膚常規護理包括保持床單清潔、平整， 防翻身造成皮損加重及水皰擦破， 臥床患者， 勤翻身多按摩避免壓瘡形成。對于未破潰大皰， 行皰液抽吸等措施祛除皰液， 不剝脫皰壁；較小水皰不予處理， 不弄破皰壁；較大創面用0.1%的依沙吖啶液濕敷， 之后給予紅光治療；較小創面局部外用莫匹羅星；未破損紅斑給予爐甘石洗劑或糖皮質激素外用。除此之外， 給予拱形鏤空床罩暴露療法， 將拱形鏤空床罩支架安置病床上， 露出頭部， 防止皮膚摩擦， 床罩外蓋被子保溫， 紅光治療儀可伸入其下進行治療， 調節溫度。

1. 2. 2. 2 黏膜護理 由于大皰性類天皰瘡治療中糖皮質激素的使用， 容易并發口腔念珠菌的感染， 經過循證護理查證， 醫務人員除3次/d密切觀察口腔黏膜， 給予碳酸氫鈉液漱口， 并給予外用激素的規范化護理。大皰性類天皰瘡合并腦血管病變患者多活動不利， 經過護理循證制定了外陰、肛周便后清洗、爽身粉外用預防尿布皮炎的護理措施。

1. 2. 2. 3 飲食護理 大皰性類天皰瘡患者滲液明顯， 常伴大量蛋白丟失， 合并腦血管病變患者多飲食欠佳， 且有糖尿病、高血壓等合并癥， 因此向患者或家屬制定合理而詳細的營養計劃非常重要。醫務人員經過循證護理給予高熱量、優質蛋白、低鹽、高維生素、易消化、含粗糧的飲食， 并注意鈣和鐵食物的提取， 多食水果等飲食護理策略。

1. 2. 2. 4 心理護理 大皰性類天皰瘡合并腦血管病老年人多見， 患病時間長且皮膚完整性受損害， 愈合較慢， 患者思想負擔重， 極易失去信心， 產生悲觀、消極情緒。 做好患者的心理護理極為重要。經過循證護理， 醫務人員要求護理中要有高度責任感和同情心， 生活上給予患者積極的照顧， 多與患者交談， 講解本病及治療藥物的相關知識、注意事項， 減輕患者的顧慮， 鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心， 積極配合治療。

1. 2. 2. 5 其他護理 其他未能查出新進展、無證可循的護理方面， 如房間消毒、病情監護、換藥等方面的護理均嚴格按要求操作。

2 結果

治療2周后， 14例患者中12例得到有效控制， 2例患者仍有新水皰發生， 其中1例出現血壓明顯增高；3周后全部患者均明顯好轉， 其中12例無新發水皰， 紅斑基本消退， 1例患者仍新發個別紅斑。4周后患者已經全部出院， 開始門診治療。

3 討論

大皰性類天皰瘡是一種獲得性自身免疫性表皮下大皰性疾病， 中老年人多見， 典型皮損是胸腹部和四肢伸側壁厚、緊張不易破的大皰， 可伴瘙癢；同時以表皮基底膜帶免疫反應物沉積及血清中存在針對基底膜帶物質的自身抗體為特征。隨著對大皰性類天皰瘡認識的不斷深入， 大皰性類天皰瘡與腦血管病的相關性逐漸被廣泛認知。大皰性類天皰瘡合并腦血管病的患者除了給予大皰性類天皰瘡的常規護理外， 還要求對患者軀體活動障礙等腦血管病變癥狀給予關注， 極大的增加了臨床護理難度。循證護理又稱為實證護理或求證護理， 是隨著循證醫學的產生與發展而出現的。20世紀90年代加拿大學者David Sackett等首先提出了循證醫學的概念， 受循證醫學思想的影響和啟發， 循證護理逐漸興起。在中國， 四川大學華西醫院于 1999 年首先開始對護理人員進行循證實踐的相關培訓， 并將循證護理應用于臨床。循證護理指將現存的護理研究資源、護理人員的個人技能經驗及患者的實際情況和愿望整合成為最好的證據， 來制定患者的護理保健計劃[4， 5]。本文研究結果顯示， 治療4周后患者已經全部出院， 開始門診治療。

綜上所述， 醫務人員通過循證護理的應用， 查證較為先進的護理策略， 改進常規護理方法， 制定了皮膚、心理、飲食等方面的護理方案， 經過治療及護理取得了滿意的療效， 縮短了患者的住院時間， 減少了并發癥的發生， 對提高臨床療效有重要意義， 其護理經驗值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 李麗華， 帕麗達.大皰性類天皰瘡與神經系統疾病相關性的研究現狀.實用老年醫學， 2014， 28（5）：418-420.

[2] 范小紅.拱形鏤空床罩暴露療法應用于大皰性類天皰瘡的護理. 護士進修雜志， 2007， 22（23）：2146-2147.

[3] 周露， 張婷， 葉雅芬. 大皰性類天皰瘡外用糖皮質激素治療的規范護理.中國麻風皮膚病雜志， 2013， 29（7）：459-560.

[4] Guyatt G， Voelker R. Everything you ever wanted to know about evidence-based medicine. JAMA， 2015 ， 313（18）：1783-1785.

[5] 王亞萍.循證護理在下肢骨折患者中的應用調查分析.衛生職業教育， 2015， 33（6）：105-106.

[收稿日期：2015-07-15]