錐形束CT對上牙槽后動脈骨孔的測量分析研究

段志堅　葉平　吳潤發　等

[摘要] 目的 通過錐形束CT（CBCT）影像評估上牙槽后動脈骨孔位置、大小及與剩余牙槽骨的關系。方法 選擇2011年4月—2012年9月前來南昌大學附屬口腔醫院種植科要求行上頜竇底提升手術和（或）上頜磨牙區種植手術，并且拍攝CBCT的患者116名，測量記錄其上牙槽后動脈骨孔下緣至剩余牙槽嵴頂間距、上牙槽后動脈骨孔直徑、剩余牙槽嵴高度，對各測量值進行統計分析。結果 入選116名患者中上牙槽后動脈骨孔的發現率為75.14%（133/177）；骨孔的平均直徑為（0.96±0.29） mm；剩余牙槽嵴高度平均值為（7.14±3.64） mm；上牙槽后動脈骨孔下緣距剩余牙槽嵴頂間距均值為（17.92±5.68） mm。經采用獨立樣本t檢驗發現性別對骨孔直徑影響差異有統計學意義（F=

0.187，P<0.05）；右側和左側骨孔間差異無統計學意義（F=0.295，P>0.05）。上牙槽后動脈骨孔下緣距牙槽嵴頂間距與剩余牙槽嵴高度顯著正相關。結論 CBCT在發現上牙槽后動脈骨孔具有較明顯的優勢。

[關鍵詞] 錐形束CT； 上牙槽后動脈； 上頜竇

[中圖分類號] R 445 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.012

上頜后牙區鄰近的重要解剖結構為上頜竇，在上頜后牙區種植的病例中常常存在骨量不足，為了確保種植的成功，許多學者提出了很多的解決方法。本研究利用錐形束CT（cone-beam computed tomogra-phy，CBCT）準確觀測上牙槽后動脈（posterior su-perior alveolar artery，PSAA）骨孔位置、直徑及其下緣至上頜后牙區剩余牙槽骨嵴頂間距、剩余牙槽嵴高度的相關信息，分析其內在聯系，為臨床手術規避損傷血管出血提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2011年4月—2012年9月前來南昌大學附屬口腔醫院種植科要求行上頜竇底提升術和（或）上頜后牙區種植手術，并在口腔放射科拍攝CBCT的上頜后牙缺失患者。病例臨床資料收集：患者年齡、性別、缺牙原因（因齲齒所致殘根及牙周炎導致不能保存患牙）、全身健康情況。截止至2012年9月，共收集病例116例，其中男性72例，女性44例；年齡21～79歲，平均年齡54.2歲。納入標準：1）上頜竇區未接受過上頜竇手術及該區無外傷和（或）腫瘤史；2）CBCT掃描影像清晰。排除標準：1）上頜竇占位性病變；2）X線偽影明顯者；3）上頜竇各壁顯示不清晰者；4）女性孕期患者。

1.2 方法

對116例研究對象CBCT影像使用eXamVision（卡瓦盛邦公司，德國）軟件自帶的數字測量工具進行觀察測量，測量項目包括上牙槽后動脈骨孔位置、大小，以及與剩余牙槽骨的關系。所有項目均由兩名實驗者采用單盲法完成，每名實驗者對同一測量項目進行3次測量，6個測量數據去除最高值與最低值后取其平均值。

在第二前磨牙至第二磨牙間，根據在不同平面斷層掃描所見上牙槽后動脈骨孔直徑大小分為3類：1）骨孔直徑<1 mm；2）骨孔直徑1～2 mm；3）骨孔直徑>2 mm。根據上牙槽后動脈與上頜竇外側骨板和上頜竇黏膜的位置關系分為3類：1）骨板內；

2）黏膜下；3）骨板外。 1.3 統計分析

采用SPSS 17.0對各測量值進行統計分析，對性別及左右側對骨孔直徑差異性的影響采用獨立樣本t檢驗，對剩余牙槽嵴的骨高度與骨孔下緣至剩余牙槽嵴頂間距的相關性進行皮爾森檢驗。

2 結果

116名患者中，其中符合納入標準的右側上頜竇為97例，左側上頜竇80例，共177例上頜竇，其中61名患者為雙側上頜竇符合納入標準。

76例右側上頜竇和57例左側上頜竇觀察到上牙槽后動脈骨孔；39例女性患者顯示骨孔影像，94例男性患者顯示骨孔影像。上牙槽后動脈骨孔的發現率為75.14%（133/177），其中全部為位于骨壁及黏膜下，未見骨壁外骨孔。骨壁內骨孔占46.89%（83/

177）。骨孔的平均直徑為（0.96±0.29） mm，54.24%（96/177）的骨孔直徑<1 mm，未見>2 mm直徑骨孔。男性和女性患者骨孔均值分別為（1.00±0.30）、（0.86±0.26） mm，男性患者骨孔直徑較女性患者略大，經獨立樣本t檢驗，二者間差異有統計學意義（F=0.187，P<0.05）。右側和左側骨孔均值分別為（0.97±0.29）、（0.94±0.31） mm，二者間差異無統計學意義（F=0.295，P>0.05）。

剩余牙槽嵴高度平均值為（7.14±3.64） mm。剩余牙槽嵴高度<10 mm需行上頜竇底提升的上頜竇占81.92%（145/177）；剩余牙槽嵴高度≤5 mm需行上頜竇外側開窗提升術的上頜竇占32.20%（57/

177）。上牙槽后動脈骨孔下緣距剩余牙槽嵴頂間距均值為（17.92±5.68） mm，最小值為3.38 mm，最大值為32.94 mm。經Pearson相關性檢驗發現上牙槽后動脈骨孔下緣距牙槽嵴頂間距與剩余牙槽嵴高度顯著正相關。

3 討論

盡管上頜竇提升手術的并發癥發生率較低[1]，但在上頜竇提升術中血管損傷導致出血時有發生[2]。術中出血的發生更多的是與上頜竇的解剖結構及血管變異有關。術中血管的損傷出血量大，止血操作較困難，易造成嚴重后果。研究[3-4]發現上牙槽后動脈骨內吻合支在上頜竇外側開窗手術中，因為靠近牙槽嵴與上頜竇及其黏骨膜而易于被切斷引起出血。

筆者研究發現上牙槽后動脈骨孔的發現率是75.14%，較以往一些學者[3， 5-8]研究所報道的骨孔發現率稍高。筆者認為本研究相較以前的研究報道有較高的發現率的原因如下。1）納入的放射影像都是經牙頜面專用的高分辨率的CBCT（KaVo 3D eXam）影像，具有亞毫米高分辨率（0.125 mm）。然而在其他一些研究中的閱片還是在傳統曲面斷層膠片上進行。2）CT影像獲得的手段也對實驗結果產生了一定的影響。有些實驗研究使用傳統的螺旋CT，掃描層厚體素容積大多選擇在0.5～1.0 mm，而CBCT的層厚體素能達到0.08～0.4 mm[9]。本研究結果低于其他文獻[10]報道的82%，主要由觀察上牙槽后動脈骨孔位置的選擇范圍所造成，其觀察范圍從第一前磨牙至第三磨牙，個別患者甚至到了上頜結節區。而本研究還是依據上頜竇底提升術的常規術區，選擇在第二前磨牙至第二磨牙區間進行觀察測量。

上牙槽后動脈骨孔平均直徑為（0.96±0.29） mm，54.24%的骨孔直徑<1 mm，未見>2 mm直徑的骨孔。Kang等[6]報道上牙槽后動脈骨孔直徑為1.18 mm。Apo-stolakis等[10]文獻報道上牙槽后動脈骨孔平均直徑為1.1 mm，與所見的骨孔平均直徑比較接近，雖然在本研究中并未見直徑>2 mm的骨孔，但現有的文獻中對上牙槽后動脈骨孔大直徑的報道發現率大約在4%～7%[6]，由此可見在上頜竇外側骨板內大直徑的上牙槽后動脈骨孔是很罕見的。

本研究發現男性患者較女性患者骨孔直徑略大，與Kim等[7]認為女性患者的骨孔直徑較男性患者要小相符。左右側解剖位置對骨孔直徑的影響無統計學差異，與其他學者[5-6，8，10]的研究結果相一致。

剩余牙槽嵴高度均值為（7.14±3.64） mm。剩余牙槽嵴高度<10 mm需行上頜竇底提升的上頜竇占81.92%（145/177），剩余牙槽嵴高度≤5 mm需行上頜竇外側開窗提升術的上頜竇占32.20%（57/177）。經Pearson相關性檢驗發現上牙槽后動脈骨孔下緣距牙槽嵴頂間距與剩余牙槽嵴高度顯著相關，與Mar-dinger等[5]研究相符。

上牙槽后動脈骨孔下緣距剩余牙槽嵴頂間距均值為（17.92±5.68） mm，最小值為3.38 mm，最大值為32.94 mm。與Solar等[11]的解剖研究比較接近（18.9～19.6 mm）。Kim等[7]和Mardinger等[5]認為上牙槽后動脈骨孔下緣距牙槽嵴頂的距離與缺牙后的剩余牙槽骨高度密切相關，并依據LEKHOLM&ZARB分類，分別測量了ABC類患者組及DE類患者組的上牙槽后動脈距牙槽嵴頂的平均距離，其所報道的上牙槽后動脈骨孔下緣至牙槽骨嵴平均距離與本研究結果比較相似。在一些文獻中，也有學者[10]把該測量值換成骨孔下緣距上頜竇底的間距。但考慮到在行上頜竇底外提升術時，常規的參考位點是可視下的解剖標志點，上頜竇底雖然作為一個相對穩定的解剖標志點，但不能為臨床醫生所直視；而剩余牙槽嵴頂作為一個可直視下的骨性解剖標志更易于為臨床術者操作。所以從臨床實用角度出發，本測量研究還是選用了上牙槽后動脈骨孔下緣至剩余牙槽嵴頂的垂直間距作為測量參數。

雖然本研究與以前的文獻報道中關于上牙槽后動脈骨孔的平均位置為18 mm，與實際的解剖學研究結果也非常接近。但在個體中上牙槽后動脈位置變異很大。本研究中骨孔距牙槽嵴頂位置最小值為3.38 mm，最大值為32.94 mm。因此上牙槽后動脈骨孔下緣距剩余牙槽嵴頂間距的均值在實際臨床中的應用意義并不明顯。建議在每個患者行上頜竇底外提升術前行CBCT檢查，準確的定位，測量上牙槽后動脈骨孔的位置、直徑大小及與上頜竇底提升術相關的解剖結構和（或）病理改變，以規避術中損傷血管出血和其他一些手術并發癥的發生。

[參考文獻]

[1] Anavi Y， Allon DM， Avishai G， et al. Complications of maxillary sinus augmentations in a selective series of pa-tients[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-dod， 2008， 106（1）：34-38.

[2] Hur MS， Kim JK， Hu KS， et al. Clinical implications of the topography and distribution of the posterior superior alveolar artery[J]. J Craniofac Surg， 2009， 20（2）：551-554.

[3] Rosano G， Taschieri S， Gaudy JF， et al. Maxillary sinus vas-cular anatomy and its relation to sinus lift surgery[J]. Clin Oral Implants Res， 2011， 22（7）：711-715.

[4] Ella B， Sédarat C， Noble Rda C， et al. Vascular connections of the lateral wall of the sinus： surgical effect in sinus aug-mentation[J]. Int J Oral Maxillofac Implants， 2008， 23（6）：

1047-1052.

[5] Mardinger O， Abba M， Hirshber A， et al. Prevalence， diame-ter and course of the maxillary intraosseous vascular canal with relation to sinus augmentation procedure： a radiogra-phic study[J]. Int J Oral Maxillofac Surg， 2007， 36（8）：735-

738.

[6] Kang SJ， Shin SI， Herr Y， et al. Anatomical structures in the maxillary sinus related to lateral sinus elevation： a cone beam computed tomographic analysis[J]. Clin Oral Implants Res， 2013， 24（Suppl A100）：75-81.