天然藥物應用于根管消毒的研究進展

楊仲鵬　鄒玲

[摘要] 根管消毒是根管治療的基礎步驟之一。根管消毒方法眾多，其中藥物消毒最為常用。目前臨床最常用的根管消毒劑氫氧化鈣糊劑因具有抗菌力和抗菌譜不足、清除率低、起效慢等問題，需要新型根管消毒劑代替和補充。天然藥物因種類繁多、藥效廣泛、廉價易得而備受青睞。目前國內外眾多研究顯示多種天然藥物或復合制劑具備良好的抗菌力以及其他優于傳統根管消毒劑的特性，但也存在其自身及研究上的不足。本文就近年來試用于根管消毒的天然藥物進行綜述。

[關鍵詞] 根管治療； 消毒； 天然藥物

[中圖分類號] R 781.05 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.022

盡管現代根管治療提倡在有效控制根管內感染的前提下一次性完成治療，但根管預備只能機械去除部分根管內細菌，同時產生玷污層[1]，加之根管系統的復雜，決定了根管消毒的必要性。根管消毒是根管治療的基礎步驟之一，消毒方法眾多，其中藥物消毒最為常用[2]。目前抗感染最有效的根管消毒劑為次氯酸鈉（sodium hypochlorite）、2%氯已定（chlorhexidine）以及氫氧化鈣（calcium hydro-xide）[2-4]，但這3種根管消毒劑存在著一些不可忽視的問題[2-3，5-6]，其中作為目前臨床最常用的根管消毒劑的氫氧化鈣因其抗菌力和抗菌譜不足、清除率低、起效慢等問題，對難治性牙髓根尖周病效果差，致使根管治療失敗等。

天然藥物種類繁多、藥效廣泛、廉價易得，相對化學合成制劑對人體無害，生物性能好，且作為根管消毒劑的使用形式多為液劑，滲透性優于糊劑或固體型消毒藥物[7]，故成為近年來根管消毒的研究熱點。世界衛生組織將其定義為具有療效的含有一種或多種天然或加工植物成分的植物萃取物或制劑[3]。天然藥物在維護口腔衛生方面卓有成效，如含有蘆薈、金盞花、金印草和葡萄柚籽成分的漱口水可以有效控制菌斑量[8]，草本牙膏較合成類牙膏能更有效地抑制白色假絲酵母菌[9]。齊劉英等[10]由Meta分析發現中草藥用于根管消毒的整體療效優于傳統西藥。本文就天然藥物在根管消毒中的研究進展進行論述。

1 天然藥物在根管消毒中的研究進展

1.1 獨立運用于根管消毒的研究

目前研究多是將天然藥物或復合制劑獨立用于根管消毒。國內研究的主要天然藥物有：大蒜（garlic）、桂皮醛、五倍子、30%潔爾陰洗液（jieeryin solution）、西帕依固齦液（xipayi mouth rinse）、金梔含漱液等。國外研究的主要天然藥物有：三果寶（triphala）、尼姆樹（neem）、蜂膠（propolis）、德國甘菊（German chamomile）、甘草（liquorice）等。

1.1.1 大蒜 大蒜系百合科蔥屬植物，是一種常用中藥，可用作發汗劑、利尿劑、祛痰劑及局部殺菌消炎等[11]。現代醫學證實大蒜具有抗菌、消炎、殺蟲等作用，還可能對抗某些癌癥。由于大蒜能抑制和殺滅多種致病菌，尤其對多種抗生素耐藥的菌株有明顯效果，故被譽為“天然廣譜抗生素”[12]，成為新型根管消毒劑研究熱門之一。Borhan-Mojabi等[13]證實大蒜可有效抑制口腔微生物的生長。在抑制糞腸球菌方面，249 mg·mL-1的大蒜提取物優于氫氧化鈣，弱于2%氯已定[14]。研究發現，大蒜素（allicin）是大蒜的主要活性物質[12]，且只有當大蒜的球莖被破壞時才會產生[14]。目前研究發現大蒜素至少通過以下三方面抗菌：1）破壞G-厭氧菌的細胞壁和細胞膜，并影響胞漿，導致細菌死亡；2）有一定的揮發性，能擴散入根管內；3）能明顯降低感染根管中內毒素的水平，作用隨其濃度增加和時間延長而增強。

1.1.2 蜂膠 蜂膠是由多種植物成分、蜂蠟及其他物質混合的一種樹脂材料，具有抗氧化、抗細菌、抗真菌、抗病毒、調節免疫等特性。在口腔領域主要強調其抗微生物及抗炎（抑制透明質酸酶活性）作用[15]，最主要的生物活性成分是黃酮類（flavonoids）及肉桂酸（cinnamic acid）[15]，其中黃酮類可刺激修復性牙本質形成，并延緩牙髓炎癥[16]。抗炎的主要活性成分是咖啡酸β-苯乙醇酯（caffeic acid and phe-nethyl ester，CAPE）[3]。蜂膠的抗菌活性與次氯酸鈉相似[3]，在體外可有效抵抗G+和G-菌以及白色假絲酵母菌[17]，對糞腸球菌也有顯著作用。Awawdeh等[16]發現30%濃度的約旦蜂膠在封藥1 d后即可有效地消滅糞腸球菌。蜂膠有望成為一種更好的根管用藥。

1.1.3 三果寶 三果寶是一種印度阿育吠陀草藥配方，由三種藥用植物[紅果欖仁果樹（terminalia bel-lerica）、訶子（terminalia chebula）、余甘果（em-blica officinalis）]的干果粉組成[18]，被當作緩瀉藥、解毒劑和復活劑用于一線治療[6]。三果寶具有抗菌、抗炎、自由基清除能力等特性，其抗菌作用與次氯酸鈉相似[15]。三果寶的主要活性成分是鞣酸（tannic acid），能夠抑制部分G+或G-菌，甚至具有殺菌作用。為充分溶解并釋放活性物質，通常將二甲基亞砜作為溶劑。Jagadish等[19]發現50 ?g·mL-1的三果寶乙醇提取物即可殺滅變異鏈球菌，抑制變異鏈球菌生物膜的形成，故可以有效去除牙菌斑；同時較市場上的牙膏可更有效地保護牙齦組織細胞免受自由基的損傷。另外，Prabhakar等[20]發現三果寶對3周齡的糞腸球菌生物膜有完全的殺滅作用。三果寶富含枸櫞酸，對于去除玷污層非常有利[15]。

1.1.4 尼姆樹 尼姆樹，又名印度楝樹，是印度常見的藥用植物，其各個部位（葉、樹皮、花、根、種子及油）均有效用。尼姆樹具有抗細菌、抗真菌、抗病毒、抗氧化、抗炎、增強免疫等特性，還可通過改變細菌黏附和聚集起到抗黏附的作用[15]。在根管治療方面，不會對患者產生如次氯酸鈉所致的嚴重損傷，還可通過甜味劑來增加患者接受度[15]。Csm-mu[21]發現尼姆樹葉乙醇提取物可有效抑制糞腸球菌和白色假絲酵母菌，其作用與2.5%次氯酸鈉相當；Bohora等[22]發現尼姆樹葉乙醇提取物還能夠有效抑制糞腸球菌和白色假絲酵母菌的混合培養物，其作用明顯強于2%次氯酸鈉；但對白色假絲酵母菌的抑制作用則與2%次氯酸鈉無明顯差異。目前缺乏大量評估其生物相容性及安全性的臨床前實驗或臨床證實[23]，其活性成分也不確切。

1.1.5 西帕依固齦液 西帕依固齦液是我國新疆維吾爾醫研究所研制的漱口制劑，主要成分是沒食子（春蟲秋果）。西帕依固齦液具有健齒固齦、清血止血、消炎和防腐的功效，已廣泛用于治療牙周炎、牙齦炎、咽喉炎、口臭等疾病[12]。西帕依固齦液可抑制炎性細胞因子分泌及破壞內毒素活性產生抗菌作用，還具有抗氧化作用，保護組織免受自由基損傷[12]。李奉華[23]將西帕依固齦液用于感染單根管消毒，觀察到較好的殺菌效果，且可以明顯降低診間疼痛發生率。通過液體稀釋法和噻唑藍比色法觀察發現，西帕依固齦液在5.0 mg·mL-1即可有效地抑制牙齦卟啉單胞菌，10.0 mg·mL-1即可有效殺滅牙齦卟啉單胞菌[24]。相對于氫氧化鈣在根管內難以達到相應的濃度和難以滲入根尖部、次氯酸鈉對軟組織的強腐蝕性，西帕依固齦液所具有的揮發型好、刺激性小、無抗原性等特性優于氫氧化鈣和次氯酸鈉，使用方便，只需置于根管口[24]。

1.1.6 潔爾陰洗液 潔爾陰洗液是一種純中藥復方制劑，主要成分是蛇床子、苦參、黃柏、蒼術、艾葉等，具有清熱解毒、抑菌、殺菌、消炎等功效，無毒副作用，對皮膚及黏膜無刺激性和過敏反應[12]，還可增強細胞免疫[25]。潔爾陰洗液常用于治療婦科和性器官疾病，這些部位也是厭氧菌聚集和繁殖的部位[25]，與口腔存在相似的生態環境，故應用于根管消毒可起到消炎、止痛和促進引流的作用[12]。潔爾陰對產黑色素類桿菌、梭酸桿菌和消化道厭氧菌等G-厭氧菌有較強的殺滅作用[25]，而感染根管內絕大多數致病菌為厭氧菌，故潔爾陰洗液可有效用于根管消毒沖洗，聯合超聲使用時，30%的潔爾陰洗液的沖洗效果與次氯酸鈉相當[12]。吳朝暉等[25]將潔爾陰藥液作為根管消毒劑的效果與甲醛甲酚比較無顯著差異。另外，潔爾陰洗液具有發泡性，有利于攜帶碎屑和微生物等一起沖出根管達到理想的清潔效果，再加上其潤滑性、芬芳氣味、使用安全方便等，患者接受度較高。潔爾陰在牙髓及根管內的滲透作用和有效濃度的維持時間尚需進一步觀察，使用藥捻的復診時間不宜過長，建議5 d左右[25]。

1.1.7 其他 1）桂皮醛。桂皮醛的體內抑菌效果與甲醛甲酚相似[12]，對糞腸球菌也具有很強的抑制作用[26]，并能有效降低根管中內毒素水平[27]，但降解內毒素的作用機理不明，可能對蛋白質和脂類雙重破壞。桂皮醛還可以減輕根尖周炎組織的炎癥[27]。2）五倍子。五倍子水浸提液可有效抑制根管內殘留厭氧菌[12]，顯著抑制糞腸球菌及其黏附能力[28]，抑制早期白色假絲酵母菌生物膜活性[29]，還可封堵牙本質小管、減少感染入侵根管內的可能性[12]；趙亮等[30]發現五倍子聯合白芷、白芨的復方制劑可明顯抑制混合細菌生物膜活性，效果優于氫氧化鈣。3）金梔含漱液。金梔含漱液的主要成分為金銀花、梔子、苦參、黃芪等十二味中草藥，對感染根管內厭氧菌具有良好的抗菌效果，特別是專性厭氧菌，且無牙齒染色、軟組織過敏等副作用[7]。4）德國甘菊。德國甘菊去除玷污層的效果優于次氯酸鈉[3]。5）甘草。Badr等[31]發現甘草具有很好的抗細菌和抗黏附能力，相對低濃度（12.3 μg·mL-1）的甘草浸提液即可有效抑制糞腸球菌，而且與氫氧化鈣糊劑相比有更好的生物相容性。在使用形式上，李婷婷等[32]提出將藥劑制成納米級微粒，有利于更好地發揮藥效、提高生物利用度以及降低毒副反應。

1.2 聯合或輔助運用于根管封藥的研究

天然藥物和氫氧化鈣聯合封藥可提高消毒效果。de Rezende等[17]將11%蜂膠乙醇提取物和氫氧化鈣聯合用藥，發現聯合抑制糞腸球菌效果明顯優于氫氧化鈣，這可能與蜂膠自身的抗菌力及幫助氫氧根緩釋有關，提示蜂膠可調節離子釋放來適應乳牙的生理性吸收，同時增強氫氧化鈣的抗菌和抗炎效果，有效控制感染。

除作為根管消毒劑，天然藥物還可用作根管治療的輔助治療，陳海燕等[33]在根管治療過程中對患有胃病、腎病的患者加用不同中藥復方制劑（清胃散、六味地黃湯），6個月后隨訪發現這種聯合治療有效提高了牙周牙髓聯合病變的治療效率，降低了根管治療藥物的不良反應，改善了治療預后。

2 天然藥物的應用風險及不足

盡管天然藥物基本無細胞毒性，但濃度過高也會產生不良反應，如肝毒性、心血管毒性、肺毒性、精神作用等[8]，同時對抗菌活性也有影響。對鼠尾草和蕓香的乙醇提取物研究顯示，超過2%濃度時提取物的抗菌活性會下降，考慮為毒性作用所致。天然藥物也不能隨意與其他藥物同服，Kaur等[11]研究發現許多藥物具有協同抗凝劑、增大出血風險的效果，如大蒜、姜黃、姜、丁香、甘草等。另外，并非所有天然藥物均具備足夠的抗菌力，許穎等[29]發現1 g·mL-1五倍子水煎液不能再對48 h和72 h的成熟白色假絲酵母菌生物膜產生抑制；Jaju等[18]發現三果寶對6周齡的細菌生物膜亦無完全抑制作用；部分藥物揮發性過強可致使藥效迅速喪失，如桂皮醛[27]封藥時間不能過長（5～7 d），而有些藥性發揮較遲，如牛蒡在封藥后第14天才觀察到抑菌效果。

3 結語

今后仍需大量體內外實驗及臨床驗證，來探究天然藥物用于根管消毒的抗菌機制、最低有效濃度、藥效持續時間、毒性作用、滲透性、使用形式等。目前對天然藥物的研究較淺，多集中于單一藥物對某一菌種的體外抗菌實驗，而其在建模上有待改善，如采用離體牙單一感染菌種建模，不能模擬牙本質小管液和根尖組織滲出液對藥物作用的影響，也未能考慮到根管內菌種間的相互作用[26]。另外，跟蹤抗菌效果的時間也較短，需要延長時間觀察藥效的持久性。今后仍需繼續深入研究天然藥物的關鍵特性，在研究中特別要注意體內環境的復雜性和時效性，使之能夠安全有效地應用于根管消毒。

[參考文獻]

[1] 周學東， 黃定明. 現代根管治療技術新概念[J]. 四川醫學， 2005， 26（7）：701-703.

[2] 樊明文. 牙體牙髓病學[M]. 4版. 北京： 人民衛生出版社， 2012：303-304.

[3] Pujar M， Makandar SD. Herbal usage in endodontics—a review[J]. Int J Contemp Dent， 2011， 2（1）：34-37.

[4] 蘭綠生. 氫氧化鈣在口腔內科的應用體會[J]. 吉林醫學， 2013， 34（3）：526-528.

[5] Nandini S， Velmurugan N， Kandaswamy D. Removal effi-ciency of calcium hydroxide intracanal medicament with two calcium chelators： volumetric analysis using spiral CT， an in vitro study[J]. J Endod， 2006， 32（11）：1097-1101.

[6] Kumar H. An in vitro evaluation of the antimicrobial efficacy of Curcuma longa， Tachyspermum ammi， chlorhexidine gluconate， and calcium hydroxide on Enterococcus faecalis

[J]. J Conserv Dent， 2013， 16（2）：144-147.

[7] 劉長虹， 尹仕海， 陳蕾. 金梔含漱液用于感染根管沖洗消毒的細菌學觀察[J]. 上海口腔醫學， 2006， 15（1）：15-18.

[8] Kumar G， Jalaluddin M， Rout P， et al. Emerging trends of herbal care in dentistry[J]. J Clin Diagn Res， 2013， 7（8）：

1827-1829.

[9] Vyas YK， Chandrashekhra KT， Bhatnagar M， et al. Effect of Spilanthes calva DC. root extract， herbal and synthetic dentifrices on oral microflora using in vitro human tooth model[J]. J Herb Med Toxicol， 2009， 3（1）：141-148.

[10] 齊劉英， 陽佳興， 劉艷輝， 等. 中藥用于根管消毒臨床療效的Meta分析[J]. 新中醫， 2012， 44（4）：118-120.

[11] Kaur J， Kaur S， Mahajan A. Herbal medicines： possible risks and benefits[J]. Am J Phytomed Clin Ther， 2013， 1（2）：226-

239.

[12] 李婷婷， 夏文薇. 中藥應用于根管消毒的研究進展[J]. 中西醫結合學報， 2008（3）：311-315.

[13] Borhan-Mojabi K， Sharifi M， Karagah T. Efficacy of diffe-rent concentrations of garlic extract in reduction of oral sali-vary microorganisms[J]. Arch Iran Med， 2012， 15（2）：99-

101.

[14] Eswar K， Venkateshbabu N， Rajeswari K， et al. Dentinal tubule disinfection with 2% chlorhexidine， garlic extract， and calcium hydroxide against Enterococcus faecalis by using real-time polymerase chain reaction： in vitro study[J]. J Conserv Dent， 2013， 16（3）：194-198.

[15] Neelakantan P， Jagannathan N， Nazar N. Ethnopharmacolo-gical approach in endodontic treatment： a focused review

[J]. Int J Drug Dev Res， 2011， 3（4）：68-77.

[16] Awawdeh L， Al-Beitawi M， Hammad M. Effectiveness of propolis and calcium hydroxide as a short-term intracanal medicament against Enterococcus faecalis： a laboratory study[J]. Aust Endod J， 2009， 35（2）：52-58.

[17] de Rezende GP， da Costa LR， Pimenta FC， et al. In vitro antimicrobial activity of endodontic pastes with propolis extracts and calcium hydroxide： a preliminary study[J]. Braz Dent J， 2008， 19（4）：301-305.

[18] Jaju S， Jaju PP. Newer root canal irrigants in horizon： a re-view[J]. Int J Dent， 2011， 2011：851359.

[19] Jagadish L， Anand kumar VK， Kaviyarasan V. Effect of Triphala on dental biofilm[J]. Indian J Sci Tech， 2009， 2

（10）：30-33.

[20] Prabhakar J， Senthilkumar M， Priya MS， et al. Evaluation of antimicrobial efficacy of herbal alternatives （Triphala and green tea polyphenols）， MTAD， and 5% sodium hypo-chlorite against Enterococcus faecalis biofilm formed on tooth substrate： an in vitro study[J]. J Endod， 2010， 36（1）：

83-86.

[21] Csmmu L. Comparative study of the antimicrobial efficiency of Neem leaf extract， Sodium hypochlorite and Biopure MTAD—An in vitro study[J]. Indian J Dent Adv， 2012， 4

（1）：740-743.

[22] Bohora A， Hegde V， Kokate S. Comparison of the anti-bacterial efficiency of neem leaf extract and 2% sodium hypochlorite against E. faecalis， C. albicans and mixed culture——An in vitro study[J]. Endodontology， 2010， 22

（1）：8-12.

[23] 李奉華. 西帕依固齦液用于感染單根管消毒的療效觀察[J]. 中國醫學工程， 2006， 14（1）：66-67.

[24] 李奉華， 胡睿， 汪丹丹， 等. 西帕依固齦液對牙齦卟啉單胞菌體外抑菌作用的研究[J]. 中國現代醫學雜志， 2011， 21（32）：4008-4011.

[25] 吳朝暉. 潔爾陰藥液用作根管消毒劑的臨床效果觀察[J]. 臨床口腔醫學雜志， 2011， 27（2）：113-114.

[26] 馮雅君， 李文靜， 王鑫， 等. 中藥桂皮醛對糞腸球菌的抑制作用[J]. 河北醫藥， 2011， 33（21）：3324-3325.

[27] 劉紅英. 桂皮醛對大鼠根尖周炎根管中內毒素水平及根尖周炎癥的影響[D]. 大連： 大連醫科大學， 2007.

[28] 張海歐. 五倍子用于根管內糞腸球菌感染的相關實驗研究[D]. 西安： 第四軍醫大學， 2009.

[29] 許穎， 李福明. 中藥五倍子對白色念珠菌生物膜影響的體外研究[J]. 黑龍江醫藥科學， 2008， 31（4）：1-2.

[30] 趙亮， 相豆豆. 復方中草藥制劑對根管生物膜作用研究[J]. 亞太傳統醫藥， 2013， 9（2）：50-51.

[31] Badr AE， Omar N， Badria FA. A laboratory evaluation of the antibacterial and cytotoxic effect of Liquorice when used as root canal medicament[J]. Int Endod J， 2011， 44（1）：

51-58.

[32] 李婷婷， 夏文薇. 冰片、雄黃、珍珠粉用于根管消毒的實驗研究[J]. 中成藥， 2009， 31（6）：962-963.

[33] 陳海燕， 呂金. 自擬中藥方聯合根管治療急性牙周牙髓聯合病變臨床研究[J]. 中國中醫急癥， 2013， 22（1）：126-

127.

（本文編輯 李彩）