膨體聯(lián)合耳郭軟骨移植在降低膨體隆鼻術后鼻尖感染率的作用分析

黨寧　黃文　艾玉峰

[摘要]目的：探討膨體聚四氟乙烯在隆鼻術中的并發(fā)癥及產生的原因，從而得出解決辦法。方法：觀察6年來1800例假體的使用方法，并進行隨訪，了解到e-PTFE合并感染的位置在鼻尖部的占99.8%，通過檢測為金黃色葡萄球菌。結果：膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）材料為多孔結構，而鼻尖部皮膚薄弱且毛孔粗大，增加了術后感染可能性，因其多孔狀結構，感染較易在材料內擴散；而且因為局部血運較差，感染發(fā)生后，抗生素的治療難以湊效。結論：運用e-PTFE進行隆鼻整形時，鼻尖局部采用自體耳軟骨或者鼻中隔軟骨替換e-PTFE，不僅杜絕了可能引起的感染；而且重塑了鼻尖形態(tài)，能取得更佳的美容效果。

[關鍵詞]膨體聚四氟乙烯；鼻整形；并發(fā)癥；耳軟骨

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）02-0087-04

鼻成形術是美容外科的熱點和難點問題。目前，臨床上用于隆鼻整形的材料很多，其中膨體聚四氟乙烯（expanded Poly Tetra Fluorb Ethylene）作為一種高分子軟組織填充材料，因其良好的組織相容性，在1983年，由Rothstein和Tacobs首次應用于鼻部整形，取得了良好的效果[1]，此后e-PTFE在鼻整形術中獲得廣泛的應用。但在臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)，e-PTFE感染發(fā)生率較硅橡膠等其它材料為高，感染常見于鼻尖部，而一旦感染發(fā)生，難以通過一般方法進行控制，只能取出假體。類似并發(fā)癥很多文獻均有報道[2-3]。作者通過對六年來1800例運用e-PTFE假體的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)了引起感染的原因，于是在鼻尖處運用自體耳軟骨進行替代，從而減少了感染，并起到了重塑鼻尖的作用。

1 臨床資料

自從2003年1月～2010年1月，對1480例運用e-PTFE行鼻整形的患者進行研究，女1332人，男148人，對其中的1200多例進行隨訪6個月到5年不等，出現(xiàn)并發(fā)癥的共34例，感染部位全部在鼻尖處，病理學檢測為金黃色葡萄球菌，通過換藥、抗炎治療后均無效，遂取出植入假體。2010年2月之后至今的320例患者，進行改進隆鼻方法，運用e-PTFE行鼻背部隆鼻，自體耳軟骨修整鼻尖，全部患者進行電話隨訪或者來院復診，隨訪時間6～12個月不等，發(fā)現(xiàn)無一例感染，且鼻尖部形態(tài)自然、柔和、圓潤，整體形狀更加滿意。

2 方法

2.1 對受術者常規(guī)采集病史，鼻部有無炎癥史、特別是對表皮有皮膚炎癥史進行追問，以便進一步排除術前因素的影響，如：受術者鼻背、鼻尖、前庭皮膚及粘膜有無明顯發(fā)紅、潰爛、癤腫等炎癥表現(xiàn)。若有上述病史，必須在局部炎癥完全治愈后再手術。

2.2 手術材料均為e-PTFE，根據患者的個體特征設計假體形狀，進行雕刻。將雕刻成形的假體放入60ml注射器管內，將注射器堵住后加入30ml碘伏溶液或者慶大霉素溶液內，使假體完全浸入溶液內，排凈空氣后堵住出口，向外抽產生負壓后，使碘伏溶液完全浸入到假體材料的孔隙中，再次排氣后，繼續(xù)負壓，反復操作3～5次，然后將此浸過碘伏或者慶大霉素的假體置入已經分離好的隆鼻腔隙。

2.3 兩組手術的所有病例均為同一醫(yī)生所做，術前、術中及術后的基本操作均相同的前提下，實驗組只在鼻背處使用e-PTFE，鼻尖處全部使用耳軟骨或者鼻中隔軟骨移植，重塑鼻翼軟骨，軟骨大小根據鼻尖形態(tài)自由選取，大小不等，做成盾牌形或者帽狀，之后用6-0可吸收線固定于修整好的鼻翼軟骨上。

2.4兩組病例均在術后適當用膠帶包扎固定，常規(guī)口服抗生素3天，預防感染，術后1周拆線。

3 結果

對1800例患者中的1500例進行隨訪后發(fā)現(xiàn)，單純應用e-PTFE隆鼻的1480例患者中，共有34例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為2.3%。癥狀為鼻尖部位的紅腫，鼻前庭穹窿處破潰，有分泌物流出，經換藥后一直不愈合。而應用e-PTFE做鼻背抬高、耳軟骨或者鼻中隔軟骨修整鼻尖的320例患者中，2例鼻尖部出現(xiàn)癤腫，通過無菌消毒后刺破癤腫，經換藥并口服抗生素后，均在10日內痊愈，其它病例隨訪至今無任何并發(fā)癥，且鼻部線條流暢、挺拔，鼻尖部自然、柔和、圓潤，患者感形態(tài)滿意，滿意率達到97%。典型病例如圖1。

4 討論

通過文獻檢索，在2000年之前，隆鼻材料以硅膠假體為多；之后，運用膨體（e-PTFE）假體結合自體軟骨及筋膜組織隆鼻的文章日益增多[4-7]。Tom D.Wang[8]通過26年的經驗總結，認為如果選擇合適的技術和適應癥，術中注意細節(jié)，膨體仍為一種安全、有效的隆鼻材料。所謂細節(jié)，就是本文提及的：首先，減少手套觸及假體，盡量用無菌器械夾持假體，從而避免將手套上的碎屑帶入疏松多孔的假體內；其次，用抗生素通過真空浸泡假體至無菌，作者采用的是碘伏或者慶大霉素；再次，假體腔隙要剝離足夠大，以免假體放置后卷曲；最后，假體只放置在鼻背，鼻尖塑形或其他部位的支撐均不用膨體材料，而用自身軟骨塑形。

4.1 e-PTFE易在鼻尖部引發(fā)感染的主要原因：通過對病例的觀察分析及文獻查閱，作者認為，主要是：① e-PTFE為多孔材料，在手術時血液很容易進入微孔內并存留其中，存留在微孔內的積血一般短期內難以被體內的組織吸收機化，這樣反倒形成了良好的培養(yǎng)基，術后皮膚存在輕微的炎癥或者毛孔的堵塞，極易導致感染的發(fā)生，且因毛細血管和組織能再生長入假體內，一旦感染發(fā)生，很難控制；②鼻頭處的皮膚毛孔粗大，油性皮膚比較嚴重，術前、術后此部位均易積存細菌，膨體本身具有微孔結構，在使用和雕刻過程中輕微的污染，細菌易隱藏其中，致使鼻尖部的感染最常見。筆者在既往整體應用e-PTFE隆鼻術時，術中嚴格無菌操作，盡量減少假體在空氣中的暴露時間，并以碘伏或者慶大霉素加壓將假體微孔浸透，鼻尖處仍有感染發(fā)生；③e-PTFE與硅膠假體相比，硅膠假體填充后易形成一層包膜將假體包裹，這層包膜反而成了阻止外界細菌進入鼻部的天然屏障，即使鼻尖部有感染也不容易擴散到假體內，僅在局部皮膚形成炎癥，大多數(shù)不取出假體均可控制感染；而e-PTFE材料的多孔結構剛好相反，假如鼻尖部有些微的感染，細菌可以長驅直入，直接進入材料內部，加上微孔內的積血形成良好的培養(yǎng)基，細菌可以瘋狂生長，難以控制。另外，感染的發(fā)生和手術醫(yī)生的操作、假體的雕刻方式及手術切口的選擇等等方面也有關系。

4.2 e-PTFE的優(yōu)點：①容易塑形，可隨意雕刻成術者所需的各種形狀；②由于材質較硅膠軟，術后鼻外觀更趨于自然；③術后能與人體組織產生有效的生物性融合，從而避免了術后遠期發(fā)生假體活動、鼻背皮膚變薄、發(fā)紅、發(fā)亮、鼻尖假體外露的情況；④e-PTFE結構致密無遇光透明現(xiàn)象，更不會有異物感，這些均與該材料的特殊性有關[9]。鑒于e-PTFE有這么多的優(yōu)點，e-PTFE的應用越來越廣泛。

4.3 減少e-PTFE并發(fā)癥的方法：盡管因其特殊的材質，使e-PTFE有很多的優(yōu)點，也有越來越廣泛的應用，但其一旦發(fā)生感染，又難以控制。筆者所有感染病例均發(fā)生于鼻尖部，通過改進假體的應用方式，使用柳葉形的假體或者將假體雕刻成梭形，只用于鼻背部，而鼻尖處全部采用耳軟骨進行塑形，耳軟骨的大小根據鼻尖或者鼻頭的形狀決定，修剪成盾牌形或者帽狀，根據鼻中隔和鼻小柱的長短需否整復，整合之后，將耳軟骨縫合到側鼻軟骨上修整鼻尖形態(tài)。運用此方法后，所做320例復合鼻整形的患者，隨訪至今，無一例感染。

隨著整形美容外科在國內市場的逐漸成熟，出現(xiàn)越來越多的新術式，對各個部位的研究也越來越精細[10-11]，鼻部整形的專科醫(yī)師也越來越多。但無論任何一種手術總會有不盡如人意的地方，譬如，鼻尖部應用耳軟骨的方法，就有一個關于移植物吸收的問題，因移植材料的吸收，導致鼻整形手術效果的不理想。但運用自身軟骨卻是吸收最少的，吸收幅度一般在3%～10%[12]。曾有報道，移植自身軟骨的患者在43年之后，軟骨依然維持的良好。與手術后導致的感染相比，應用軟骨移植后，少數(shù)患者自身些許的吸收不影響鼻部形狀，就顯得無足輕重。鼻尖部應用耳軟骨進行整復，避免了術后的感染的發(fā)生，且耳軟骨取材方便，創(chuàng)傷小，切口隱蔽，患者容易接受；術后鼻尖形狀更加圓潤，符合東方人的審美標準，增加了顧客的滿意率。

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[收稿日期]2013-11-10 [修回日期]2013-12-30

編輯/張惠娟