剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩對母嬰結局的影響

李正義

【摘要】目的：觀察和分析剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩對母嬰結局的影響。方法：選取我院2013年2月到2014年5月剖宮產術后再次妊娠的72例產婦，按照分娩方式的不同分為陰道分娩組36例和再次剖宮產組36例，比較兩組的母嬰結局。結果：陰道分娩組的出血量、住院時間、產褥期感染率顯著少于再次剖宮產組（P<0.05）。兩組的新生兒Apger評分、窒息率、顱內出血、肺炎的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。結論：剖宮產術后再次妊娠者，剖宮產不再作為絕對指證，應給予陰道試產的機會。

【關鍵詞】剖宮產；陰道分娩；妊娠；母嬰結局

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0278-01

剖宮產手術是產科的主要手術之一，解決了許多難產和異常妊娠。隨著手術技術的改進、術后抗生素的應用及術后的監護，使剖宮產手術相對比較安全，但剖宮產手術畢竟是開腹手術，有一定的近期、遠期并發癥，故一定要嚴格掌握手術適應證。近年來剖宮產率有上升的趨勢，隨著剖宮產率的升高，剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇成為產科工作者研究的課題之一[1]。選取2013年2月到2014年5月我院收治的因剖宮產術再次妊娠陰道分娩孕產婦36例作為觀察組，進行觀察和分析，現報告如下。

1臨床資料及方法

1.1一般資料 選取我院2013年2月到2014年5月剖宮產術后再次妊娠的72例產婦，年齡26～38歲，平均（28.7±3.2）歲；孕齡37～42周；孕次1～3次。前次剖宮產術式均采用低位橫切口術式，再次妊娠距上次剖宮產時間2～5年，按照分娩方式的不同分為陰道分娩組36例和再次剖宮產組36例。

1.2方法 剖宮產組孕婦通過剖宮產分娩。陰道試產組在分娩前適當使用縮宮素，同時作好剖宮產的手術準備。產程不能過長，在分娩過程中注意孕婦是否有先兆子宮破裂的情況。若出現先兆子宮破裂、胎兒窘迫等情況應該馬上改行剖宮產分娩，比較兩組的母嬰結局。

1.3統計學處理 采用數理統計軟件SPSS19.0對收集的數據進行整理與統計分析，并進行卡方檢驗，P<0.05顯著差異具有統計意義。

2結果

在36例陰道試產組中，有23例孕婦成功進行陰道分娩，有13例孕婦需要進行剖宮產分娩，陰道試產的成功率為60.5%。將陰道試產組中成功陰道分娩產婦和陰道分娩失敗產婦分別與剖宮產組產婦分娩情況相比較，陰道分娩組的出血量、住院時間、產褥期感染率顯著少于再次剖宮產組（P<0.05）。兩組的新生兒Apger評分、窒息率、顱內出血、肺炎的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

剖宮產術后再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產，一直是產科工作者爭論的問題，其爭論的焦點是疤痕子宮是否能保證再次分娩過程中不發生破裂。一般認為，如果子宮疤痕愈合良好，分娩將能順利進行；如果疤痕愈合欠佳，則在妊娠晚期或分娩過程中可發生破裂，但目前尚無精確的方法估價妊娠期間子宮疤痕的牢固性[2]。

剖宮產術后再次妊娠陰道分娩孕產婦和圍產兒的臨床表現[3]：（1）母體并發癥。子宮破裂，剖宮產術后子宮疤痕破裂是剖宮產術后再次妊娠及分娩的嚴重并發癥。子宮疤痕破裂可發生于妊娠期也可發生于分娩期，分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂。完全性子宮破裂指宮腔與腹腔相通，露出或未露出胎兒，可危及母兒生命，多見于古典式剖宮產的疤痕[5]。不完全性子宮破裂，指子宮疤痕僅有漿膜下肌層分離，無母兒并發癥，多見于子宮下段橫切口疤痕。因為子宮下段橫切口位于子宮上、下交界處下方2cm水平，切口上下肌層厚薄一致，利于按層次對合縫合，產后6周即收縮成lcm，3個月即完全愈合，其強力與肌力相似。VBAC的適應證之一即前次剖宮產為子宮下段橫切口，故很少發生子宮破裂，且多為不完全性子宮破裂。目前許多學者正致力于VBAC試產中早期發現子宮破裂的征象，以便及時終止妊娠。有學者認為子宮破裂早期唯一共同的征象是突發的長時間的胎心率過緩，故胎心異常是子宮破裂最常見的征象。其他有陰道出血、宮頸擴張停滯、子宮形態不規則及疤痕壓痛等[4]。為防子宮破裂，在試產過程中要有專人嚴密，觀察孕婦腹部形態及子宮下段有無壓痛，勤聽胎心音，一旦發現先兆子宮破裂，應停止試產，立即行剖宮產術結束分娩[6]。（2）對胎兒影響。主要取決于子宮破裂程度及伴隨出血量的多少，一般而言，子宮下段橫切口疤痕發生子宮破裂多為不完全子宮破裂，出血也較緩慢，常不伴有胎兒窘迫，新生兒感染率與正常陰道分娩兒無明顯差異，故VBAC并不增加新生兒發病率。針對部分前置胎盤和邊緣前置胎盤也有可能進行正常分娩，但是完全前置胎盤就必須進行剖宮產手術。VBAC產后要常規行宮腔檢查，了解子宮下段疤痕有無裂開，如有裂開，要及時剖腹行子宮疤痕修補術，并觀察尿液、色澤、陰道分泌物情況，如有異常，及時處理。剖宮產術后妊娠分娩如需行二次剖宮產術，則以子宮下段橫切口并避開原子宮疤痕為好，因為原疤痕組織增生，質脆硬，易向兩側撕裂切口，不易愈合。“一次剖宮產，永遠剖宮產”將成為歷史。大量研究表明，剖宮產術后再次妊娠分娩，試產是一個可選擇的措施，試產與再次剖宮產相比利多弊少，對于剖宮產后再次妊娠的產婦，排除陰道分娩的禁忌證后，要給予試產的機會，以提高VBAC的成功率，降低剖宮產率。對剖宮產術后再次妊娠的婦女，經陰道試產時催產素的應用問題，國內多數學者主張禁用宮縮劑，也有人認為可以謹慎使用。Richard等認為，有剖宮產史產婦，再次妊娠分娩時使用催產素引產和催產是有效的，并不增加孕婦及胎兒的危險。

本組資料顯示。陰道分娩組的出血量、住院時間、產褥期感染率顯著少于再次剖宮產組。兩組的新生兒Apger評分、窒息率、顱內出血、肺炎的發生率差異無統計學意義。剖宮產術后再次妊娠者，剖宮產不再作為絕對指證，應給予陰道試產的機會。

參考文獻：

[1]薛玲萍. 剖宮產術后再次妊娠陰道分娩87例體會[J]. 中國社區醫師，2014，04：58+60.

[2]曾艷. 剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩對母嬰結局的影響分析[J]. 中國醫藥指南，2014，05：138-139.

[3]程艷霞，李衛紅，常莉，等. 剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功154例臨床分析[J]. 中國臨床醫生，2014，02：62-64.

[4]肖鴻萍. 剖宮產術后再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析[J]. 大家健康（學術版），2014，01：238.