我國公立醫院財務管理現狀分析

叢蓉

[摘 要]公立醫院改革是醫改的五項重點工作之一，公立醫院改革的關鍵就是財務管理的改革。目前，我國公立醫院財務管理在組織機構、預算管理、成本核算、內部控制等方面都存在諸多問題，文章從以上方面進行研究并提出對策，對公立醫院改革進行探索。

[關鍵詞]公立醫院；財務管理；現狀

[中圖分類號]F275 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）48-0144-02

公立醫院改革是醫改的重要內容之一，為了配合公立醫院改革，2010年年底，財政部和衛生部印發了《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，自2012年1月1日起，在全國公立醫院執行，兩部制度的實施，拉開了改革的序幕，對醫療機構的會計核算和財務管理提出了更加規范的要求，如何按照新的要求加強和改進公立醫院財務管理，是當前醫院管理面臨的一個難題。

1 法人治理結構不健全

公立醫院是國有事業單位，其產權性質屬于國有。長期以來，衛生行政等有關部門負責公立醫院的監管。許多公立醫院的院長徒有獨立法人之名，實際上并沒有自主經營權和發展權。醫院大的經營活動、干部任命等都要向上級主管部門申請，衛生行政部門既是主管者又是主辦者。衛生部門負責大型儀器設備的引進和改造，醫院對固定資產的管理能力受限；物價部門負責定價，醫院收入自主權受限；社保部門負責醫保基金支付，醫院獲得合理補償的能力受限；主管部門負責人員調配和職稱晉升，導致醫院人員晉升機制模糊；藥品集中招標采購使醫院成本控制能力削弱，等等。

2 籌資能力有限，資產結構不合理。

按照醫改的要求，公立醫院籌資渠道由原來的財政撥款、藥品收入、醫療服務收入轉變為現在的財政撥款、醫療服務收入。然而，財政撥款已經無法滿足公立醫院的發展規模。醫療服務收費一直實行計劃管理，政府部門統一定價，使醫療服務收費低于實際成本。面臨此種困境，公立醫院開始通過銀行貸款、融資租賃等方式引入社會資本進行衛生基礎設施建設，盡管充分利用了財務杠桿的作用，改變了醫院陳舊落后的面貌，但是由于采用負債融資經營的籌資策略，資產負債率逐年上升，長期償債能力減弱，資產結構不合理，存在巨大的財務風險隱患。

3 預算管理與激勵制度不完善

3.1 預算管理意識薄弱

在編制財務預算過程中存在領導和財務部門依據以往決算數據而制定年度預算，缺乏對衛生事業快速發展的認識和相關業務部門的參與，造成財務預算的主觀性較大，只是將去年的預算數據作以簡單地加減，醫院自上而下，沒有對預算管理加以重視，預算管理制度形同虛設。

3.2 缺乏科學合理的預算編制和監管體系

在實際工作中，公立醫院預算的編制只是由財務部門獨立完成，缺乏各業務科室和業務人員的參與，財務人員知識依據上年的決算數據來簡單估算預算期的情況，這種增量預算的方法存在諸多弊端，尤其是在對新技術、新項目的預算中不能準確地進行評估，最終導致財務預算與實際收支失衡，并未與各科室的工作計劃聯系起來，在預算執行過程中，缺乏實際有效的監控指標，無法對預算執行情況實施有效的監管和控制，最終使醫院的預算沒有起到應有的作用。

4 成本核算與管理不完善

公立醫院成本核算和管理決定著公立醫院的經營與發展，關系著衛生資源的有效利用和人民群眾看病就醫費用的高低。然而，隨著公立醫院收支規模日益龐大，普遍存在高消耗、高支出、高成本經營的問題。醫院管理者重收入、輕成本，情況令人擔憂。

4.1 科室核算代替成本核算

有些醫院片面把科室核算認為是成本核算。事實上，二者有很大區別，前者對收入的重視要遠遠大于對成本的重視，只把成本核算作為配合醫院獎金分配的輔助手段，使成本核算工作發生了偏離，造成醫院管理比較粗放，醫療成本居高不下。

4.2 成本核算與管理信息化程度不高

醫院的成本核算與管理基本上僅限于收支的核算管理，普遍缺乏財務分析手段和軟件工具。很多醫院的管理模式缺乏統一性，不能作為價值補償和經營管理的依據。由于信息化程度不高，沒有整合系統，即使信息化建設具備一定條件，但全成本核算軟件基本處于信息孤島狀態，與各科室之間計算機網絡沒有實現共享，有些數據無法收集，沒有充分服務于醫院經營管理。

4.3 成本核算與管理質量欠缺

目前，我國公立醫院成本核算往往重事后核算，輕事前、事中控制，玩數字游戲而難以發揮事前控制事中監督的預防作用。成本核算在實際計算過程中，醫院服務部門與各醫務科室之間的財務關系不容易確定，管理費用和間接費用與各醫療項目成本之間的關系只能采用帶有一定假設性的分配標準，對交叉部門無法進行科學合理的成本核算，進而導致成本核算資料并不能代表實際成本，計算結果不科學。

5 內部控制與外部監督體制不健全

有的公立醫院沒有建立總會計師制度，醫院管理層和員工對內部控制熱情不高；在工作崗位的設置上，不相容職務未分離，沒有實現有效的內部牽制和約束；資金使用的申請、審核、審批流程不完善，審批權限設定不嚴格，資金的支出落實不到位，內部監管不力；對藥品、固定資產、材料的采購、使用、驗收管理不嚴，不按期進行庫存盤點，造成有物無賬，有賬無物的現象；缺乏健全的內部審計機構，內部審計人員獨立性和專業性不強，內審工作不能正常進行。內部審計部門獨立性不強，致使內審工作不能拓展到經濟業務的其他領域，對其他部門的工作缺少有效及時的審計評價，無法起到審計監督的作用。

6 醫療保險基金結余問題突出

在對醫療保險基金的使用與分配過程中，由于一些原因，導致基金的大量結余。雖然從當前看，基金結余是因為基金數額較大的緣故，但從長期來看，醫療保險基金也有可能出現基金超支。一些醫療機構為了追求利益違規操作，采取小病大治、延長住院時間等方法，誘使醫療消費，在很大程度上增加了醫療保險基金的支付壓力，造成基金的大量超支。部分地方政府為了保證收支平衡，對于報銷條件要求較為苛刻，報銷流程復雜，使得醫療保險基金出現“惜付”現象，不利于醫療保險基金的有效使用。以新型農村合作醫療為例：一些農民對于醫療保險基金的理解存在誤解，擔心自己所繳納的費用供他人使用，采用向無法參合農民出租或出借醫療保險醫療證、幫他人購藥等辦法套出醫療基金，增加了基金支付的可能，對基金的正常支付造成了嚴重的影響。

我國公立醫院的上級監督部門是當地衛生行政部門，另外，還要面對來自財政、審計、物價、醫保等部門的監督檢查。一方面，政府監管力度不夠，另一方面，大部分公立醫院并沒有引入會計師事務所等第三方監督機構的審計與評估。同時，由于公立醫院信息的公開透明程度不高，信息不對稱，使公立醫院難以接受來自社會公眾的監督，由于公立醫院外部監督不完善，過度醫療、誘導需求現象愈發嚴重，醫療服務價格居高不下。

針對以上問題，我們認為：財務管理是企業管理的核心內容，同時也是公立醫院管理活動的中心環節，是其他管理活動的基礎，它以資金管理為核心，采用價值管理的觀念來指導醫院各項管理活動，協調各項經營活動，從而全面反映公立醫院經營成果和最終績效。通過充分發揮信息披露和社會輿論的作用，由政府籌建醫療行業信息平臺，患者在診療結束后可以在網上為醫療機構打分。通過信息管理系統公開醫院的運營狀況、醫療行為、藥品和醫療服務收費標準、患者滿意度等重要信息，從而使醫療機構信息公開透明，接受來自整個社會的外部監督，刺激行業內部競爭，形成長效的激勵機制。

此外，引入競爭機制，鼓勵社會辦醫。醫療服務機構社會公益性喪失，是導致看病貴、看病難的重要因素。引入民營資本、社會力量進入醫療服務市場領域，加強醫療服務機構之間的競爭，則是完善醫療服務提供市場的關鍵，為此有必要進一步加強醫院財務管理，以提高公立醫療機構參與醫療服務市場競爭的能力。

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