急性加重期慢性阻塞性肺病患者的營養(yǎng)護理干預新進展

孫赟 鄭樂樂

【摘要】慢性阻塞阻塞性肺病（COPD），是醫(yī)院里常見疾病之一，由于該病死亡率，致殘率高病死率高，經(jīng)濟和社會負擔重，因此國際上對其營養(yǎng)護理的相關研究甚多。對于急性加重期的患者的治療，因為需要多種用藥和多種治療手段并用，對護理操作的要求比較高。本文梳理了急性加重期慢性阻塞性肺病患者各種營養(yǎng)護理干預的方法的研究進展，對急性加重期慢性阻塞性肺病患者的營養(yǎng)護理有一定指導作用。

【關鍵詞】急性加重期；COPD；營養(yǎng)；護理干預；新進展

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0189-01

一 急性加重期慢性阻塞性肺病患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機制

由于導致慢性阻塞性肺病的因素很多，哮喘，支氣管炎等疾病都可導致慢性阻塞性肺病。對該病的治療，無特別有效的根治藥物，相對于其他的疾病，有效的護理是治療該類疾病的關鍵。針對急性加重期慢性阻塞性肺病患者護理的研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持對疾病的緩解及痊愈有很重要的作用。而且，營養(yǎng)不良是急性加重期慢性阻塞性肺病患者中常見的現(xiàn)象。國外相關學者的研究報道中之處，慢性阻塞性肺病患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率為27%-71%。在卜寶英等人的研究中，COPD營養(yǎng)不良發(fā)病率為30%-60%。急性加重期慢性阻塞性肺病患者的營養(yǎng)不良，主要由以下原因?qū)е拢?/p>

1 機體能量消耗增加

急性加重期慢性阻塞性肺病患者由于呼吸阻力增加和胸肺有效順應性降低，使呼吸功和氧耗量增加。每日用于呼吸的耗能為1799-3012J，較正常人高 10倍。 另外，由于免疫應激反應的加劇，機體的耗能也上上。在黃佩，張燕等人的研究中發(fā)現(xiàn)，急性加重期多為細菌感染加劇導致。細菌的感染又加劇了集體的免疫應激反應，而急性加重型的病人，往往還存在免疫失調(diào)，導致應急過度，代謝狀態(tài)異常，能量消耗更為顯著。

2 胃腸消化吸收功能障礙

急性加重期慢性阻塞性肺病患者由于呼吸困難，心理負擔增加，拒絕進食的情況比較多。另外，急性加重期慢性阻塞性肺病患者的聯(lián)合用藥中，抗生素是其中重要的一類，其在應對呼吸道細菌感染，患者在治療過程中的口腔和鼻腔感染中都有應用?？股鼗虿鑹A類藥物的應用會造成患者腸胃菌群紊亂，導致腹瀉，便秘等腸道癥狀。

3 機體分解代謝的增加

感染，細菌毒素，缺氧和焦慮恐懼等因素引起的機體內(nèi)分泌紊亂，使機體處于應激和高分解狀體，能量消耗和尿氮排出量增加，大量排痰導致氮丟失。在章軍等人的文章中指出，急性加重期慢性阻塞性肺病患者每天的排痰損失氮0.4-0.2克。因為氮是蛋白質(zhì)等物質(zhì)合成的必要元素，氮的損耗進一步耗費了患者的能量供應。

4 適應調(diào)解機制以及抑郁，吸煙，缺乏營養(yǎng)知識等因素造成的營養(yǎng)缺乏

適應調(diào)解機制是機體的自發(fā)反應，在患病期間，機體會降低代謝水平，減少氧氣消耗和二氧化碳的產(chǎn)生，一定程度緩解患者機體負擔。另外，據(jù)劉思思等人的研究，抑郁，吸煙，缺乏營養(yǎng)知識等因素也會造成營養(yǎng)缺乏。

二 急性加重期慢性阻塞性肺病患者的營養(yǎng)評價檢測

在對急性加重期慢性阻塞性肺病患者進行營養(yǎng)護理之前，必須進行營養(yǎng)評價檢測，這有利于判斷患者的身體營養(yǎng)狀況，了解各類營養(yǎng)的均衡性，便于在治療過程中有針對地加以營養(yǎng)干預。

1 人體測量

包括體重測量，肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等的測量。該類測量比較直觀，能初步判斷出患者的營養(yǎng)狀況，但營養(yǎng)缺乏一般由內(nèi)至外，有時患者的外觀上無明顯營養(yǎng)缺乏狀況，但內(nèi)臟中的多種營養(yǎng)指標已經(jīng)開始下滑。因此，人體測量只是營養(yǎng)評價中的手段之一。

2 生化檢測

對內(nèi)臟和肌肉組織中的蛋白質(zhì)和游離氨基酸含量的測定對患者的營養(yǎng)評價比較準確。陳宏等人在患者的營養(yǎng)評價中，身體組成營養(yǎng)評價表（BCA），對患者的TSF，IBW，MAMC等指標綜合評定，以判斷患者處于營養(yǎng)不良的哪個階段。

三 急性加重期慢性阻塞性肺病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)干預研究

腸內(nèi)營養(yǎng)干預是急性加重期慢性阻塞性肺病患者比較常用的護理手段。腸內(nèi)營養(yǎng)主要是營養(yǎng)物質(zhì)直接經(jīng)門靜脈進入肝臟，有利于內(nèi)臟的蛋白質(zhì)合成和分解代謝，在營養(yǎng)支持的同時還可以起到保護胃腸黏膜的功效。劉慶華，何禮賢等人的研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者或者動物的免疫功能，而靜脈營養(yǎng)卻無此發(fā)現(xiàn)。所以，只要腸功能存在，能源物質(zhì)供給的最佳途徑仍然是胃腸道。針對急性加重期慢性阻塞性肺病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)干預主要集中在營養(yǎng)供給和腸內(nèi)營養(yǎng)干預的不良反應上。

1合理調(diào)配營養(yǎng)物質(zhì)供給

營養(yǎng)物質(zhì)的供給應該根據(jù)患者自身的營養(yǎng)狀況的測定而調(diào)配。遵照缺少什么，補什么的原則而定。另外，由于有些營養(yǎng)物質(zhì)在消化過程中會引起急性加重期慢性阻塞性肺病患者的并發(fā)癥，在營養(yǎng)護理時，需要特別注意。如碳水化合物等，碳水化合物的呼吸商比較高，如果用以作為能量的主要來源會消耗大量的氧氣并產(chǎn)生大量的二氧化碳，增加患者通氣負擔。

在浙江省臺州市立醫(yī)院營養(yǎng)科的金薇薇的對照研究中，采用宏量營養(yǎng)素糖、蛋白質(zhì)及脂肪分別按50%、20%、30%分配，碳水化合物嚴格控制的方案，結(jié)果顯示，結(jié)果慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭者在治療后，血清蛋白和身體質(zhì)量測量指標均顯著增高。

2 加重期慢性阻塞性肺病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)干預的不良反應研究

由于腸內(nèi)營養(yǎng)干預多是使用物理機械手段，易造成人皮膚黏膜以及軟組織挫傷，而且這些傷口發(fā)生在在體內(nèi)，由于難以觀察治療，加上病人的免疫系統(tǒng)通常比較脆弱，易引細菌感染。另外，由于營養(yǎng)的供給和病人的營養(yǎng)吸收之間有誤差，控制病人機體的營養(yǎng)狀況有難度，容易引起代謝并發(fā)癥。

四 急性加重期慢性阻塞性肺病患者的腸外營養(yǎng)干預研究

腸外營養(yǎng)的干預多用于急性加重期慢性阻塞性肺病患者中，并發(fā)癥嚴重，以及有其他相關疾病的病例中。如患者患有腸胃道梗塞，胃腸吸收功能障礙，嚴重分解代謝疾病，腸內(nèi)營養(yǎng)干預治療不能建立的以及有鼻子創(chuàng)傷等其他疾病的。一般說來，如果患者的腸胃功能正常或者可以適應腸內(nèi)營養(yǎng)者，優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)干預。腸外營養(yǎng)干預易導致多種感染并發(fā)癥，如敗血癥；代謝并發(fā)癥，如糖代謝異常、高血糖昏迷，脂肪、蛋白質(zhì)、微量元素等代謝異常的，另外還易引起中心靜脈置管并發(fā)癥，如氣胸、血胸、心臟填塞、頸動脈損傷等。

五 急性加重期慢性阻塞性肺病患者營養(yǎng)干預的研究進展

目前急性加重期慢性阻塞性肺病患者營養(yǎng)干預的研究中，對聯(lián)合混用腸內(nèi)場外營養(yǎng)的方法比較注重，主要在兩種方法選擇時間上需要合理按排。另外在營養(yǎng)供給上，營養(yǎng)液需要從低容量、低濃度開始，逐漸增加容量，再增加濃度。在心理干預上。溫舒婷、吳欣儒、林繡蓉等人的研究中，收集56位慢性阻塞性肺疾病住院及門診病患的情緒情形，及對生活品質(zhì)的影響。研究結(jié)果顯示：慢性阻塞性肺疾病患者皆有情緒障礙的問題；在生活品質(zhì)各層面均會受到影響。且情緒障礙愈嚴重，其生活品質(zhì)愈差，可見情緒問題對生活品質(zhì)的影響相當大。