老年ICU患者醫院獲得性腎損傷的臨床特點和危險因素

鄭志貴　陳建國　陳宜方　王虹　何東元　楊坤

[摘要] 目的 探討老年ICU患者醫院獲得性腎損傷的臨床特點及危險因素。方法 根據臨床表現將112例ICU患者分為HA-AKI組和非AKI組，比較兩組的臨床特點、病因、危險因素及預后情況。結果 兩組患者的住院天數、基礎疾病以及在血肌酐及少尿等實驗室檢查方面均有顯著差異；高血壓、糖尿病是ICU老年HA-AKI的高危人群；42.3%的HA-AKI患者有感染， 32.1%的HA-AKI是由兩種以上病因共同導致；容量負荷過重是影響急性腎損傷預后的獨立危險因素。結論 感染、藥物、手術是老年ICU患者醫院獲得性腎損傷的主要原因，慢性基礎疾病、多臟器功能損傷、少尿及容量負荷過重是影響患者急性腎損傷預后的危險因素。

[關鍵詞] 老年；急性腎損傷；臨床特點；危險因素

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）07-0132-03

醫院獲得性腎損傷（hospital acquired acute kidney injury，HA-AKI）是住院危重病患者的常見并發癥，指患者入院時腎功能正常，在住院期間由于醫源性治療等引起的急性腎損傷，不超過3個月的腎臟功能或結構方面的異常，導致血、尿、組織檢測等方面的腎損傷標志物的異常，醫院獲得性腎損傷的臨床表現及程度與患者慢性基礎疾病、病死率等密切相關[1]。老年ICU患者由于生理的原因并發醫院獲得性腎損傷的幾率較高。本文對老年ICU患者醫院獲得性腎損傷的臨床特點及危險因素進行了分析，以期為預防和治療老年ICU患者AKI提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院重癥監護病房（ICU）2013年3 ～ 7月 收治的患者 112例，按是否為醫院獲得性腎損傷患者分為觀察組（AKI）與對照組（非AKI）。觀察組52例，其中男40例，女12例，年齡67～98歲，平均 （84.5±2.1）歲；對照組60例，男52例，女8例，年齡36～94歲，平均 （82.7±17.5）歲。完整記錄患者一般情況、慢性基礎疾病、治療方法及臨床檢查結果。HA-AKI的診斷標準為：①具有醫源性因素，如治療過程中導致的低血容量、藥物、手術、未及時控制的原發病、其他治療等；②入院時血肌酐水平正常，入院后腎功能突然減退（48h內），血肌酐升高≥27 μmol/L或血肌酐值≥150%基線值或尿量減少<0.5 mL/（kg·h）超過6h[2]。多臟器功能衰竭診斷及損傷臟器評估參照SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS診斷標準[3]。依據患者在診斷AKI時體內的液體潴留量是否大于原體重的10%來判斷是否為容量負荷[4]。

1.2 方法

對入選的112例ICU患者的病歷進行回顧性調查，調查內容包括：性別、年齡；既往病史、基礎疾病（白血病、腫瘤化療或放療以及系統性紅斑狼瘡等免疫功能低下的因素、高血壓、糖尿病、冠心病、肝功能損傷、腎損傷、Ⅳ期心功能衰竭等嚴重慢性器官功能衰竭史）；記錄入ICU 24h內的急性生理和既往健康評分（APACHEⅡ）[5]；試驗檢查包括血肌酐、尿比重、血白蛋白、尿常規等；住院期間對于患者所給予的治療情況，觀察組患者祛除原發病因或加重因素，保持內環境穩定，清除毒素，預防和治療并發癥，盡早行血液凈化；統計ICU病房AKI組和非AKI組患者病死率。

1.3 判斷療效標準

治愈：AKI患者癥狀消失，尿量正常，尿素氮、血肌酐下降至正常范圍。病情好轉：癥狀改善，尿素氮、血肌酐較前下降50%以上，未恢復到正常；急性腎損傷慢性變：積極治療但未治愈且追蹤檢查后發現患者有腎臟結構和功能障礙，其中包括腎小球濾過率正常和不正常的病理損傷，血液或尿液成分異常及影像學檢查異常，或者有持續的腎小球濾過率下降（<60 mL/min）超過3個月。死亡：病情惡化而放棄治療或臨床死亡。

1.4 統計學處理

數據均由SPSS13.0統計軟件進行統計學處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU病房獲得性腎損傷危險因素分析

將兩組患者的一般資料進行整理發現，住院天數、2種以上基礎疾病、APACHEⅡ評分、機械通氣、膿毒癥、蛋白尿、血肌酐、少尿為ICU并發獲得性腎損傷的相關因素，見表1。對上述因素進行Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評分、膿毒癥、蛋白尿、血肌酐、少尿為ICU患者獲得性腎損傷的獨立危險因素，見表2。

2.2 慢性基礎疾病

HA-AKI組患者高血壓率、糖尿病率、冠心病率、慢性腎病率及2種以上疾病率均顯著高于非HA-AKI組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 HA-AKI病因分析

對入組老年HA-AKI患者的用藥、手術、各種影像等治療資料進行分析，感染為老年HA-AKI患者的首要病因，占42.3%。36例（32.1%）HA-AKI是由兩種以上病因共同導致。

2.4 容量負荷過重在造成急性腎損傷中的作用

在對ICU患者的治療中發現，對于危重病人輸入過量液體造成的容量負荷過重可能會增加不良結局的發生，特別是在合并急性腎損傷時，依據患者在診斷AKI時體內的液體潴留量是否大于原體重的10%來判斷是否為容量負荷。通過分析發現容量負荷組患者早期死亡的風險更高，容量負荷過重是影響急性腎損傷預后的獨立危險因素。

3 討論

重癥監護室（ICU）的危重患者罹患或合并AKI的比例逐年升高，其死亡率高達40%～70%[6，7]，是增加ICU患者死亡率的重要因素，特別是老年人由于年齡增長，腎臟血流量下降，肌酐清除率逐年下降，腎小管上皮細胞出現變性及萎縮，且老年人腎臟容易失鈉，腎臟的濃縮和稀釋功能均減退，容易出現低灌注，此外，老年人血管活性物質分泌減少，免疫功能差，常可加速老年AKI的發生，老年人發生急性腎損傷病死率極高，因此，探討老年ICU患者醫院獲得性腎損傷的臨床特點及危險因素對于預防和處理老年ICU患者HA-AKI具有重要的意義。endprint

老年HA-AKI患者常伴有基礎疾病，本文通過比較AKI組與非AKI組所伴有的慢性基礎疾病，發現AKI患者的基礎疾病中高血壓最常見，為31例（59.6%），糖尿病患者23例（44.2%），冠心病患者21例（40.4%），慢性腎病患者17例（32.7%），52例患者中患2種及以上基礎疾病者占所有病例的75.0%。與呂世進等[8-10]報道的一致，統計結果顯示，AKI組與非AKI組相比，患者伴有2種或2種以上基礎疾病與并發AKI疾病呈明顯相關。

老年ICU患者住院期間常因各種感染而需要大量、聯合應用多種抗生素以及造影劑、化療藥物，還有外科手術等多種治療，在本次研究中發現，這些是導致老年HA-AKI發生率增加的因素，以感染為首位，達到22例（42.3%），其次是腎毒性藥物17例（32.7%）、心功能衰竭13例（25.0%）、手術11例（21.2%）及抗生素6例（11.5%）等，且感染多為院內感染，多種抗生素治療效果不佳，腫瘤多為血液相關腫瘤，化療常會發生高尿酸血癥是引起HA-AKI的高危因素，多數患者有兩種以上上述疾病，提示老年HA-AKI是由多種病因共同導致，此結果與臨床報道[11，12]一致。因此臨床醫生應綜合分析多種易引發HA-AKI的高危因素，謹慎用藥，及時糾正危險因素，加強腎功能的檢測，早診斷早治療，減少患者痛苦。

容量負荷問題在ICU患者中很常見，尤其是危重患者早期常需要大量地補充液體進行容量復蘇，但近年來不少學者提出容量負荷與腎功能不全危重患者的不良預后相關[8]，本實驗通過分析診斷體內的液體潴留量大于原體重的10%的HA-AKI患者與不超過10%的患者相比較，發現容量負荷過重的患者早期死亡的概率更高，且限制危重患者體液過多輸入是安全的，能夠減輕肺水腫，有益于患者的呼吸功能改善[9]。HA-AKI由于腎臟功能受損，出現排泄障礙，身體多余水分難排除，易引起容量負荷，但容量負荷過重會激活RAS系統，降低GFR，又加重了腎臟的損害，使預后較差，容量負荷是影響預后的獨立危險因素[11]。

綜上所述，老年ICU患者醫院獲得性腎損傷與患者本身的基礎疾病有關，感染及所用的腎毒性藥物是導致HA-AKI的主要因素[2，13]，慢性基礎疾病、多臟器功能損傷、少尿及容量負荷過重是影響患者預后的危險因素。要加強對ICU患者的腎功能檢測，及時糾正可能危險因素，注意治療患者的慢性疾病，謹慎用藥，重視ICU老年HA-AKI的預防和治療。

[參考文獻]

[1] 李楠，范松濤. ICU老年急性腎損傷患者臨床特征及死亡率分析[J]. 大連醫科大學學報，2013，35（1）：42-45.

[2] 張河，寧軍. 醫院獲得性急性腎損傷致病因素及預后分析[J]. 廣西醫學，2012，34（9）：1193-1195.

[3] 胡家昌，田銳，唐雪，等. ICU病房醫院獲得性急性腎損傷相關臨床因素的探討[J]. 中國綜合臨床，2012，28（7）：742-745.

[4] Schissler MM，Zaidi S，Kumar H， et al. Characteristics and outcomes in community-acquired versus hospital-acquired acute kidney injury[J]. Nephrology，2013，18（3）：183-187.

[5] Meie P，Bonfils RM，Vogt B， et al. Referral patterns and outcomes in noncritically ill patients with hospital-acquired acute kidney injury[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology，2011，6（9）：2215-2225.

[6] Chronopoulos A. Hospital-acquired acute kidney injury in the elderly[J]. Nature Reviews Nephrology，2010，6（3）：141-149.

[7] 錢璟. 維生素D系統對醫院獲得性急性腎損傷預后的影響[D]. 復旦大學，2012.

[8] 呂世進，王錦權. 醫院獲得性急性腎損傷的致病因素研究進展[J]. 中國急救醫學，2010，30（4）：352-356.

[9] 翚曉芳，黃莉，廖蘊華，等. 住院患者急性腎損傷流行情況的單中心研究[J]. 臨床腎臟病雜志，2013，13（8）：358-361.

[10] 馬帥，謝瓊虹，游懷舟，等. 血清營養學指標預測住院急性腎損傷患者早期死亡[J]. 中華腎臟病雜志，2012， 28（2）：89-94.

[11] 李鋒，張波. 醫院獲得性急性腎損傷重癥患者的臨床研究[J]. 中國保健營養，2013，23（8）：4273-4274.

[12] Vicente-Vicente L， Ferreira L，Gonzlez-Buitrago JM， et al. Increased urinary excretion of albumin， hemopexin， transferrin and VDBP correlates with chronic sensitization to gentamicin nephrotoxicity in rats[J]. Toxicology，2013，304：83-91.

[13] 華偉. 基層醫院獲得性急性腎損傷的臨床分析[J]. 中國當代醫藥， 2012，19（33）：185.

（收稿日期：2013-11-04）endprint