實現精神科門診病歷電子化的探討

李燕芳

摘 要：門診電子病歷主要功能是幫助門診醫生規范、高效地完成日常處方、病歷的書寫和維護，查閱醫院藥品信息，完善病人的病歷、處方、申請單、診斷，操作快捷、方便。門診病歷電子化可以助力醫院通過信息化手段全面提升醫療管理質素：一是提高醫療質量的水平，二是改善醫療過程的安全性，三是更大程度上避免醫療差錯，四是使醫療費用更具合理性等。

關鍵詞：門診病歷 電子化 探討

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2014）11（b）-0007-01

作為一個精神科專科醫院，帶著本身專科性的優勢，在醫院內部進行了門診病歷電子化的推行。但是在實際運行中，卻也發現了很多問題。下面就該研究者在精神科門診電子病歷的實施和推進中的一些內容和問題做一些探討。

1 門診電子病歷的規范化及手寫病歷存在的一些問題

醫生在寫門診病歷的時候，都是有一定規范的，如：

（1）門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

（2）門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

（3）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

（4）病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

以上這些都只是門診病歷規范中的一部分，對于門診病歷的要求其實相當詳細。但現在醫生都面臨的問題是門診病人太多，醫生每次看診，主要時間都用來詢問病人情況和解決病癥，而面對如此繁重的門診壓力，醫務上對于門診病歷也不會檢查和多做要求。于是簡寫病歷成了醫生縮短看診流程的唯一方法。很多醫生對于門診病歷是盡可能的簡化和迅速完成，字跡潦草、看診過程不能詳細描述，各種檢查結果少寫漏泄的情況屢屢發生，這些都給后期的看診等帶來重大隱患。

2 門診病歷電子化的幾個要素和優勢

2.1 門診處方的引用

在開展門診電子處方的基礎上，在書寫病歷過程中，可以將開具的處方直接引用到門診病歷中，既減少了再次手寫的錯誤率發生，又為醫生縮短了看診時間。

2.2 以往歷次看診病歷的調閱和調用

電子門診病歷能長時間保存病人的門診病歷供醫生在看診中調閱歷史病歷，可以不用翻看病人的病歷本就能實現對病人歷史看診的一個了解。

2.3 病歷模板的使用使病歷書寫更快捷

在建立門診病歷電子化初期，按照精神科門診病歷的模板做好固定格式，由醫生在使用中新建使用，并且在使用過程中能修改模板，保留靈活性，使醫生在使用中方便快捷，省去每個病人都要寫的固定內容，只填寫重要數據即可。

2.4 方便門診病歷留檔和病人回院重新打印

手寫的門診病歷的最大問題就是病人將病歷本隨處丟，不能將病歷本好好保存，導致看病時無法找到原始病歷本，門診電子病能有效解決這個問題，即使病人丟掉了病歷本，即使需要去其他醫院就診，也可以到最初就診的醫院進行病歷打印，為病人就診和醫生看診同時提供方便。

2.5 解決醫務查詢門診病歷的欠缺

電子病歷的使用，讓醫務上對于門診病歷監管的空缺得到彌補，以前不能做到的門診病歷審查也能得到完善，能夠更好地監督醫生的看診責任，規范醫生門診電子病歷的書寫和用藥，更好地完善醫務監管醫師的職責。

3 門診病歷電子化實施中遇到的問題及解決方法的探討

3.1 門診病歷的歸檔安全問題

門診電子病歷由于實施電子化之前一直由醫生書寫在病歷本上，然后由病人自己來保存，但事實電子病歷之后，病歷都保存于醫院服務器中，這就引發了一個歸檔及安全問題。在精神科轉科醫院，病歷不同于檢查單等，一方面涉及到病人的隱私問題，另一方面，對于病人后續病情的看診及住院都有實實在在的幫助。因此，門診病歷數據既要保證不丟失，又要保證不外泄。

所以，在實施門診病歷電子化的過程中，可以應用以下功能來保證安全存檔：（1）在軟件中設置醫生書寫及調閱病歷權限，取得醫師資格證的由醫務科告知信息科開放書寫病歷權限，對于醫生看診過的病人，只能查看該病人的歷史病歷，做到每個醫生只看自己病人的病情數據。（2）后臺數據庫的病歷內容數據使用加密手段進行加密保存，這樣可以保證任何人查詢后臺數據時，不會泄露病人的病歷內容。

3.2 病歷打印

由于門診病歷寫在電腦中，會面臨病歷打印問題。雖然有些病人經常無法完全的保存自己的病歷本，有時也并不在乎病歷本上的內容是否存在，但是遇到是否打印病歷選擇時，病人一般會因為病歷的個人隱私性，而要求進行打印。因此，關于病歷打印可以采取忙閑兩個措施，即醫生空閑時直接在看診時進行病歷打印，看診繁忙時，可以采用集中打印模式，將網絡打印機置于護士服務臺處，醫生打印在網絡打印機上。

3.3 年長不會使用電腦的醫生的門診病歷書寫問題

年長的醫生因本身對電腦的使用不太熟悉，在電子病歷的使用上有些力不從心。門診老醫院都是一些老專家，這類醫生一般病人較多，看診時間較緊，針對這些老醫生，可以安排實習醫生為他們書寫病歷，這樣不僅能讓老專家專心看病，也能讓實習醫生學到更多的實踐知識。而對于看診量較少的醫生，則為他們進行專門的模板制作，將這些醫生平時的主要書寫內容做成模板，讓他們進行選擇，只需要填一些少數的數據和文字，即可完成相應的病歷，提供方便。

門診電子病歷在實際應用中有很大的擴展性，包括在門診看診時進行與病區住院信息的關聯，讓出院后的病人在門診就醫時，讓醫生清楚了解病人的既往住院情況，對于門診病人的看病和后續的出院觀察都是一個良好的作用。另外，門診電子病歷還可以與各個醫技檢查做關聯，使醫生在書寫病歷時，可以直接在病歷中插入病人的檢查文字報告，這樣可以避免病人丟失檢查報告再去查找的麻煩。

參考文獻

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