醫院醫保結算如何建立科學機制

李靖

摘要：醫療保險是我國施行的一項惠民的保障性政策。醫保管理是醫院管理工作中重要的內容。隨著經濟和社會的快速發展，人們對就醫環境的需求越來越高，醫療保險也成為人們在醫院就診時候主要使用的方式。醫保結算工作是一項復雜而繁瑣的程序性工作。醫保結算需要醫保部門準確核對保險的項目和費用，使用的條件和范圍。醫保結算具有一定的重點和難度，醫保結算是醫療保障制度能否順利執行和發揮效果的關鍵環節。在醫保結算中，要遵循醫保結算的方式，應該建立科學的機制進行醫保結算的統籌兼顧。本文從目前醫院醫保結算的現狀分析，闡述了醫保結算建立科學機制的方式。

關鍵詞：醫保結算 現狀 科學性 合理機制

一、前言

醫療保障制度是對社會和人民有益的國家政策。醫保管理是一項重點工作。醫保部門對醫院的醫保使用和結算過程具有全程監督的權力。我國醫療保險制度正處于初期的發展階段，醫療保險在使用過程中，經常會出現國家制度與患者實際需求的矛盾。如何建立醫療保險在執行科學性和規范性，是醫院和醫保部門應該探索和思考的問題。建立合理的醫療保險結算制度是醫保服務于大眾的必然需要，是醫療保險實際應用的必然需要。在新形勢下，醫保結算面臨著新的問題和新的情況，醫保資金的內部控制松懈、醫保資金的管理方式落后，醫保結算工作在社會環境的沖擊下，具有更高的挑戰性。科學的規劃醫保結算工作是實現醫保資金為民所用的根本途徑。

二、當前醫保結算的主要方式

當前醫保結算的方式還是處于相對固定的形式。以新疆醫保政策為例，對于三級甲等公立醫院來說，無論是市級醫保、區級醫保、兵團醫保、鐵路醫保，還是新疆所有地區的醫保工作，住院治療都已經實行了聯網制，都可以利用醫保刷卡進行結算。門診慢性病，住院結算有個人支付的本人交現金或刷個人醫保卡，有醫保統籌支付的醫院先墊付，然后每月匯總打出結算單再到各醫保單位要錢.各醫保單位審核后再付款。但每年都有定額。超出定額的部分是結算中的難題。

公立醫院不能拒收病人，因此，要解決這個問題就要建立一種新的機制，比如個人支付后再有各保險公司給病人聯網支付一部分，建立醫保結算的科學機制。實現醫院對于小病大病住院都已各醫保擦卡聯網結算，本人交大病錢的，啟動大病聯網結算，超大病限額的自付現金，對于有公務員補助的病人，超大病的利用公務員補助資金。 根據醫療服務項目進行收費是現行醫保結算中最為廣泛的方式，屬于傳統的醫保結算方式。這種后付制保證了醫療活動的質量，讓患者在就醫期間可以享受良好的醫療服務，同時，可以讓醫保機構對整個支付環節有控制的余地，讓患者充分享受醫保帶來的優惠。

三、醫保結算工作存在的問題

（一）醫療服務缺乏約束機制

醫療保障制度是惠民政策。政府給予醫療機構社會醫療保險的使用權，就是要求醫院成為醫保執行的重要體現。在實際操作中，個別醫院為了提高對醫保的利用，夸大病人的病情，引導病人進行一些不必要的檢查和治療，并在結算的時候，按照診療項目和用藥種類收取相應的費用。醫保結算的最主要弊端就是醫療機構缺乏約束機制，醫療機構在進行醫保應用時沒有明確的制度規定醫保使用的準則。

（二）醫療費用增長過快

我國經濟的高速發展，帶來各個領域費用的增高。表現最為明顯的就是醫療機構的診療費用。我國的醫療消費和衛生費一直都處于增長過程中，高昂的醫療費用成為多數患者對醫院望而卻步的原因。醫保解決的是部門人們的就醫問題，只是在基礎性的醫療服務中有所幫助。醫保結算中，高額的醫療費用占據了醫療費用的大部分方面。同時，醫保資金使用過程中經常出現過度浪費的現象。醫療機構為了獲得更多的收益，在醫保資金使用上，會不顧及醫療費用的高昂，醫療費用在很大程度上高于醫保的范圍。

（三）新醫改下醫院與醫保存在矛盾

新醫改意見出臺后，醫院扮演著雙重角色。既是醫改的對象，又是醫保的供方。醫院和醫保存在一些矛盾。主要表現在一是因資金籌集少導致的醫患關系緊張；二是醫保費用與結算方式不合理導致的醫院合理收入減少；三是醫保基金和政府財力與患者的無限醫療需求存在矛盾。醫院與醫保應加強溝通、互贏互利，建立醫院與醫保之間平等的協商談判機制。同時，醫院要建立與醫保能力適應的收益標準，在結算和付費方式上體現科學性。對新增的醫療項目，要及時更新網絡終端的數據庫，保證病種范圍能夠得到及時的更新，促進收費結算的快捷。

四、建立科學化醫保結算工作的對策

（一）實行醫保與多種保險聯合參與的模式

醫保部門與醫療機構要建立和諧的關系。在使用醫保的同時，鼓勵補充保險和社會互助保險等多種保險的參與，提倡基本醫保防大病的效能，讓參保人員在醫院就醫時，有更多的保證。患者在使用醫保資金時就不至于只有一個方向可循，可以從根本上解決醫患矛盾。這樣就改變了現階段醫保資金的分配投入制度。每年醫保管理部門都應該對各家醫院進行資格評定。根據醫療機構的診療特點和診療經驗，確定人均診療費用。醫保部門向每個醫院提供必要的醫保資金。這個定額給予方式降低了醫院的管理成本，在形式上和結果上，控制了醫保結算方面的數量。限制醫保資金的使用雖然控制了醫保資金的過度使用，但是，也在一定程度上阻礙的醫院的發展。因此，醫院要建立彌補醫保空缺的診療方式，例如建立專項資金應對特殊事件，在醫保限制內使用藥物等。保證醫保結算的種類具有現實應用。

（二）建立醫保資金結算的應用細節檢查制度

醫保結算要根據患者具體的診療過程來判斷。這種判斷要依據病人的病情種類、病情程度、治療方式等來確定。在醫療保險制度中，醫療服務時付費的基礎，那么，在診療過程中，病人的所有的醫療行為都要有明確的記錄。在使用時，醫生應該酌情采用醫保用藥。患者對于醫院采用了哪些醫保用藥有知情權。建立科學的醫保結算機制，核心就是建立醫保資金的使用細節，在具體的操作上，建立各個相應的制度。任何醫療服務都要堅持以病人的實際需要為前提。醫保結算需要處理的信息量很大，在管理過程中，不能誘導和提供給病人錯誤的信息。在細節管理中，要實行監督檢查的同步效應。

（三）完善醫保結算時的審核制度

醫保結算中的重點環節就是對人員與醫保證卡的審核。醫療機構在結算的時候，要重點查驗結算的人員和醫療卡是否合一。參保病人到門診和住院的時候，要清晰核對住院病歷和付費清單。對于被診療人的醫囑、檢查報告要有清晰的記錄。醫保結算審核制度是醫保結算工作的重要方面。醫保結算審核制度可以從業務辦理過程、費用審批環節、資料復核等加以管理。在發現不合理支出的時候，要及時中止支付，并對產生的問題進行及時的處理，保證醫保資金的安全使用。

五、結束語

醫療保險費用結算模式受多種因素的影響，在醫院整體運行中，具有基礎性作用。醫療保險的結算方式根據醫療需求、醫療服務都會產生不同的結算結果。在醫院醫保結算中建立科學機制，是提高醫療服務的重要舉措，是實現醫療保險公平公正應用于民的重要保證。研究醫保結算工作中建立科學機制，就是從根本上解決醫保結算工作當前存在的重點問題，從理論層面和實際應用上探索醫療保險的合理化操作。做好醫保結算工作，有利于患者對診療費用的全面了解，有利于國家保障性政策的陽光公開，有利于實現醫保資金與患者之間的雙向統一。

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