做優(yōu)聯(lián)動文章 實現(xiàn)互利共贏——沈陽醫(yī)保與定點醫(yī)療機構共建“三庫兩制一系統(tǒng)”的實踐

韓春麗 劉 彤

（沈陽市社會醫(yī)療保險管理局 沈陽 110031）

醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構都是為參保群眾提供公共服務的機構，雙方的大目標完全一致。在貫徹醫(yī)保政策和管理規(guī)定上應該相互配合，形成聯(lián)動格局，才能實現(xiàn)互利共贏。那么，怎樣才能與醫(yī)療機構形成聯(lián)動格局呢？沈陽醫(yī)保經辦機構在實施“三庫兩制一系統(tǒng)”基礎管理體系中，以共贏為出發(fā)點，以平等為原則，以溝通協(xié)調為紐帶，以醫(yī)院先贏為方略，得到了醫(yī)療機構的主動參與，使“三庫兩制一系統(tǒng)”的實施成為醫(yī)保與醫(yī)療合力攻關的樣板工程。

1 搭建雙方共享的管理平臺

建立“三庫兩制一系統(tǒng)”（三庫：病種編碼庫、藥品庫、醫(yī)用材料庫；兩制：醫(yī)保醫(yī)師備案管理制度、住院費用指標控制和評定制度；一系統(tǒng)：標準化病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)）基礎管理體系，其目的是通過強化醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構的基礎數據信息系統(tǒng)建設，搭建數據實時傳輸和網上篩查平臺，完善系統(tǒng)監(jiān)控功能，實現(xiàn)醫(yī)保經辦機構對醫(yī)院的橫向監(jiān)控和對醫(yī)保醫(yī)師的縱向監(jiān)控。但是，在研發(fā)和設計這套信息化管理體系時，醫(yī)保經辦機構就同步確立了共享理念，使一套系統(tǒng)能助推醫(yī)保與醫(yī)院兩方的發(fā)展。

設計出來的“三庫兩制一系統(tǒng)”是醫(yī)院早就想建而一直未能如愿的信息化管理項目。談起這套管理體系的作用，醫(yī)院的管理者將其概括為三個“不可或缺”：一是為醫(yī)院及時獲取醫(yī)療費用結算數據信息，搭建了不可或缺的現(xiàn)代化網絡平臺；二是為醫(yī)院控制醫(yī)療成本,規(guī)范經營行為，提高衛(wèi)生資源使用效率提供了不可或缺的技術支撐載體；三是在醫(yī)院與市、省醫(yī)保和衛(wèi)生信息平臺等應用系統(tǒng)實現(xiàn)業(yè)務數據聯(lián)動、協(xié)同運作方面，是不可或缺的信息通道，有利于優(yōu)化醫(yī)療信息資源數據庫群，促進醫(yī)院自身的制度化、智能化、精細化管理，提高醫(yī)療服務效率和水平。可以說，“三庫兩制一系統(tǒng)”的共享功能，成為醫(yī)院與醫(yī)保聯(lián)動的優(yōu)勢和動力。

2 編織雙方溝通協(xié)調的紐帶

沈陽醫(yī)保經辦機構確立的平等原則、溝通協(xié)調的紐帶作用，在實施“三庫兩制一系統(tǒng)”中體現(xiàn)得淋漓盡致，其突出特點是“三結合”。

2.1 統(tǒng)一性與靈活性相結合。“三庫”從建庫到運行使用，始終遵循既定思路：既要適合醫(yī)保統(tǒng)一管理，又要便于醫(yī)院靈活使用。醫(yī)保經辦機構的換位思考和“三優(yōu)先”做法是平等原則的集中體現(xiàn)：在藥品庫、病種編碼庫上線運行的全過程中，經辦機構充分考慮醫(yī)保結算與醫(yī)療機構需求兩個方面，優(yōu)先滿足醫(yī)院需求；在院端程序改造中，優(yōu)先保證醫(yī)院的正常工作，強調只能減輕醫(yī)院的工作量，而不能增加其工作量；實施中遇到問題時，虛心聽取院方的意見，優(yōu)先采納院方的合理化建議，充分發(fā)揮醫(yī)院的能動性。針對醫(yī)院端前臺程序與對照程序開發(fā)遇到的技術難題，醫(yī)保經辦機構經過悉心分析，在盡可能減少院端程序改造的同時，幫助醫(yī)院解決了程序開發(fā)與系統(tǒng)對接的難題，既實現(xiàn)了系統(tǒng)的順利對接，又保證了醫(yī)院正常工作。醫(yī)院的工作人員提到藥品庫程序改造時，普遍認為有四大特點，即“四個一”：在歷次政策調整中，這次是程序改動最小的一次，技術含量最高的一次，管理升級最大的一次，醫(yī)院受益最多的一次。

2.2 分工與合作相結合。將目標任務分解到醫(yī)院，以責任制的形式分工到醫(yī)保經辦人員，并對每個階段的目標提出時限要求；合作，是指實施過程中，經辦機構工作人員與醫(yī)療機構進行“一對一”的政策解釋和溝通協(xié)調，全市702家醫(yī)療機構均有經辦機構工作人員負責掌握實施動態(tài)，現(xiàn)場解決遇到的問題。醫(yī)院把這種做法稱為“分工分出責任，合作形成合力”。

2.3 使用與管理相結合。在實施過程中，邊使用、邊改進、邊完善，以點帶面，分步推進。首先選擇有代表性的醫(yī)療機構作為試運行對象，待試點醫(yī)院進入使用平穩(wěn)階段并取得初步效果后，將其作為“教學觀摩基地”，召開現(xiàn)場會，請試點醫(yī)院的工作人員擔任教員，向其他醫(yī)院介紹執(zhí)行心得和成效，經辦機構工作人員進行現(xiàn)場點評，使現(xiàn)場觀摩會起到了錦上添花的作用，有效推動了面上的實施。在醫(yī)保經辦機構的組織指導下，5家試點醫(yī)院從各角度介紹了實施特點和效果，發(fā)揮了典型帶動作用。這種方法被醫(yī)院稱為“醫(yī)保機構主導下的自己發(fā)動自己，自己激發(fā)自己”。在使用過程中，經辦機構加強管理與指導，定期將醫(yī)保政策規(guī)定、工作要求及時傳達到每家定點醫(yī)療機構；定期進行費用分析，對費用增長突出的醫(yī)療機構實行院長約談，共同探討合理控制費用的措施；將“三庫”使用納入對醫(yī)保醫(yī)生的日常監(jiān)督、年終考核和協(xié)議管理中，考核標準為是否堅持每天、每診療人次、每個處方必用。同時，對定點醫(yī)療機構的實際使用情況實行評分管理，量化考核。這些措施有效提升了醫(yī)療機構使用“三庫”的效益效率。2012年，全市醫(yī)保醫(yī)生使用“三庫”的人數為2.52萬人，使用率達到100%；定點醫(yī)療機構使用“三庫”達到90分以上（優(yōu)秀）的有123家，占定點醫(yī)療機構總數的58%。“三庫”已成為醫(yī)院和醫(yī)生普遍使用的信息技術工具。

3 聯(lián)動成為共贏的基本途徑

“三庫兩制一系統(tǒng)”基礎管理體系的實施，得到醫(yī)療機構的積極配合，醫(yī)院自我管理意識明顯增強，醫(yī)保與醫(yī)院的聯(lián)動成為和諧共贏的基本途徑。主要表現(xiàn)為“三提升”。

3.1 醫(yī)保經辦管理水平明顯提升，管理方式由定性走向定量。通過“三庫”的量化信息支撐，實現(xiàn)了醫(yī)療保險監(jiān)管系統(tǒng)的標準化管理。全市各級各類醫(yī)療機構共有702家，每家每日發(fā)生的門診、住院以及藥品、檢查、治療費用等全部數據信息，均通過“三庫”掌控在經辦機構手中。醫(yī)保監(jiān)管由單純應對違規(guī)的被動式監(jiān)管走向著眼于規(guī)范化、精確化的科學監(jiān)管，從定性監(jiān)管走向數字化、精細化的定量監(jiān)管，實現(xiàn)了以詳實、準確的數據與定點醫(yī)療機構對話——約談院長、糾正違規(guī)、獎勵與懲戒，都是用數據說話，讓對方心悅誠服。2012年對89家違規(guī)醫(yī)療機構進行了通報批評、限期整改等處罰，這幾家醫(yī)療機構不僅沒有怨言，而且當作完善醫(yī)院管理、促進自身建設的動力，今年以來均未發(fā)生違規(guī)問題。醫(yī)保與醫(yī)院的和諧共贏關系不斷深化。衛(wèi)生行政部門對標準化的醫(yī)保信息審核監(jiān)控系統(tǒng)給予高度評價，認為是促進醫(yī)院內涵建設的有效手段。

3.2 醫(yī)療機構信息化建設水平明顯提升，內部管理不斷完善。隨著“三庫兩制一系統(tǒng)”的深入實施，不斷暴露出定點醫(yī)院日常管理存在的問題，極大地觸動了醫(yī)院管理層對內部管理差距的反思，促使定點醫(yī)院創(chuàng)新管理措施，強化醫(yī)保工作：全市三級、二級醫(yī)院將醫(yī)保管理列為“一把手工程”，建立定期例會制度；在院內網站開通“醫(yī)療保險網頁”、創(chuàng)辦本院醫(yī)保報刊，定期公示醫(yī)保用藥信息及臨床科室排名等。其中，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院創(chuàng)辦的《醫(yī)保月報》，在《中國醫(yī)療保險》雜志2013年3月召開的通訊員座談會上深受全國各地代表的青睞，被爭搶一空；一級醫(yī)院普遍在科室設立醫(yī)保監(jiān)管員，對網上篩查的醫(yī)保數據進行分析和評價。

定點醫(yī)院普遍加大自身信息系統(tǒng)程序的改造力度，重新調整管理制度，重點加強對藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療費用等三大節(jié)點的管理，實效突出。一是結算流程簡化，醫(yī)院申報材料及說明性材料大幅度減少，提高了結算效率，主要原因是用數字說話比用文字表述更簡煉明晰。二是完善的信息系統(tǒng)使網絡上傳的患者費用明細更為準確，大幅度減少了過去因系統(tǒng)不完善和人為原因引起的漏費、錯費。三是醫(yī)院藥品庫管理趨于規(guī)范。沈陽醫(yī)科大學一院等醫(yī)療機構原藥品庫在未與醫(yī)保新藥品庫對接前，藥品信息累計條數及應用情況并無明確分類。醫(yī)保新藥品庫試運行后，醫(yī)院清除了幾百條已經作廢的藥品信息，藥品庫的維護走上規(guī)范化軌道。四是提高了科學決策水平。“三庫”便于醫(yī)院了解臨床患者、主治醫(yī)師以及該患者用藥、醫(yī)用材料使用、醫(yī)療費用等全面信息，為醫(yī)療機構科學決策提供數據支持。在軟硬件“雙提升”的促進下，各級醫(yī)院呈現(xiàn)出醫(yī)保指標持續(xù)改進、服務水平持續(xù)提升、醫(yī)保和醫(yī)院相互促進、共同發(fā)展的格局。

3.3 醫(yī)療服務性價比提升，患者負擔減輕。2011—2012年，沈陽市連續(xù)兩年參保患者全口徑和政策范圍內自付比例穩(wěn)中有降，患者自付費用有所減少。2010年，沈陽市參保職工住院費用政策范圍內自付比例為23%，2011年下降到22%，2012年下降到21%，2012年次均住院費用與2010年基本持平；全口徑自付比例從2010年的29%下降到2012年的28%；參保患者的自費費用有所減少，次均住院自付費用由2010年的2631元下降到2012年的2525元，自費比例由30%下降到28%。直觀地看，上述三項指標下降幅度并不大，但這是管理內涵的變化，說明“三庫兩制一系統(tǒng)”在提升醫(yī)院醫(yī)保管理精確化、精細化水平方面開始顯現(xiàn)技術依托作用，醫(yī)療服務的性價比開始止跌走高，參保人員的基本醫(yī)療需求得到滿足。

與此同時，所有定點醫(yī)療機構同步實施“三庫兩制一系統(tǒng)”，等于為醫(yī)療機構開展競爭提供了起點公平、基礎公平、管理環(huán)境公平的起跑線，規(guī)范競爭、良性競爭的局面開始形成。醫(yī)院開始靠醫(yī)療服務質量和數量謀求發(fā)展，不合理用藥、不合理檢查、過度醫(yī)療現(xiàn)象得到遏制。在醫(yī)療總費用中，藥品費用占比有所下降，從2011年的46.1%下降到2012年的43%，醫(yī)療機構的經濟效益和社會效益實現(xiàn)雙升。

[1]韓春麗，馬凝，劉彤.做強基礎管理提升醫(yī)療質量監(jiān)控水平—沈陽市“三庫兩制一系統(tǒng)”管理體系效能分析[J].中國醫(yī)療保險,2013,54(3):42-44.

[2]王東進.切實轉變醫(yī)保發(fā)展方式，加快健全全民醫(yī)保體系[J].中國醫(yī)療保險,2012,44(5):10-13.

[3]宋京燕，景璽.以信息化手段開辟醫(yī)療服務監(jiān)控之路[J].中國醫(yī)療保險,2012,48(9):23-25.

[4] 宋京燕.社會保險信息化對醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌支撐研究[J].中國醫(yī)療保險,2013,56(5):26-28.

[5]國務院.關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知(國發(fā)[2012]11號)[Z].2012.