新農合定點醫療機構監管現狀分析——以承德市為例

楊澤宇

（蘭州大學政治與行政學院 蘭州 730000）

1 基本情況

承德市轄8 縣3 區，人口271萬，其中農業人口占72%。到2012年底，260.7萬農業人口參加新型農村合作醫療，參合率96%。2013年，各級財政為每個參合農民補助280元，個人繳費60元，籌資總額每人合計340元。河北省衛生廳確定2013年全省開展新農合精細化管理年活動，政策范圍內住院補償比達到75%，實際補償比例力爭達到60%，縣、鄉兩級住院補償比例達到60%和75%，最高支付限額達到9萬元。2012年底，全市有新農合定點醫療機構2452家。

2 監管現狀

承德市對新農合定點醫療機構監管分為醫療機構自我監管和相關部門監管。

2.1 自我監管

定點醫療機構的自我監管主體是具備自我監督管理能力的大型綜合醫院。監管內容與范圍主要有以下幾項：

2.1.1 入院基礎自我監管。主要包括審查患者信息是否真實有效、電腦登記和信息平臺的錄入是否準確，建立患者登記表、開具新農合專用診斷書等。如市中心醫院規定：新農合患者入院時要預付住院押金。住院部在為新農合患者辦理住院登記手續時，應索要并審核其合作醫療證、身份證、轉診審批單，根據提供的信息，審查證件是否真實有效，是否與住院通知單和病例首頁相一致。醫院新農合辦公室于患者入院后的第二個工作日到住院部抄寫前一日證件不齊全的住院患者信息資料，進行登記。醫院內部監管的具體措施為：患者入院時出示的相關證件由醫院備份；臨床主管醫生核對患者身份，嚴格執行國家物價政策和醫療收費標準；設立新農合專用診斷書，由新農合辦公室統一保管；患者不得中途辦理結賬，特殊情況必須經主管院長同意并在新農合辦公室備案。

2.1.2 醫療項目自我監管。為了規范醫療項目，在嚴格執行河北省有關規定的基礎上，可結合本醫院醫療條件進行規定。如承德市中心醫院規定：使用貴重藥品，進行CT 等大型檢查時，必須事先征得新農合患者及其家屬同意，并在病歷上簽字。CT、MIR、冠脈造影陽性率要達到80%以上；控制藥品收入占業務總收入的比例，規定三級醫院﹤45%。

2.1.3 出院結算自我監管。三級甲等醫院實行出院即報，即患者持相關憑證可在醫院出院窗口辦理報銷事宜，無需經過縣區的新農合管理中心。三級甲等醫院的新農合辦公室與各縣區新農合管理中心、各級衛生監督部門建立了完善的網絡平臺。患者住院期間，其電子檔案在網絡平臺可以查閱，患者接受的各種治療及費用一目了然。醫院新農合辦公室定期組織人力對網絡平臺及報銷憑證進行監督抽查，并配合衛生監管部門做好普查工作。患者出院后，醫院對患者的資料進行整理審核，定期向各縣區新農合管理中心傳送出院即報資料。

2.2 外部監管

外部監管包括縣區新農合管理中心對本縣區定點醫療機構進行定期檢查，通過百分制考評對定點醫療機構的醫療服務質量進行評價，根據得分多少確定為優、良、一般、差四檔。對“差”的給予黃牌警告，通報批評，限期整改。限期整改后再次考核評價，仍為“差”的，取消新農合定點醫療機構資格。通過多年持續的監管和考評，定點醫療機構的服務規范化水平逐步提高，優良率持續上升，“差”的逐年減少，2012年僅有兩家鄉級民營定點醫療機構因違規被取消定點資格。

規范轉診行為，控制患者向高級別醫療機構轉診，是區縣新農合管理中心監控的重點之一，提出2013年的轉診率控制在10%以內。采取的措施主要是，對有轉診需求的患者，縣區管理中心聘請醫療專家進行會診，并開具轉診審批單進行逐級轉診。此舉因具有權威性和科學性，既保證了重病患者的轉診需求，又規范了就醫和轉診行為，醫、患、管三方都滿意。

3 兩點思考

3.1 監控與政策宣傳有機結合

調研中發現多次因對政策缺乏了解而導致的醫患矛盾。比較突出的還是轉診，盡管采取專家會診措施后有所緩解，但仍然是矛盾的多發點。當患者的轉診要求得不到滿足時，醫務人員又缺乏必要的政策解釋，容易產生誤會，進而上升為醫患矛盾和管理者與患者的矛盾。因此，亟待把監管與政策宣傳結合起來，讓參合農民知政策、懂政策、用政策規范自己的言行。農民學習新農合常識和政策的機會較少，其高度分散的特點又不適合組織集中學習，這就要求管理部門探索適合農民的政策普及形式，如編印新農合政策問答手冊，免費向農民發放，方便其帶回家閱讀。管理部門還可以在定點醫院設立政策咨詢點，使之成為“政策課堂”，向就醫的農民進行現場宣傳。據調查，96%的農民只有看病時才關心政策，管理部門應該抓住農民就醫的時機，滿足他們的咨詢需求，提升宣傳效果。

3.2 內部監控與外部監控有機結合

監控，其著力點在于發現問題、糾正違規，規范行為。從這個意義上，僅有內部監控是不夠的，寄希望于定點醫療機構主動揭露自身存在的大處方、大檢查等違規問題，在以藥養醫的弊端還存在的情況下比較難，因此，外部監控不可或缺。同時，規范醫療服務行為，充分發揮新農合基金的使用效率，又離不開醫療機構主動加強內部管理和監控。特別是在新農合的信息化管理水平還不高和管理人員不足的情況下，尤其要發揮醫療機構自我管理、自我監控的積極性。當新農合管理機構和醫療機構形成同向發力的正能量時，監管才能收到事半功倍的效果。從承德的情況看，三甲醫院的內部監控措施比較完善，其他醫療機構還是個弱項，如何把弱項變為強項，值得研究實現途徑。同時，對三甲醫院也不可因其有了自我監控措施而忽視外部監控。

[1] 河北省衛生廳.河北省新型農村合作醫療省、市、縣級定點醫療機構考核評價指標（試行）(冀衛農基[2009]17號)[Z].2009.

[2] 承德市中心醫院.承德市中心醫院新型農村合作醫療管理辦法（試行）(承市醫字[2011]13號)[Z].2011.