管辦分開不是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦與管理分開

文/鄭成艷

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出的醫(yī)療保險(xiǎn)“管辦分開”是根據(jù)轉(zhuǎn)變政府職能的要求，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦和監(jiān)管職責(zé)，解決社會(huì)保險(xiǎn)行政部門既辦醫(yī)療保險(xiǎn)又管醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題，完善基本醫(yī)保管理和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦與管理工作是根據(jù)我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法第七十三條、第七十四條和2007年勞動(dòng)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作的意見》確定的主要職能，既要提高經(jīng)辦能力，又要加強(qiáng)管理服務(wù)，二者不能分開。

醫(yī)療保險(xiǎn)“管辦分開”應(yīng)區(qū)別于政府其他部門轉(zhuǎn)變職能的“管辦分開”，只能是“完善基本醫(yī)保管理和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，明確界定職責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人自主權(quán)，提高經(jīng)辦能力和效率”。不能改變政府舉辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷，不能改變社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)，更不能引入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，使之變成營(yíng)利性機(jī)構(gòu)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)不宜“管辦分開”，而是社會(huì)保險(xiǎn)行政部門給予醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更多的經(jīng)辦管理授權(quán)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者與政策制定的參與者，在全民醫(yī)保背景下，需要成為積極而又強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者，這就需要社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，授權(quán)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更多的經(jīng)辦管理權(quán)限，使其真正成為參保單位繳費(fèi)基數(shù)稽核監(jiān)管、擇優(yōu)選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參與制定藥品庫(kù)、耗材庫(kù)、診療項(xiàng)目庫(kù)和標(biāo)準(zhǔn)及病種設(shè)定、確定醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用醫(yī)保支付價(jià)格、分析和評(píng)價(jià)參保患者就診信息、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲并監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的職能部門。