垂直管理體制下的放與統——廣州市醫保經辦管理地方特色分析

何繼明 陽武軍 羅加亮

（廣州市醫保局 廣州 510600）

全民時代的社會醫療保險使得提升經辦能力成為迫切命題；國家剛性控制編制、不斷壓縮行政成本，又意味著財政投入到醫保經辦機構的營運資源不可能與業務量同步增長。在這樣的背景下，醫保經辦機構只有全面提升經辦能力和效率，方能不辱使命。

1 醫保經辦機構承擔的任務

廣州市醫保局和兩區兩市經辦機構按屬地化管理模式，承擔全市八區社會醫療保險經辦業務。同時還負責社會醫療保險參保人員的工傷保險、生育保險和失業保險醫療待遇的醫療費用審核業務。目前各險種服務量累計達到2077萬人次。其中，職工醫保517萬人次，居民醫保267萬人次，新農合212萬人次，工傷保險385萬人次，生育保險298萬人次，失業保險398萬人次。全市經辦人員412人，其中市醫保局編制332人。

2 經辦機構的管理體制和服務模式

2.1 實行兩級經辦機構一體化垂直管理

按照統一政策、統一支付、統一系統、統一標準的經辦管理要求，建立一體化管理下的兩級經辦機構。市級經辦機構對八個區級經辦機構實行垂直管理，區級經辦機構按行政區域分片負責轄區內的醫保經辦事務，包括受理、審核、監督；市級經辦機構承擔統籌管理職能，按險種設立職工醫保、居民醫保、新農合、工傷保險、生育保險等5個業務板塊的職能部門；再按業務流程設置審核、結算、監督、基金、信息、綜合等6個職能部門，實現全市社會保險醫療業務管理集中化、一體化。建立內部控制、內部審計組織體制和業務質量考核、定點醫藥機構監督、數據運行分析防控體制等，提升經辦管理效能，控制內部風險和外部風險。

2.2 建立三級服務網絡和網格化的經辦服務

三級服務網絡，即以市、區（縣級市）兩級經辦機構為主體，以街道（鎮）社會保障服務中心為基層平臺，以定點醫藥機構、合作銀行為輔助的經辦服務體系。網格化的經辦服務，即在全市12個區（縣級市）醫保經辦機構設置160個對外服務窗口；依托基層社會保障中心、社區醫療機構，在165個街道（鎮）設置醫保服務網點，實現經辦服務下沉，形成“全方位、網格化、一站式”服務模式。強化統一的服務理念、服務環境、服務設施、服務標識，從機構設置、崗位配備、操作流程、經辦標準等方面進行規范，提高經辦服務效能。

3 經辦能力建設的三個著力點

3.1 建立業務調研和科研課題攻關團隊，提升創新能力

首先，把好人才入口關，新進人員按照公招公務員方式在全國范圍優選對口專業人才。目前，市醫保局在編人員316人，平均年齡34歲。學歷學位結構:博士研究生、博士學位2人，78人碩士研究生畢業，88人獲得碩士學位，223人大學本科畢業，201人獲得學士學位；專業背景結構:140人有醫藥專業背景，85人有醫院臨床經驗，21人有法學專業背景，3人通過司法考試，財務專業35人，計算機技術專業14人，綜合類專業106人。專業職稱情況:高級職稱5人，中級職稱48人，初級職稱66人。

其次，加強在職繼續教育和培訓。全市實施“1+6+6”醫保人才培養模式，即加強管理型、專家型、復合型、經辦實用型、緊缺專業型、青年后備等6 類經辦人才隊伍培養；采取分級分類培訓、拓寬實踐平臺、創建信息平臺、師資隊伍建設、完善培訓激勵、建立人才評價選拔機制等6 項措施，打造一支知識結構、專業素養、管理能力、服務水平與醫保事業科學發展要求相適應的經辦隊伍。目前，復合型和經辦實用型人才已占到經辦人員總數的80%；管理型和專家型人才在5 大業務板塊和6個職能部門中均有AB角；緊缺專業型人才如精算師、醫師、藥師和法律專業人才等，已初具規模，在滿足預算管理、醫保監管等現實需求的同時還擁有后備力量。經辦人才的專業結構日趨合理，服務水平提升。

第三，以解決問題為導向，建立業務調研組和科研課題組。經辦工作人員自愿申請入組，根據實際需要確定若干課題，依據個人對課題的興趣進行人員自由組合，組內自主推選課題帶頭人，局領導擔任課題組顧問，指導和支持研究活動，邀請學術機構的學者專家對課題組人員進行業務輔導。據統計，僅2010—2012年，自愿參加課題組研究的市醫保局經辦人員就達到80人次。課題組圍繞醫保管理中的難點，先后開展了廣州市醫療保險重特大疾病醫療費用合理性審核機制的理論構建與應用研究、異地就醫監督管理和特殊治療保障機制探討、惡性腫瘤門特化療相關政策回顧性分析等重點課題的調研和研究；圍繞管理體制機制創新，開展了醫療保險城鄉統籌實施路徑、社會保險醫療監管體系建設、醫療費用審核結算方式的創新完善等研究，提升了解決實際問題的能力和創新能力。例如，醫療保險重特大疾病醫療費用合理性審核機制的研究，提出合理性必須堅持的“三個標準”：即堅持費用標準而不是病種標準；堅持分層保障而不是由基本醫保承擔無限責任；堅持責任分擔和特困救助相結合而不是免費醫療?！叭齻€標準”體現了保險原則，對當前正在開展的重特大疾病保障和救助機制的建立發揮了有效的導向作用。同時，課題研究活動的持續深入開展和廣泛參與，激發了經辦人員的學習熱情，直接促進了學習型組織、學習型社會的形成，課題研究變為學習的載體，學習又促進了課題研究，在學習與研究中實現了經辦能力的持續提升。

3.2 全面導入ISO9001 質量管理體系，強化標準化管理

2012年3月起正式啟動本局ISO9001 質量管理體系導入工作，目前已完成組織準備、體系診斷策劃、工作標準修訂等體系文件編定工作，并進入體系試運行階段，期間歷時14個月，共修訂工作標準13 大類，99個；同期，按照ISO9001：2008 國際標準認證要求，結合本局工作實際，編制《質量手冊》及《程序文件手冊》，共計66 項管理內容及18個程序文件，39萬字。

引入國際通行的先進質量管理體系，旨在強化標準化管理，實現三個目標，即三個“更加”：一是經辦管理目標更加明確，真正實現量化、細化，為落實目標奠定基礎；二是職責權限更加清晰，各部門的職責與權限在《質量手冊》中得到劃分，各個環節、各個崗位的職責與權限在管理制度和流程、規范、規程中得到明確，為每個工作人員各司其職、各盡其責提供了前提條件；三是過程控制更加嚴格，將克服以往重結果、輕過程而難以監控的弊端，提升服務過程的規范運作水準和整體執行力。

引入ISO9001 質量管理體系，用國際先進標準來規范和建設醫保經辦管理體系，是一項創新之舉，更是自我加壓，彰顯“醫保人”勇攀管理高峰的志氣和科學精神的有機統一。

3.3 強化內部控制，有效防范業務風險

內控與外控，內控起主導、決定作用。廣州醫保全面加強內部控制，建立起“審、防、控”三位一體的內控機制；按照“內控促業務，業務促管理，管理促服務”的思路，實現了“保障范圍統一、繳費標準統一、待遇水平統一、經辦流程統一、基金管理統一”的目標。經辦人員的依法照章辦事意識、崗位責任意識、歷史使命意識普遍增強。

首先，實現內部控制制度化。一是堅持集體決策制度。通過每周局長例會、局長辦公會、每月局務會、疑難案例討論會等方式，做到集體決策、規范決策、科學決策。局長帶頭執行集體決策，領導班子成員成為執行集體決策的模范。二是規范人力資源管理制度。對工作人員實施系統性的培訓、規范化的年度考核、公平性的獎懲制度。堅持關鍵崗位輪崗制度，每年安排一次，已成為經辦人員掌握復合型技能、防范崗位風險的有效機制。三是健全內部控制組織體系。成立內控工作領導小組，局長任組長，各部門負責人為組員，職能是加強對內控工作的領導和指導；建立20人的內控兼職專員隊伍，加強所在部門的內控學習、培訓及內控制度的監督實施工作，實現可問責，可評定。四是每年制訂內控工作方案，提出目標和要求，形成有效的內部監控機制。

其次，實現風險分析科學化。制定經辦業務風險等級評定辦法、風險點評估辦法，對各項經辦業務進行系統的風險評估分析，形成風險分析表，編制業務內控圖，明確風險環節、風險點和風險等級，并制定控制措施。同時，建立分級管理流程，使各個業務環節既獨立操作，又互相銜接和制約，并將日常審核、專家評審、疑難案例集體評審結合起來，形成常態化機制；制定應急管理機制，對新業務或大項目實施風險評估，制訂應急預案并開展演練，以防范風險；嚴格執行基金財務管理制度，做好社保、稅務、財政三方的對賬工作，做到賬賬、賬證、賬表、賬據、賬實、財務賬與業務賬以及內外賬務相符。

第三，實現內部控制信息化。嚴格信息系統安全管理，為內控提供信息支撐。對醫?；饛娜肟诘街Ц秾嵤┤^程記錄，控制人為差錯機率，降低人為操作風險。建立與定點醫療機構信息系統實時聯網傳輸數據及審核監控的Pj3 醫保信息系統；建立信息系統權限控制、安全校驗和業務抽查制度，按照醫保經辦業務規程設置經辦、復核、初審、復審、領導審簽等不同崗位，并設置不同權限，依據權限分配系統操作賬號；對信息系統參數、數據變動、數據結果等進行安全校驗和抽查，確保系統處理結果的正確性和合理性。通過建設科學的醫保信息系統，保障醫保基金流的連續性和完整性，使每一筆基金支出有跡可循，并且通過系統處理使事項具有可復核性、追溯性、責任認定性，形成完善的責任追究鏈。

[1] 王東進.醫保管理體制千萬不要再折騰[J].中國醫療保險,2013,56(5):5-6.

[2] 蘇州市立足城鄉醫保一體化打造經辦規范管理新模式[J].蘇州醫療保險研究,2012(5).

[3] 彭建國,汪弋.城鄉統籌后的管理之道[J].中國醫療保險,2012,42(3):22-25.