寧夏城鄉(xiāng)醫(yī)保整合彰顯經(jīng)辦管理效率

孫曉軍 包慧軍 張 博

（寧夏社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 銀川 750001）

1 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實(shí)踐

2009年末，寧夏回族自治區(qū)以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展和實(shí)施新醫(yī)改為契機(jī)，決定將新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能由衛(wèi)生系統(tǒng)劃轉(zhuǎn)到人社系統(tǒng)。2010年2月，圓滿完成全區(qū)22個(gè)縣（市、區(qū)）新農(nóng)合行政、經(jīng)辦管理職能和新農(nóng)合基金及財(cái)務(wù)資產(chǎn)的移交接管工作。2010年10月，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度進(jìn)行整合，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。至此，全區(qū)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、行政管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)的一體化運(yùn)行，為制度的可持續(xù)創(chuàng)造了高效優(yōu)質(zhì)的經(jīng)辦管理體制和運(yùn)行機(jī)制。

2 經(jīng)辦管理效率的五方面表現(xiàn)

檢驗(yàn)經(jīng)辦管理效率的根本標(biāo)準(zhǔn)是制度的可持續(xù)性；核心標(biāo)準(zhǔn)是“四性一率”，即制度的公平性、普遍性、互通性、基金的共濟(jì)性和使用效率；具體標(biāo)準(zhǔn)是參保人員的可得性或便捷程度。整合后的寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在根本標(biāo)準(zhǔn)、核心標(biāo)準(zhǔn)和具體標(biāo)準(zhǔn)上，凸顯一體化的經(jīng)辦管理優(yōu)勢(shì)。

2.1 實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)互通，制度的公平性顯著增強(qiáng)

整合前，城鄉(xiāng)分設(shè)的制度壁壘將農(nóng)民與市民完全分開，農(nóng)民再有錢也難以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。整合后，不再按城鄉(xiāng)身份參保繳費(fèi)，而是按繳費(fèi)多少享受相應(yīng)的待遇。全區(qū)實(shí)行統(tǒng)一的“一制三檔”模式：在統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度下，制度啟動(dòng)之初，一檔個(gè)人繳費(fèi)30元/年，與原新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)持平，利于平穩(wěn)過渡；二檔個(gè)人繳費(fèi)170元/年，略低于原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也是為了實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡；三檔個(gè)人繳費(fèi)300元/年，主要為重病、慢病和經(jīng)濟(jì)條件好的居民設(shè)計(jì)；城鄉(xiāng)未成年人和大中專學(xué)生一律按一檔繳費(fèi)，享受二檔的待遇。城鎮(zhèn)成年居民可自愿選擇二檔、三檔繳費(fèi)，農(nóng)村居民根據(jù)自身承受能力自愿選擇一檔、二檔、三檔繳費(fèi)，多繳多享受。“一制三檔”徹底打破了城鄉(xiāng)界限，消除了城鄉(xiāng)差別，深受城鄉(xiāng)居民的歡迎。一位農(nóng)民說得好：“我衷心擁護(hù)‘一制三檔’，實(shí)質(zhì)是擁護(hù)城鄉(xiāng)公平。這比報(bào)銷多少醫(yī)療費(fèi)更有意義。”

2.2 管理精細(xì)化，制度的普遍性顯著增強(qiáng)

經(jīng)辦管理資源整合，各市縣只設(shè)一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。按照精細(xì)化管理的要求，細(xì)化“三個(gè)統(tǒng)一”：一是統(tǒng)一經(jīng)辦流程。出臺(tái)了共12 章53 條的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，對(duì)參保登記、人員信息、收費(fèi)票據(jù)、待遇審核、目錄管理、待遇支付等全過程經(jīng)辦業(yè)務(wù)實(shí)行規(guī)范操作。二是建立統(tǒng)一的目標(biāo)考核責(zé)任制，強(qiáng)調(diào)應(yīng)保盡保。發(fā)揮地方政府的組織協(xié)調(diào)作用，按照應(yīng)保盡保的目標(biāo)要求，層層分解任務(wù)，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保擴(kuò)面實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理。三是統(tǒng)一經(jīng)辦管理考核標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理。“三個(gè)統(tǒng)一”再加上統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，為經(jīng)辦管理的精確化、精細(xì)化提供了制度、機(jī)制和技術(shù)保障。整合前，因城鄉(xiāng)管理分離和人員流動(dòng)而造成的重復(fù)參保、中斷參保、遺漏參保等難點(diǎn)轉(zhuǎn)化為亮點(diǎn)。全區(qū)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)和參保率年年穩(wěn)中有升，2012年底達(dá)到455萬人，參保率一直穩(wěn)定在95%以上。與整合前相比提高了2個(gè)百分點(diǎn)以上，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，制度的普遍性得到充分體現(xiàn)。

2.3 著力強(qiáng)基層，制度的便捷性顯著增強(qiáng)

自治區(qū)強(qiáng)基層有兩個(gè)突出特點(diǎn)：一是舉措量化，看得見，摸得著。每年籌集專項(xiàng)資金加大街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民生服務(wù)中心建設(shè)投入，并建立了相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)和人員保障機(jī)制：按參保人數(shù)每人每年1-3元的標(biāo)準(zhǔn)安排補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，按3萬人以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）民生服務(wù)中心配備4人，3萬人以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）配備3人的標(biāo)準(zhǔn)配備基層社會(huì)保障專職工作人員。二是由上向下推進(jìn)。自治區(qū)政府將基層社保工作人員配備列入對(duì)五個(gè)地級(jí)市年度效能考核任務(wù)，要求各市妥善解決基層經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不足和基礎(chǔ)設(shè)施薄弱的問題，將醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，為農(nóng)民參保繳費(fèi)提供便捷通道。目前全區(qū)已建成基層民生服務(wù)中心248個(gè)，配備專職工作人員720 余人。

2.4 統(tǒng)一信息系統(tǒng)，制度的易得性空前增強(qiáng)

將醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)作為社會(huì)保障一卡通工程的組成部分，高起點(diǎn)建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)。一是2009年11月在全區(qū)推行搭載金融功能的社會(huì)保障卡。到今年6月底，社保卡發(fā)放500.5萬張。二是建成自治區(qū)數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)集中管理，構(gòu)建區(qū)、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村五級(jí)網(wǎng)絡(luò)。2012年底前，市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通率達(dá)到100%，村衛(wèi)生室聯(lián)網(wǎng)率達(dá)到34%,2013年底將達(dá)到60%以上。城鄉(xiāng)居民在聯(lián)網(wǎng)的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及縣級(jí)以上醫(yī)院持卡即可就醫(yī)購(gòu)藥，享受醫(yī)保待遇的即時(shí)結(jié)算。三是多個(gè)系統(tǒng)上線，經(jīng)辦管理模式不斷創(chuàng)新。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)保即時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)、醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)等三大信息系統(tǒng)全面上線，二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)保前端結(jié)算軟件改造和升級(jí)工作正在推進(jìn)。隨著信息系統(tǒng)建設(shè)的不斷完善，可有效提高經(jīng)辦管理效率，提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。四是拓展金融應(yīng)用范圍。共布設(shè)3968 臺(tái)電話自助結(jié)算終端，1420個(gè)社保卡金融服務(wù)便民點(diǎn)，覆蓋930個(gè)偏遠(yuǎn)行政村，方便農(nóng)村居民繳費(fèi)和領(lǐng)取待遇。

從2010年整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度以來，政策上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，制度上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋，管理服務(wù)上實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)持卡結(jié)算，經(jīng)辦資源上實(shí)現(xiàn)了整合。城鄉(xiāng)一體化的管理服務(wù)體系基本建立，形成了以各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主干、銀行及各類定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托、社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)為基礎(chǔ)的醫(yī)保管理服務(wù)組織體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村，極大地方便了城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)、就醫(yī)和報(bào)銷。

2.5 政府投入和保障水平逐年“雙增”

在中央補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，寧夏各級(jí)政府對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助逐年提高，由2007年的每人40元/年，增加到2013年的每人340元/年，超出全國(guó)每人240元/年的標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%，較原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別提高3.1 和5.1個(gè)百分點(diǎn)，一、二、三檔最高支付限額分別達(dá)6萬元、11萬元和15萬元，其中三檔最高支付限額是原新農(nóng)合最高支付限額的3倍，是原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的2倍。2012年實(shí)際享受一、二、三檔最高支付限額的參保居民分別達(dá)到195人次、22人次、9人次，統(tǒng)籌基金共支付1518萬元。享受人次和統(tǒng)籌基金支付總額均為歷年最高。但是，統(tǒng)籌基金在滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了收支平衡，略有結(jié)余，彰顯城鄉(xiāng)制度一體化的基金保障能力空前增強(qiáng)和管理服務(wù)水平空前提高。

與此同時(shí)，建立門診大病統(tǒng)籌制度，2012年，全區(qū)納入大病統(tǒng)籌的病種達(dá)到13個(gè)，按照一、二、三檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分別報(bào)銷40%、50%和55%，年度最高支付限額不高于1.5萬元，各市可在自治區(qū)確定的病種基礎(chǔ)上對(duì)門診大病病種進(jìn)行擴(kuò)充。全區(qū)共有88879人次享受門診大病統(tǒng)籌，共支付統(tǒng)籌基金1549萬元。對(duì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行惡性腫瘤放化療、血液透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重度精神病藥物治療等，各市視基金承受能力再提高5%—10%的報(bào)銷水平。

3 經(jīng)辦效率提升的主要體會(huì)

3.1 統(tǒng)一制度是前提

制度設(shè)置模式?jīng)Q定經(jīng)辦管理模式，分而治之的城鄉(xiāng)醫(yī)保不可能有統(tǒng)一、高效的經(jīng)辦管理服務(wù)。過去存在的重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)等弊端，表面上看是經(jīng)辦管理不精細(xì)、不精確問題，實(shí)質(zhì)上是制度分割所致。寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一，為提升經(jīng)辦管理效率提供了三大決定性因素：一是打破兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)彼此獨(dú)立封閉運(yùn)行的管理格局、建立一體化的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為必然；二是解決了政出多門的制度弊端，統(tǒng)一了繳費(fèi)、待遇支付、就醫(yī)管理等政策，有利于推動(dòng)經(jīng)辦管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化；三是有利于提高統(tǒng)籌層次，為統(tǒng)籌規(guī)劃本地區(qū)城鄉(xiāng)一體化經(jīng)辦管理工作奠定了基礎(chǔ)。

3.2 頂層設(shè)計(jì)是關(guān)鍵

推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦管理一體化，必須發(fā)揮省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的引領(lǐng)作用，統(tǒng)籌規(guī)劃全區(qū)經(jīng)辦管理工作：制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一開發(fā)信息系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)師及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)大集中和數(shù)據(jù)信息的高度共享，為異地就醫(yī)結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，避免低效率的重復(fù)建設(shè)。

3.3 創(chuàng)新理念是動(dòng)力

面對(duì)城鎮(zhèn)化、人口老齡化、生態(tài)移民及流動(dòng)就業(yè)人口大量增加等新問題，實(shí)施門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算、居民大病保險(xiǎn)等一系列新政策，醫(yī)保經(jīng)辦管理必須用創(chuàng)新的理念來應(yīng)對(duì)新形勢(shì)、新要求。在參保擴(kuò)面方面，從戶籍人口擴(kuò)大到常住人口，重點(diǎn)做好流動(dòng)人員、新入學(xué)學(xué)生、新生兒等人群的登記工作，做好流動(dòng)人員登記地與戶籍地的信息銜接，避免重復(fù)登記，把好入口關(guān)。在數(shù)據(jù)管理方面，樹立數(shù)據(jù)是經(jīng)辦管理核心資產(chǎn)的理念，推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，提高數(shù)據(jù)采集、匯總、分析質(zhì)量，為經(jīng)辦管理和政策提供數(shù)據(jù)支持。在醫(yī)保監(jiān)管方面，建立醫(yī)保監(jiān)控機(jī)制，通過信息化手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，提升監(jiān)管效率。在基金管理方面，加強(qiáng)預(yù)決算和精算工作，轉(zhuǎn)變過去重決算、輕預(yù)算的管理理念，提高基金預(yù)算編制水平和基金計(jì)劃管控能力、預(yù)警分析能力。

3.4 方便群眾是目標(biāo)

必須以為民、便民為經(jīng)辦管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)均等化。實(shí)現(xiàn)途徑是構(gòu)建兩個(gè)網(wǎng)絡(luò)，一是建設(shè)延伸到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的統(tǒng)一的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，提高經(jīng)辦管理的效率和精細(xì)化服務(wù)水平，方便廣大群眾繳費(fèi)和就醫(yī)；二是著力加強(qiáng)基層經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加快縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及社區(qū)、行政村管理服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，形成布局合理、設(shè)施完善、功能齊全、管理規(guī)范、流程科學(xué)的醫(yī)保管理服務(wù)體系，為城鄉(xiāng)居民提供方便快捷的均等化服務(wù)。

[1] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國(guó)發(fā)[2012]11號(hào))[Z].2012.

[2] 寧夏自治區(qū)人民政府.關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(寧政發(fā)[2010]147號(hào))[Z].2010.

[3] 寧夏自治區(qū)人民政府.關(guān)于印發(fā)寧夏回族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知(寧政發(fā)[2011]154號(hào)) [Z].2011.

[4] 王東進(jìn).不到長(zhǎng)城非好漢——寧夏醫(yī)保體系建設(shè)的若干啟迪[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,50(11):6-8.

[5] 鄭功成.城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的九個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,57(6):9-12.

[6] 孫曉軍,吳蘭,包慧軍.寧夏醫(yī)保信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)程和啟示[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,56(5)29-31.