湖南省城鎮居民醫保門診統籌的實踐與思考

楊春林 劉運良

（湖南省人力資源和社會保障廳 長沙 410004）

湖南省城鎮居民醫保門診統籌的實踐與思考

楊春林 劉運良

（湖南省人力資源和社會保障廳 長沙 410004）

門診統籌完善了居民醫保制度。實施門診統籌可以保障城鄉居民普通門診就醫，發揮基層醫療衛生服務機構的基礎作用，促進合理的就醫格局形成。開展門診統籌應該堅持基層醫療機構首診，堅守基本服務，提升基層服務能力，強化基礎管理。

基本醫療保險；門診統籌；首診

建立門診統籌制度，是為了完善城鎮居民基本醫保制度，使基本醫療保險由保住院逐步向門診延伸，一方面彌補居民普通門診保障欠缺的空白，另一方面將可在門診解決也可住院治療的疾病引導到門診治療，分流住院人次，降低住院率，提高醫?；鸬氖褂眯?。湖南省于2009年啟動城鎮居民醫保門診統籌試點，截至2012年底，全省14個市州122個縣（市、區）全部開展了居民醫保門診統籌，并保持平穩運行，作用初步顯現。

1 門診統籌實施步驟

全省城鎮居民醫保參保人數1544.3萬人，其中城鄉統籌439.2萬人。針對大學生、城區居民、農村居民各參保群體的不同特點，采取“三步走”的統籌路徑，有序地將全部城鄉居民納入門診統籌。

1.1 在校大學生的門診統籌。2009年，長沙市依托校屬醫院或者學校就近的社區衛生服務中心，在全市43所高校39萬大學生中開展大學生門診統籌試點。

1.2 城區居民的門診統籌。2012年初，全省依托800多家城市社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層醫療機構，將1200多萬城區參保居民（不含大學生參保人員）納入門診統籌。

1.3 農村居民的門診統籌。2012年底，依托鄉鎮衛生院和村衛生室，在實現醫保城鄉統籌的地區開展農村居民門診統籌。

2 門診統籌的舉措

2.1 堅守基本保障

2.1.1 以門診多發病、慢性病為統籌保障重點。根據“保基本”的原則和醫?；鸬膶嶋H承受能力，我省將參保居民門診醫療費負擔較重的多發病、慢性病確定為門診統籌的保障重點，而不是小病大病不分。

2.1.2 對基層醫療機構實行按人頭付費。經辦機構在實施總額預算管理的基礎上，實行按人頭付費方式，以“30元/人·年”的標準，按區域內的服務人數核定各基層定點醫療機構的年度門診統籌費用總額。定點基層醫療機構年度總費用超出總額控制標準的，門診統籌資金不予彌補；年度總費用有節余的，節余費用由定點基層醫療機構結轉到下年度門診統籌繼續使用。

2.1.3 對居民門診醫療費實行限額報銷。堅持門診醫療費用分擔機制，參保居民在選定的基層醫療衛生機構就診時，門診統籌起付額為10元/次。參保居民每年普通門診醫療費用最高支付限額為600元，最高支付限額內的醫療費用統籌基金支付50%，參保居民個人自負50%，超出限額的不予報銷。

2.1.4 按“三個目錄”提供服務。根據常見病、多發病的門診治療路徑，按照基本醫療保險“三個目錄”提供基本診療和用藥。把一般診療費、甲類藥品（基本藥物，國家乙類目錄中省增基本藥物）、常規診療項目（包括血、尿、大便常規檢查；血糖、尿糖測定；胸片、心電圖、B超；皮試、洗胃、清創縫合、導尿）以及診療項目目錄中零自付的中醫診療項目納入醫保基金支付范圍。

2.2 堅持基層首診

參保居民只有先在定點基層醫療機構進行首診，門診醫療費用才予報銷。在城鎮，以街道為單位，選擇符合條件的社區衛生服務中心；在農村，以鄉鎮為單位，選擇鄉鎮衛生院作為定點醫療機構，定點基層醫療機構實行“一年一審一定”。參保居民在繳納居民醫保費時，應在公布的定點基層醫療衛生機構名單中選擇一家作為門診定點醫療服務機構，一般一年一定。對未選擇或登記門診定點醫療機構的，默認居民參保所在地社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院（不具備定點資格的除外）為其門診定點醫療機構。

為消除參保人員基層首診的后顧之憂，確保醫療服務質量，在二級以上定點醫療機構與基層醫療機構之間建立了雙向轉診制度。上下級醫院之間簽訂雙向轉診協議，明確轉診流程，建立綠色通道，免去轉診患者排隊、掛號、預約等中間環節，直接進入上級醫院病房進行住院治療。上下級醫院之間建立檢查、化驗結果互認制度，實現醫療設備等醫療資源共享，免去重復檢查化驗等手續，有效節約參保人員的醫療費用支出，增加參保居民對基層首診的政策認同感。在支付上對雙向轉診患者實行政策傾斜，如長沙市實行“一減一免一提高”：即雙向轉診患者起付線以上一萬元以內的住院醫療費用統籌基金支付比例增加3%，免去上轉患者在基層醫療機構的住院起付線，減免下轉患者在上級醫院起付標準的50%，免去雙向轉診患者兩次住院間隔28天的時間限制。

2.3 提升基層服務能力

2.3.1 建立業務指導聯系制度。二級以上定點醫療機構與基層醫療機構之間建立“3對3”的業務指導關系，即每個基層醫療機構必須與3家以上的二級醫療機構，每個二級醫療機構必須與3家以上的基層醫療機構建立業務聯系指導制度。上級醫療機構對基層醫療機構進行技術指導和培訓，實行專家門診坐診，進行住院查房指導，開展免費短期進修培訓，專題講課活動，幫助基層醫療機構提高醫療技術水平。

2.3.2 加大基層醫療機構基礎建設?？茖W設置、合理規劃基層醫療機構，打造城鄉居民“1530”就醫圈，即城市居民步行15分鐘、農村居民步行30分鐘即可到達最近的基層醫療機構，確保參保居民基層就醫的可及性。制定基層醫療機構標準化建設規劃，如長沙市從2011年開始連續三年每年投入1000萬元專項資金，用于基層醫療機構業務用房、診療設備等基礎建設。為基層醫療衛生服務機構招聘優秀大學生、返聘退休技術骨干、定向培養全科醫生，建立激勵機制，充實、穩定基層醫療隊伍。

2.4 強化基礎管理

2.4.1 加強信息系統建設，推行信息化管理。定點基層醫療機構建立符合醫保管理要求的信息系統，并與醫療保險經辦機構實行聯網結算。全省700多家定點基層醫療機構安裝統一的門診統籌信息管理系統，實現治療信息實時傳輸、醫療費用實時結算、醫療服務實時監管。

2.4.2 加強協議考核，推行精細化管理。醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療衛生機構簽訂門診服務管理協議，將門診統籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中。建立涵蓋社區衛生服務利用、居民滿意度、服務機構設置及服務能力、雙向轉診四大考核重點，涉及基本醫療、服務態度與質量、慢性病管理、轉診結果等10個考核指標共63項考核要求的基層醫療機構門診統籌考核指標體系，對基層醫療機構的醫療服務情況進行嚴格考核。

2.4.3 實行末位淘汰制，推行動態化管理。根據考核結果，及時淘汰不合格的定點基層醫療機構，形成一個有活力的長效競爭機制，督促各定點醫療機構提供更為優質的醫療衛生服務。

3 門診統籌的成效

3.1 城鄉居民普通門診就醫得到較好保障。2012年全省城鎮居民醫保普通門診就醫166.5萬人次，就診率10.78%，較門診統籌前上升5個百分點，顯示參保居民的普通門急診得到及時醫治。全年門診統籌醫療費總額1.58億元，次均費94.89元，較統籌前降低30.2%，統籌支付8529萬元，次均支付51.22元，報銷比例50.4%，極大地減輕了參保居民的門診醫療負擔。

3.2 基層醫療衛生服務機構基礎作用充分發揮。2012年全省一級以下定點基層醫療機構普通門診就診人次105.27萬人次，占總就診人次的85.2%，較門診統籌前上升35個百分點?；鶎俞t療衛生服務機構成為居民普通門診的接診主體，分流了大醫院的門診就診量，緩解了門診就醫難，體現其在門診統籌中的主體地位和基礎作用。

3.3 合理的就醫格局初步形成。以基層首診、雙向轉診制度為基礎的門診統籌，在上級醫院與基層醫療機構之間創新性的建立了服務規范、運轉高效、分級醫療的新型醫療服務機制，有效引導居民就醫下沉，“小病在社區（鄉鎮）、大病進醫院、康復回社區（鄉鎮）”就醫格局初步形成。

4 門診統籌的思考

門診統籌的開展實現了對城鄉居民門診醫療需求的基本保障，初步顯現了應有的制度效應。但是門診就診量大、涉及面廣、不確定性多、可控性差，基金壓力與風險加大，必須積極穩妥推進。一要重視實施中的一些實際問題。如：國家基本藥物制度的實施對基層醫療機構服務積極性的影響，一些門診常用藥物如清涼油、創口貼等在基藥制度中的缺失，客觀上導致了門診醫療服務不足；私立基層醫療機構建設不能得到財政支持。二要根據門診就醫的特點研究制定有針對性的監管辦法，加強門診醫療服務的監管。三要對門診的就診率、次均費用、門診量、費用結構等參數進行評估分析，加強門診統籌制度運行的監控。

[1]王東進.堅守與創新-全民醫保建立到健全[M].北京:化學工業出版社.2012.

[2]湖南省醫療工傷生育保險管理服務局.湖南省醫療保險統計年報[Z].2012.

Practice and Thinking of the Out-patient Co-ordination of Medical Insurance for Urban Residents in Hunan Province

Chunlin Yang Yunliang Liu (Human Resources and Social Security Department of Hunan Province, Changsha, 410004)

The out-patient coordination has enhanced the medical insurance system for urban residents. Implementation of the outpatient co-ordination can protect the urban and rural general out-patient medical treatment, play the basic role of the primary care health services, promote the formation of reasonable medical treatment pattern. Carry out patient co-ordination should adhere to the primary health care sector’s fi rst diagnosis, stick to basic services, enhance the ability of primary services, and strengthen the basic management.

basic medical insurance, out-patient coordination, fi rst diagnosis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.12

2013-4-24

楊春林，湖南省人力資源和社會保障廳副廳長，主要研究方向：醫療保險政策和管理。