澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其借鑒

許飛瓊

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100081）

澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其借鑒

許飛瓊

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100081）

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是構(gòu)成澳大利亞社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容，其健全的法制、雙層構(gòu)架的制度安排、社區(qū)私人診所首診、醫(yī)藥分業(yè)管理、中央政府與地方政府分工管理等做法非常值得我國借鑒。

澳大利亞；醫(yī)療保險(xiǎn)制度；啟示

澳大利亞是地處南半球的發(fā)達(dá)國家，領(lǐng)土面積760多萬平方公里，居世界第六位，而人口僅2200多萬人。在澳大利亞的社會(huì)保障體系中，國民健康（醫(yī)療）保險(xiǎn)是十分重要的內(nèi)容，澳大利亞公民和永久居民都可以在全國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織醫(yī)療保健系統(tǒng)在2009年的總排名，澳大利亞名列全球第12位；在2006年至2010年的世界各國人口預(yù)期壽命排名中，澳大利亞以人均預(yù)期壽命81.2歲排名世界第五。

在2011年11月至2013年2月間，筆者在澳大利亞訪學(xué)，專門調(diào)研過該國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)有許多做法值得我國借鑒。

第一，健全的法制是澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全并運(yùn)行良好的依據(jù)與保障。早在1973年，澳大利亞就制定了專門的《健康保險(xiǎn)法》，其中規(guī)定，每個(gè)公民都有享受同等機(jī)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，每個(gè)居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。1984年10月1日，澳大利亞實(shí)施新的《全民醫(yī)療保險(xiǎn)法》，正式建立起了一套全民醫(yī)療保險(xiǎn)與私人醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的綜合醫(yī)療保障制度，該制度被公認(rèn)為是全世界最完善的醫(yī)保制度之一。這一法律不僅對醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制及參保人的權(quán)利義務(wù)做出了詳細(xì)規(guī)范，亦對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行與監(jiān)管做出了完善規(guī)范，從而使澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行在法制化的軌道上。聯(lián)系到我國，迄今還未有專門的醫(yī)療保險(xiǎn)法出臺(tái)，在社會(huì)保險(xiǎn)法雖然有醫(yī)療保險(xiǎn)一章，但包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療等在內(nèi)的多個(gè)條款并不清晰，它不僅帶來了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)分割與部門分管、雙頭經(jīng)辦，而且亦影響了制度運(yùn)行的效率，最終損害的仍然是國家利益與參保人利益。因此，我國應(yīng)當(dāng)盡快制定專門的醫(yī)療保險(xiǎn)法律，或者在社會(huì)保險(xiǎn)法框架下制定專門的醫(yī)療保險(xiǎn)條例，只有從法律上明確規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性與規(guī)范性，這一制度才能真正走向定型、成熟。

第二，雙層構(gòu)架的制度安排，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與私人醫(yī)療保險(xiǎn)相得益彰。根據(jù)澳大利亞醫(yī)保制度規(guī)定，凡澳大利亞公民、永久居民身份和合法居住身份的人均可以申請一張醫(yī)療保健卡，持卡者可在全國任何社區(qū)診所和公立醫(yī)院得到一系列免費(fèi)的同等質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)，包括享受社區(qū)醫(yī)生、急診和專科或綜合性醫(yī)院的醫(yī)療、保健、預(yù)防知識培訓(xùn)等一般性基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。但在公立醫(yī)院就診時(shí)無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。值得指出的是，澳大利亞全民醫(yī)保制度雖然看病時(shí)采取免費(fèi)方式，但還是要繳納一定的費(fèi)用，收入不同，所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也不同，基本的指導(dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”，繳費(fèi)原則是“高收入高自負(fù)，低收入低自負(fù)，沒收入政府負(fù)擔(dān)”。其做法是每一個(gè)參保人都要繳一筆費(fèi)用作為“保險(xiǎn)基金”，繳納工資的3%為“基本保險(xiǎn)費(fèi)”；另外，根據(jù)收入不同，再繳納數(shù)額不等的“累進(jìn)保險(xiǎn)費(fèi)”，高、中、低收入者分別交納工資的5%、3%和1%，然后政府補(bǔ)助30%的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。因此，澳大利亞全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)質(zhì)上是一項(xiàng)覆蓋全體居民的基礎(chǔ)保健計(jì)劃。如果國民想獲得更全面、更快捷、更有效的醫(yī)療服務(wù)，則可以同時(shí)購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。政府為了避免高收入者與低收入者搶有限的政府醫(yī)療資源，對那些不買私人醫(yī)療保險(xiǎn)的高收入者會(huì)有一定的懲罰。截至2010年底，澳大利亞累計(jì)有1012萬人擁有私人醫(yī)療保險(xiǎn)，占總?cè)丝诘?4.9%。購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)者，住公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需個(gè)人支付的部分（如住單人病房等費(fèi)用），以及在私立醫(yī)院的住院費(fèi)、伙食費(fèi)、牙科、理療、家庭護(hù)理、整容等費(fèi)用均由私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司支付。澳政府為了鼓勵(lì)國民購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，一般會(huì)給予30%-40%的退稅補(bǔ)貼。正是由于措施得力，澳大利亞的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與私人醫(yī)療保險(xiǎn)都得到了良好發(fā)展。而在我國，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)尚未定型，私人醫(yī)療保險(xiǎn)更未發(fā)育，目前出現(xiàn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的現(xiàn)象只不過是一種亂象，它混淆了兩者性質(zhì)的差異，既不利于維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公益性，也不可能真正促進(jìn)私人醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。因此，有必要借鑒澳大利亞的做法，在切實(shí)維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一性與公益性的同時(shí)，真正采取有力措施鼓勵(lì)高收入階層參與私人醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三，實(shí)行社區(qū)私人診所首診制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效率。澳大利亞十分重視社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)，而且政府支持社區(qū)私人診所的發(fā)展，基本上每個(gè)社區(qū)都有服務(wù)本社區(qū)居民的私人診所，并配備全科醫(yī)生。居民一般都會(huì)在自己住所附近的社區(qū)私人診所請全科醫(yī)生看病，只有全科醫(yī)生不能診斷或不能治療，才會(huì)將病人轉(zhuǎn)到專業(yè)診所或公立醫(yī)院診治。這種社區(qū)首診、就近醫(yī)治的方式，其效率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國目前實(shí)行的定點(diǎn)醫(yī)療制，因?yàn)樵跊]有首診醫(yī)生指導(dǎo)的情形下，患者一般并不知道自己的病情及所需要的醫(yī)療服務(wù)，只能盲目地選擇大醫(yī)院與好醫(yī)生，結(jié)果就是類似于北京這樣醫(yī)療衛(wèi)生資源如此集中的地區(qū)反而出現(xiàn)看病難的現(xiàn)象，它不僅造成了醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，也妨礙了患者及時(shí)得到有針對性的診療服務(wù)。因此，我國宜借鑒澳大利亞的做法，廢除目前的定點(diǎn)醫(yī)院制，盡快立足社區(qū)建立起社區(qū)首診制，并且應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展私人診所，以充分調(diào)動(dòng)社會(huì)資源與市場資源。與此同時(shí)，國家在加快社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時(shí)，制定大規(guī)模的全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃，通過醫(yī)學(xué)院等機(jī)構(gòu)培訓(xùn)大批社區(qū)全科醫(yī)生，盡可能地將大醫(yī)院服務(wù)向初級社區(qū)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)移。這不僅是緩解我國看病難問題的根本出路，也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與有效性并減少患者不便的必須舉措。

第四，實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)管理，徹底切斷醫(yī)生與醫(yī)院借醫(yī)療及售藥行為謀取自身利益的鏈條。根據(jù)澳大利亞的相關(guān)法律規(guī)定，任何醫(yī)院和診所（包括私人診所）都不能向病人賣藥，不得經(jīng)營任何藥品。在醫(yī)藥分業(yè)管理的情形下，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)必定遵守職業(yè)道德，能夠做到對癥下藥，不濫用藥、多開藥，病人所需的主要藥物都是憑醫(yī)生的處方到藥店購買。為了讓所有的人都可以買得起藥，澳大利亞從1948年1月起針對全體國民實(shí)施藥物福利計(jì)劃（PBS制度），納入藥物福利計(jì)劃框架內(nèi)的藥品由聯(lián)邦政府支付主要費(fèi)用，個(gè)人僅需支付較少費(fèi)用。政府根據(jù)實(shí)際情況每年對藥品目錄進(jìn)行調(diào)整，目前藥物福利計(jì)劃目錄藥品超過2600個(gè)，涵蓋了90%的臨床使用藥品。2012年，病人購買PBS藥品，每張?zhí)幏街恍韪?5.4澳元，持有聯(lián)邦優(yōu)惠卡的病人只付5.8澳元，不足的部分由政府支付。持有聯(lián)邦優(yōu)惠卡的病人，如果一年自付藥費(fèi)達(dá)到348澳元，則本年度不必再付藥費(fèi)了。2011財(cái)年聯(lián)邦政府在PBS上的支出為78億澳元。由于實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)管理，澳大利亞的醫(yī)療服務(wù)能夠?qū)Ｗ⒃诜?wù)質(zhì)量上下功夫，而藥品行業(yè)則因醫(yī)生與醫(yī)院不參與分享利潤，并且不需要為促使醫(yī)生、醫(yī)院推銷藥品而付出額外的代價(jià)，亦獲得了正常的收益。

在推進(jìn)我國的醫(yī)改進(jìn)程中，應(yīng)當(dāng)借鑒澳大利亞的做法，盡快推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)管理。如果不能切斷醫(yī)療行為與藥品供給之間的利益鏈條，無論采取怎樣的監(jiān)管措施，都很難真正有效控制醫(yī)療費(fèi)用的虛高，最終受損害的不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)基金與參保人，而且也必然導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中變形。

第五，中央政府與地方政府分工管理，政府籌資占主體地位。在管理方面，澳醫(yī)保制度實(shí)行的是聯(lián)邦、州或領(lǐng)地及地方三級政府管理。全澳的行政區(qū)劃包括六個(gè)洲和兩個(gè)領(lǐng)地，州政府在某些領(lǐng)域可以自行立法，聯(lián)邦政府不能干預(yù)，而領(lǐng)地自組政府的行政權(quán)力與立法權(quán)卻源于聯(lián)邦政府的授權(quán)，領(lǐng)地所訂立的法律，聯(lián)邦政府如有不滿就可以廢止。根據(jù)澳大利亞的相關(guān)法律，聯(lián)邦政府承擔(dān)患者一般的治療和藥物費(fèi)用，并為公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療保健等提供經(jīng)濟(jì)上的援助；州和區(qū)政府主要為居民提供切實(shí)的醫(yī)療服務(wù)，包括大多數(shù)急性病和精神病患者的住院治療，還向居民提供多種社區(qū)和公共衛(wèi)生服務(wù)，包括學(xué)生保健、口腔保健、母嬰保健和各種健康檢查等；當(dāng)?shù)卣€提供一系列家庭衛(wèi)生保健服務(wù)和預(yù)防性的個(gè)人免疫服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2011財(cái)年，全澳的衛(wèi)生總費(fèi)用為1303億澳元，占GDP的9.3%，人均5796澳元。政府主導(dǎo)了醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)作，在衛(wèi)生總費(fèi)用中，來自政府的籌資占69.1%（其中聯(lián)邦政府占42.7%，州政府占26.4%），個(gè)人占18.2%、私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司占8%，其他非政府組織占4.7%。從澳大利亞的實(shí)踐及其良好效果來看，在我國全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)與發(fā)展中，還有必要繼續(xù)加大政府的公共投入，同時(shí)亦應(yīng)當(dāng)清晰劃分中央政府與地方政府的籌資責(zé)任，當(dāng)前主要由中央政府承擔(dān)的責(zé)任分擔(dān)應(yīng)當(dāng)改進(jìn)。只有這樣才能在為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)提供穩(wěn)定的預(yù)期的同時(shí)，讓各級政府明了自己的責(zé)任。

[1]聯(lián)合國世界人口前景報(bào)告對2005年至2012年各國預(yù)期壽命的估計(jì)[EB/OL].http://www.doc88. com/p-664159659626.html,

[2]陳素紅。以基本醫(yī)療服務(wù)均等化為宗旨——澳大利亞醫(yī)療服務(wù)體制的特點(diǎn)及啟示[N].中國醫(yī)藥報(bào)，2013-03-11.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

On the Medical Insurance System of Australia and the Lessons for Reference

Feiqiong Xu (The Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

The Medical Insurance System of Australia constitutes the Social Security System of it. Substantiate lessons from the system would be well-advice to learn for reference for China, namely the sound legislation, double-tier arrangement, the first contact care of community from the private clinics, separation pharmacy from medicine, division of administration between the central and provincial government.

Australia, medical insurance system, lessons for reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.21

2013-4-24

許飛瓊，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副教授，主要研究方向：保險(xiǎn)學(xué)、災(zāi)害學(xué)和社會(huì)保障。