社會保險行政部門是醫療保險法定管理機關

文/韓志奎

社會保險行政部門是醫療保險法定管理機關

文/韓志奎

韓志奎

中國醫療保險研究會副會長、河南省醫療工傷生育保險協會會長

在建設法制國家、法制社會的大環境下，依據《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱社會保險法）理順醫療保險管理體制，才能越理越順，否則難免越理越亂。

一、社會保險法對醫療保險管理體制作出了怎樣的規定？

社會保險法“總則”第七條規定，“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作”，“縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區域的社會保險管理工作”。這就是說，從中央人民政府到縣級人民政府的社會保險行政部門都負責社會保險管理工作。

那么，社會保險管理工作包括哪些保險項目呢？“總則”第二條明確規定：“國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。”很明確，社會保險行政部門負責的社會保險管理工作包括基本醫療保險在內的五項保險。

二、為什么五項保險都要由社會保險行政部門統一管理？

從根本上說是科學發展觀的要求。眾所周知，科學發展觀的核心是以人為本，根本方法是統籌兼顧。五項保險保的是人的一生從出世、就業、患病、工傷到養老等生命全程的社會保險需求，是一個完整的、不可割裂的制度體系，其可持續發展更需要統籌兼顧。

統籌兼顧是一個科學的管理概念。社會保險的統籌兼顧，其核心要義是五項保險的統一管理。有了統一管理，才會有統籌謀劃，協調發展，才會方便老百姓參保登記、繳費、待遇享受等事項的辦理，提高辦事效率和可得性。近年來，人社部門管理的職工醫保、城鎮居民醫保，以及已經實現城鄉居民醫保制度整合并由人社部門統一管理的地區，其社會保障卡發放已達3.69億張，在提升管理效率的同時，也極大地方便了老百姓看病就醫，而不在人社部門管理范圍的新農合卻沒有發放一張社會保障卡。從管理的先進性和科學化來看，也應該由社會保險行政部門統一管理。

三、為什么說五項保險統一管理是大部制改革的要求？

醫療保險與就業方式、退休年齡、用工管理等有著直接的關聯。如社會保險法第二十三條規定：“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。”這就需要在醫療保險管理中對個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員、其他靈活就業人員等參保對象進行界定，以便準確實行不同的繳費和待遇享受政策。社會保險法第二十七條規定：“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。”這就需要對職工的實際年齡進行界定，以便確定其退休后是否繳費。

那么，由哪個部門來界定就業方式、認定法定退休年齡呢？當然應當是實行大部制并統一管理就業、退休政策與社會保險的人力資源社會保障部，以及縣級以上人民政府人社部門。由人社部門來界定就業方式、退休年齡，是職能范圍內的事，不存在管理體制障礙，且有現成的界定信息資料。如果把醫療保險劃出人社部門之外，由其他部門來管理醫療保險并界定就業方式、退休年齡等人力資源管理的事情，豈不是越理越亂成為笑話？

四、社會保險法對經辦機構設立有什么規定？

社會保險法在“第九章社會保險經辦”第七十二條規定：“統籌地區設立社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據工作需要，經所在地的社會保險行政部門和機構編制管理機關批準，可以在本統籌地區設立分支機構和服務網點。”這條規定告訴我們，統籌地區只能設立一個由社會保險行政部門和機構編制機關批準的社會保險經辦機構，包括下屬的分支機構和服務網點。顯然，其他部門批準設立的經辦機構不符合本法的規定，不應該保留。從資源利用的角度看，同為醫療保險設立兩套經辦機構，不符合資源節約原則。

五、社會保險法為什么沒有規定衛生部門管理新農合？

社會保險法第二十四條關于新型農村合作醫療的管理規定是：

“國家建立和完善新型農村合作醫療制度。

“新型農村合作醫療的管理辦法，由國務院規定。”

僅有兩句話，分為兩段，文字很短，寓意深刻，意義非同尋常。

社會保險法頒布時，一直到今天，新型農村合作醫療總體上由衛生部門管理，為什么社會保險法沒有規定由衛生部門管理呢？或者說，衛生部門管理新農合為什么沒有得到社會保險法的認可呢？

筆者理解有三個原因：一是城鄉醫保制度分設與城鄉統籌的科學發展觀背道而馳，作為以科學發展觀為指導的法律當然不會容許這種分割的狀況繼續下去，整合是遲早的事；二是本法在“總則”中已明確規定“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作”，理所當然包括新農合，沒有必要、也不會再規定第二個部門來管理社會保險工作。三是將新型農村合作醫療納入本法，標志著它已經由“合作”變成一項法律認可的“保險”了。這不僅為整合奠定了制度基礎，而且實際上蘊含著新農合的管理職能遲早要交給社會保險行政部門——沒有規定由衛生部門管理就等于否定了其管理，而與此同時也就等于肯定了社會保險行政部門的管理。這個邏輯還難理解嗎？