理順醫(yī)保管理體制要遵循保險(xiǎn)的規(guī)律

文/仇雨臨

理順醫(yī)保管理體制要遵循保險(xiǎn)的規(guī)律

文/仇雨臨

仇雨臨

中國(guó)人民大學(xué)教授

我認(rèn)為，理順基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制要遵循以下原則和思路。

首先是合法性。2011年7月1日起施行的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》在“第一章總則”第7條明確規(guī)定：“國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，國(guó)務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)工作。”在第三章第24條提出“國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。這說(shuō)明從國(guó)家法律上認(rèn)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，因此從法理和邏輯上都可以明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作由人社部門承擔(dān)具有合法性。

其次是規(guī)律性。我國(guó)在醫(yī)療保障制度上選擇的是社會(huì)保險(xiǎn)模式，而醫(yī)保制度運(yùn)行的基本規(guī)律是：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為受托人（第三方），代表參保人員向醫(yī)療服務(wù)提供方購(gòu)買服務(wù)，通過(guò)談判機(jī)制、支付制度、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管等措施，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方進(jìn)行管理，使其為參保人提供合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的使用效率。我國(guó)既然選擇了醫(yī)療保險(xiǎn)模式而不是醫(yī)療福利模式，按照醫(yī)保制度的三個(gè)主體構(gòu)建和運(yùn)行，是符合基本醫(yī)保的運(yùn)行規(guī)律的。

再次是歷史性。新中國(guó)成立后，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)實(shí)行由財(cái)政、企業(yè)供款的福利型公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，實(shí)際上是免費(fèi)醫(yī)療。由于缺乏權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的機(jī)制、缺乏監(jiān)管等原因，該制度最終走向終結(jié)。20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)逐步建立起覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，現(xiàn)在已進(jìn)入建設(shè)全民質(zhì)量醫(yī)保的新階段。這是歷史發(fā)展的必然趨勢(shì)，是中國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展方向所決定的，我們應(yīng)該尊重歷史的選擇。

最后是現(xiàn)實(shí)性。醫(yī)保制度改革近20年來(lái)，在保障老百姓基本醫(yī)療需求方面發(fā)揮了積極的作用，社保經(jīng)辦能力逐步提升，信息化建設(shè)、金保工程、參保繳費(fèi)管理等方面，都已經(jīng)奠定了良好的基礎(chǔ)，客觀上為擴(kuò)大經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)提供了保障。此外，不少地區(qū)已經(jīng)實(shí)施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌或者三項(xiàng)基本醫(yī)保的統(tǒng)一管理，如東莞、成都、太倉(cāng)等地，那里的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合都由人社部門管理，整合后縮小了城鄉(xiāng)差距，增強(qiáng)了公平性，提高了經(jīng)辦管理效率，代表了未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。