城鎮居民基本醫療保險門診統籌評估報告

孟 偉

（中國醫療保險研究會 北京 100716）

城鎮居民基本醫療保險門診統籌評估報告

孟 偉

（中國醫療保險研究會 北京 100716）

2009年啟動的城鎮居民基本醫療保險門診統籌探索取得明顯成效。同時，門診統籌的保障水平仍相對有限，面臨著基礎建設與體制機制協調的諸多問題。未來應繼續完善現有政策與管理，加強頂層設計和總體規劃，到2020年在全國建立起比較健全的由健康守門人把關的基本醫療保險門診保障體系，為參保人員提供更好的門診保障。

門診統籌，基層首診制，按人頭付費

2009年城鎮居民基本醫療保險門診統籌啟動，中國醫療保險研究會也隨門診統籌重點聯系工作小組對14個重點聯系城市跟蹤研究了三年。為全面總結工作經驗，研究門診統籌的制度效益、機制效應、保障效果以及管理成效，找出運行中的問題，分析其背后的深層次矛盾，現依托重點聯系城市門診統籌工作開展及運行情況，就門診統籌的主要成效、面臨問題及完善的建議報告如下：

1 基本判斷

1.1 門診統籌探索取得成效

1.1.1 有效擴大了居民基本醫療保險受益面，制度效益明顯提升。2009-2011年多數重點聯系城市參保人員門診待遇享受率逐年上升。基本醫療保險評估入戶調查數據顯示，城鎮居民門診受益率2011年達49.47%。越來越多的參保人員享受門診保障，參保意愿明顯增強，制度受益面顯著擴大。

1.1.2 探索基層首診和按人頭付費，機制效應初步顯現。多數城市先后實行基層首診定點，探索按人頭付費，部分城市如淄博還對雙向轉診進行探索。三年來，多數城市醫療服務利用與費用分布情況有所改善。參保人員有序流動、醫療資源和醫療服務合理利用的新格局正在形成。

1.1.3 不斷完善門診統籌政策，總體保障效果良好。多數城市政策規定的支付比例達50%以上，實現了國發11號文件提出的相關要求。門診服務利用明顯增長（見圖1），門診看病難、看病貴有所緩解。

1.1.4 加強醫保經辦能力建設，管理服務成效明顯改善。各市積極完善信息系統，增設門診統籌就醫與結算功能，普遍實現了實時監控和即時結算；針對門診統籌特點完善定點服務協議，明確管理重點與考核要求；優化經辦流程，發揮街道（鎮）社區（村）勞動保障平臺作用，參保和就醫結算的可及性與便捷性明顯提高。

1.1.5 重點聯系城市積極探索，較好發揮了典型示范作用。東部地區憑借經濟與管理優勢，依托良好的基層網絡，先行先試，并向更深層次的機制探索和逐步規范的管理服務邁進；中西部地區克服經濟不發達、政策模式難借鑒的困難，不等不靠，為在全國范圍內開展門診統籌貢獻了寶貴經驗和參考模式。

1.2 各地情況參差不齊

在啟動時間上，既有國家出臺政策前已開展門診統籌的城市如東莞，也有2012年方全面實施的如長沙；在保障水平上，既有上不封頂的如珠海和東莞，又有超過200元即不予支付的如柳州和南充；首診定點管理方面，多數城市實行基層首診定點，也有一直未實行的如廈門和玉溪，甚至還有執行后又轉回自由就醫的如咸陽；基層醫療機構建設方面，既有社區衛生服務網絡基本健全的城市如珠海和東莞，還有截至調查時仍僅有一家社區衛生服務中心的如玉溪。

這種籌資與保障水平懸殊、管理與服務基礎差異巨大的狀況，對規范門診統籌乃至完善基本醫療保障體系形成極大挑戰。

以門診統籌的保障廣度和深度為縱軸，以基層首診定點等機制建設情況為橫軸，對14個重點聯系城市進行考察，其大致分布見圖2。

1.3 機制建設任務艱巨

門診統籌是“保基本、強基層、建機制”的集中體現。從目前情況看，保基本成效顯著，強基層初戰告捷，而建機制仍任務艱巨。

在付費方式上，按人頭付費受到基層公立醫療機構收支兩條線的消解，付費方式與標準也比較粗放，遠未達到按人頭風險調節的層次；首診與轉診方面，基層首診制的推行嚴重受制于基層機構和人才隊伍建設情況，雙向轉診則囿于經濟利益的考量而難以暢通；在考核機制上，幾乎所有重點聯系城市的醫療保險與基層醫療衛生機構績效考核都是兩張皮，影響考核效率與效果。

圖1 2009-2011年重點聯系城市參保居民人均就診次數

圖2 2011年重點聯系城市門診統籌保障度與機制建設情況

2 評估分析

2.1 政策設計與制度效益

覆蓋人群：各市普遍將城鎮居民納入門診統籌，不少城市還在更大范圍內進行探索。14個城市可分為五類（見表1）:

保障范圍：多數城市如柳州、沈陽等，門診統籌主要指普通門診，門診大病在城鎮居民基本醫療保險制度建立之初已納入保障范圍。在咸陽等市，除普通門診和門診大病外，還有針對高血壓、糖尿病等慢性病的特殊政策。廈門則經由通道式制度設計將所有疾病統一納入門診保障。

保障水平：啟動之初各市普遍較為謹慎，政策制定相對保守。放眼到三年范圍看，保障水平不斷提高。起付線：各市普遍調低起付線，東莞、珠海、長沙、玉溪和南充甚至未設。除廈門外，2011年最高者為沈陽300元，其次是柳州和石家莊200元。支付比例：政策規定的支付比例多分布在50%-70%，最低者玉溪為20%；實際支付比例差距較大，最高者東莞57.1%，低者尚不足10%。封頂線：東莞、珠海不設封頂線；廈門門診與住院執行統一標準，加上大病保險后最高額度達31萬元；其余城市多在200元-900元，最低者為柳州、南充和玉溪200元。各市支付封頂線為次均門診費用的1.6-1099倍，最低者為沈陽。

2.2 醫療管理與機制效應

基層網絡：經濟發展水平較高的城市，特別是長三角和珠三角地區，基層醫療服務網絡初步建立，服務能力較強。多數中西部城市則相形見絀。不同地區間基層建設水平和服務能力差異成為各地門診統籌發展參差不齊的重要原因。

多數城市以政府舉辦的社區衛生服務中心（站）為主體，其他性質的基層醫療機構為補充，僅葫蘆島和珠海為民營基層醫療機構占據半壁以上江山。調研中看到：一邊是不少基層公立醫療機構缺乏服務動力，一邊是珠海這樣的民營醫療機構積極行動。珠海啟動門診統籌時，基層醫療機構到處動員居民簽約，比醫保部門還要積極。

首診定點：多數城市選擇了或選擇過基層首診定點，探索守門人機制。沒有選擇或者退出基層首診定點的原因，多數系因基層服務能力有限，廈門則因依托較強的經濟實力和管理能力，能夠通過通道式制度設計有效提供門診保障而未選擇基層首診定點。

雙向轉診：淄博將雙向轉診納入協議管理，規范操作流程，開展跟蹤服務，比較有效地建立起了轉診激勵機制。到2011年底，享受雙向轉診政策2.6萬人次，其中定向轉診1.7萬人次，1.2萬人次享受住院報銷待遇提高優惠；定向轉回社區9700人次，9000人次享受門診報銷比例提高優惠。但面上的探索仍較有限。

表1 重點聯系城市門診統籌覆蓋范圍

結算管理：多數城市選擇按人頭付費，額度分布在20元-100元，中位數為40元。各市基本是大部分費用按月結算，同時預留10%-15%到年底根據考核情況再行總結算。預算額度執行剛性上，各地嚴寬不一。

實施門診統籌后，多數城市的醫療服務利用與費用分布情況有所改善。門診統籌還較好地發揮了基本醫療保險在深化醫藥衛生體制改革中的基礎性作用。既為基層醫療機構的發展提供了重要支持，促進了基本藥物制度和全科醫師制度建設以及一般診療綜合收費改革，還推動了公共衛生服務。在珠海等市，以前不少居民健康檔案流于形式，門診統籌后這些沉睡的檔案被激活。

2.3 基金運行與保障效果

籌資情況：各市門診統籌人均籌資額分布在20元-160元（見表2）。門診統籌啟動初期各地按總籌資的30%左右進行謀劃，但實際運作逐漸偏離了這一標準。居民醫保總籌資逐年遞增，而多數地方門診統籌籌資額度基本穩定，使得門診統籌籌資占比不增反減，2011年蕪湖和石家莊門診統籌籌資尚不足10%。

結余情況：多數城市門診統籌出現較高結余，當期結余率普遍在70%以上。而放眼到三年看，當期結余率呈一定下降趨勢，說明各市在努力調整政策，提高保障水平，化解過多結余。

參保人員滿意度：珠海調查顯示，大部分參保人員對門診統籌政策認知度較高，對社區醫療的滿意率為86.6%。咸陽問卷調查顯示，居民不選擇基層定點的主要原因是對其信任度不夠。即便是基層醫療服務體系比較健全的珠海，也有部分群眾缺乏對其醫療、服務能力信任，寧愿放棄報銷70%的待遇而到大醫院就醫。

不過，通過深度訪談發現：參保人員特別是困難家庭對基層醫療機構的低廉價格、便捷服務和醫療質量表示認可；社區醫療服務對老年人和外來務工人員有較強吸引力；對基層服務的不信任更多地來自參保職工，特別是機關事業單位和大型企業職工。基本醫療保險評估入戶調查數據也支持這一判斷：低收入人群更傾向于選擇社區就醫（見表3）。

普通群眾對門診統籌的認可和需求是我們堅定推進和扎實完善這項工作的根本動力。

3 問題剖析

與職工基本醫療保險和居民基本醫療保險住院保障相比，門診統籌面臨著更多的基礎建設與體制機制協調問題。目前門診統籌保障模式不一，發展方向尚不清晰，一些現有政策之間也存在矛盾。

3.1 基層醫療機構服務能力不足，制約基層首診制的推行

表2 2011年重點聯系城市門診統籌人均籌資

表3 入戶調查人群按經濟分組就醫流向（%）

這是門診統籌面臨的最為突出的問題。

首先，基層醫療服務網絡尚未形成。目前，一些城市的基層醫療機構仍處于建設過程之中，不能有效支持門診統籌基層定點需要。其次，基層醫療機構的診療條件有待提升。不少地方的基層醫療機構設備配置水平較低，且不能像國外一樣利用獨立的檢驗檢查中心的設備，與高等級醫療機構的協作機制也尚未形成。再次，基層醫療服務隊伍建設面臨困局。基層醫療機構人才留不住、進不去的現象同時存在。珠海市2007年曾面向全國招生48人，經系統培訓后輸送到農村基層，而目前留在村鎮的僅剩兩三人；在石家莊市某區，按照5+3模式規范化培養的家庭醫生，2012年計劃有30多人分配到該區，但因編制已滿不能到位。

由于上述限制，有的已實行基層首診定點的城市又轉而放棄。咸陽將基層首診轉變為自由就醫；石家莊門診定點范圍由一級醫療機構擴大到二級及以下醫療機構。

門診統籌使基層看病難問題得到一定解決，但離看好病還有不小差距。國務院明文要求到2020年全國各地初步建立全科醫生制度，可見基層醫療質量的普遍提高還有一個漫長的過程。

3.2 保障相對有限，影響門診統籌的吸引力

3.2.1 籌資標準偏低。幾年來門診統籌籌資占居民醫保總籌資額度的比例不增反減，2011年過半城市不足20%（見圖3）。籌資不足使制度設計和政策制定相對保守，轉而造成部分參保人員遠離社區門診。

圖3 2009-2011年重點聯系城市門診統籌籌資占居民醫保總籌資的比例（%）

3.2.2 基層用藥受限。基層醫療機構面臨基本藥物質量偏低、數量不足、配送不及時的問題，有的城市財政對基本藥物零差率補償也不能按時到位。

3.3 對參保人員需求考慮不足，政策設計的針對性有待加強

一是對不同參保人群對社區的依附性差別考慮不足。在各年齡段人群中，老年人對社區粘附性最強，而老年人又多發大病、慢性病，一般社區難以滿足其醫療服務需求。門診統籌設計與各類人群的適應性存在一定差距。二是對于參保人員的就醫選擇意向考慮不足。城鎮居民多年來已習慣自由就醫，若無足夠吸引力，改變就醫模式面臨較大阻力。三是對城鄉居民自由參保的選擇性考慮不足。居民醫療保險與新型農村合作醫療的過度競爭嚴重損失了基本醫療保險效率，城鄉分治在一定程度上甚至形成惡性循環：城鄉政府補貼標準不一，保障水平低，參保人員流失，不敢強推基層首診，門診保障有限，住院率畸高，基金更吃緊。

3.4 結算辦法與相關改革不完善，影響醫療保險基礎性作用的發揮

一是門診統籌結算辦法仍比較粗放。付費方式的選擇與相應的監控方式不夠配套，付費標準也未考慮到基層醫療機構簽約人群的年齡與健康狀況差異。各市在探索按人頭付費的過程中，普遍遇到了人頭統一定額與定點人群結構間的矛盾。二是付費方式與醫療機構管理制度不兼容甚至相沖突。政府主辦的基層醫療機構實行收支兩條線后，缺乏有效激勵，醫務人員干多干少、質量好壞一個樣，付費機制無從給力。三是基層醫療機構考核“兩張皮”。幾乎所有重點聯系城市的醫療保險與基層醫療衛生機構績效考核都是分別進行。以珠海梅華社區衛生服務中心為例：按照公共衛生劃片該中心服務人口為4萬人，衛生部門僅考核這4萬人的服務；門診統籌定點簽約11萬人，按照醫療保險考核辦法，醫療保險考核分量要占整個考核的50%，但沒有執行。四是基本醫療保險與公共衛生服務缺乏有效對接。這一問題比較突出地反映在預防服務和產前檢查上。健康管理無法高效實施，部分服務重復購買。

3.5 基本醫療保障發展定位不清晰，整體保障績效有待提升

一是基金支付能力面臨約束。基本醫療保險的保障水平逐年提高，不少城市已逼近基金支付能力極限，而門診統籌本身還存在比較明顯的資金結余過多、利用效率有待提升的問題。二是各保障板塊兼容性差。基本醫療保險制度內部構成日益復雜，各大保障板塊的相容性較差，政策繁瑣，管理失衡，甚至相互沖擊。三是制度長遠發展方向定位不清。門診統籌也是循著“中央制定原則，地方具體探索”的方針發展，相對多樣的保障方式與機制設計對信息統計、管理規范和制度整合提出巨大挑戰。

4 幾點建議

基于我國經濟社會發展與醫療衛生基礎，現階段在全國范圍內廣泛建立政策完備、管理規范、服務到位的門診統籌保障辦法的條件還不成熟。門診統籌應當本著積極探索、分門別類、分步實施的原則有序推進。一方面，要在完善現有政策設計與管理服務上下功夫，另一方面，要以更大的改革勇氣，強化體制機制創新,注重改革的系統性、整體性和協調性，對醫療保障未來長遠發展進行頂層設計和總體規劃。具體建議如下：

4.1 科學設置門診統籌的當前與長遠發展目標

按照黨的十八大提出的關于2020年建立起比較完善的醫療保障體系目標，以及國務院深化醫藥衛生體制“十二五”規劃對于基本醫療保險制度改革的部署，門診統籌工作的發展目標是：當前是大病必須保，慢性病重點保，普通小病酌情保；未來則走向由健康守門人把關的門診全面保障。

大病必須保，就是完善可在門診進行的大病特殊治療保障方式，選擇確有實力的定點醫療機構團購醫療服務，參照住院支付政策，提供高水平的有力保障。

慢性病重點保，就是對一些常見慢性病如糖尿病、高血壓等，選擇具備開展慢性病管理條件的社區衛生服務中心和二級醫院購買服務，確定不同于門診大病、又優于普通門診疾病的支付政策，提供性價比較高的適度保障。

小病酌情保，就是對門診普通疾病，由各地結合當地實際，酌情選擇保障方式，或依托較好的基層醫療服務網絡，提供首診定點、融合健康管理的全方位守門人服務；或暫按較低的保障水平，提供自由選擇式服務。

同時，做好醫療保障長遠發展的頂層設計和總體規劃，到“十二五”末即2015年，每個統籌地區至少建起兩個規范化運作的門診統籌基層首診示范社區衛生服務中心，到2020年建立起比較健全的由健康守門人把關的基本醫療保險門診保障體系。

4.2 完善門診統籌醫療服務范圍管理

普通門診：對門診小病以及健康人群實行基層首診定點，并開展一般健康管理。基本醫療保險只支付基本藥物費、一般診療費以及健康管理費。制定基本醫療診療項目目錄，超出目錄的診療費用不予支付。將與健康管理相關的預防項目納入基本醫療保險支付范圍，但前提是參保人員必須同意基層首診定點。

門診慢性病：對高血壓、糖尿病等常見慢性病實行準入式保障，選擇具備開展慢性病管理條件的社區衛生服務中心和二級醫院實行定點診治，基本醫療保險支付基本藥物與慢性病治療藥品費用、一般診療項目費用以及慢性病健康管理費用。或者執行基本醫療保險藥品和診療項目目錄，但支付比例要低于門診大病。

門診大病：參照住院醫療服務范圍和支付政策執行，提供更高水平的保障。

4.3 堅定不移地把基層首診作為門診保障的發展方向

參保人員方面：通過機制設計鼓勵基層定點。一是通過增量待遇來引導，如在社區簽約給予更高的支付比例，未來可結合基層定點的健康管理，給予體檢和有條件的疫苗注射。二是基層首診一年一定，既給參保人員自由選擇權，也鼓勵醫療機構競爭。三是通過政策優惠引導就醫下沉，酌情降低轉診住院起付線，增加下轉住院費用報銷比例，下轉費用不計入基層醫療機構總額預算指標。

醫療機構方面：一是建立高等級醫院與基層醫療機構的業務指導聯系制度，定期開展技術指導，實行專家基層坐診，提供短期進修培訓，舉辦專題講座。二是建立綠色轉診通道，明確轉診流程，確保參保人員在基層就醫后，如有實際需要能夠及時轉到上級醫院診治。三是實行檢查結果互認，實現醫療設備等資源共享。

4.4 切實發揮門診統籌對醫療資源的配置優化作用

4.4.1 完善門診統籌結算辦法。引入參保人員健康風險調節系數，依據簽約人群情況，將服務范圍、服務內容結合服務標準、服務質量打包，集中向基層醫療機構購買服務。

4.4.2 完善基層醫療機構考核辦法。將其與門診統籌定點機構考核辦法進行整合，探索醫療保險與基層醫療衛生工作績效考核歸并，由幾大部門進行聯合考核，考核結果與醫務人員收入掛鉤，使之成為基本醫療保險與基層醫療服務和公共衛生服務對接的制度性保障。納入醫療保險基金支付的健康管理費用，其相應的政府公共衛生補償資金劃歸醫療保險基金，用于居民門診統籌。

4.4.3 通過購買服務方式支持民營基層醫療機構發展。通過醫療保險基金購買與支付杠桿，引導社會資本進入社區衛生服務領域，支持非國有資本參與基層醫療機構建設，形成民營基層醫療機構與公立醫療機構的有效競爭，實現社區衛生服務的多元化發展。

4.5 通過整合制度提高基本醫療保險保障績效

一是擴大門診統籌在基本醫療保險中的比重，確保居民基本醫療保險總籌資中有不低于20%的部分用于門診統籌，并應逐步提高。

二是加大整合城鄉居民基本醫療保險力度，避免居民基本醫療保險與新型農村合作醫療無序競爭。統一未成年人、全日制學生以及老年人群門診統籌籌資標準，勞動年齡段人群參加居民醫療保險則適用更高繳費標準。

[1]中國醫療保險研究會.完善中國特色醫療保障體系研究合作項目報告[R].2012.

[2]中國醫療保險研究會.城鎮居民基本醫療保險評估報告[R].2011.

[3]李永斌，王芳,王云霞，等.社區衛生服務機構基本醫療保險實施現狀分析[J].中國衛生政策研究，2011(6)：15-20.

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Evaluating Report on Ambulatory Service Fees Pooling of Basic Medical Insurance for Urban Residents

Wei Meng( China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

The exploration to risk pooling for outpatient services launched in 2009 has achieved apparent effectives in urban areas. Meanwhile, the outpatient benefi ts are still limited and many problems about infrastructure and mechanism remained to the risk pooling for outpatient services. We should better the current policies and management as well as strengthen top-design and overall-planning in order to provide much better outpatient benefi ts to the enrolled and establish the sound medical security system against disease risk with gate-keeper in 2020.

risk pooling for outpatient services,gate-keeper system,capitation.

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-35-6

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.11

2013-4-9

孟偉，中國醫療保險研究會副秘書長，主要研究方向：醫療保險與社會保障。