中國實施DRGs的困境和路徑

楊燕綏 胡乃軍 陳少威

（清華大學公共管理學院 北京 100084）

中國實施DRGs的困境和路徑

楊燕綏 胡乃軍 陳少威

（清華大學公共管理學院 北京 100084）

中國推行DRGs遇到診療收費標準難以制定，正向的診斷分類難以精確，臨床操作難以成本核算，醫保、醫療機構缺乏積極性等技術和管理難題。解決的路徑是克服體制障礙、法制和能力缺陷，攻克技術難題。

DRGs；困境；路徑

社會保險法提出通過醫療服務協議規范醫療行為，以有限的醫療保險基金購買合理的醫療服務的指導原則，這標志中國將以社會契約的方式建立醫患保的治理模式。對于一個習慣于服從行政（government）而缺乏治理（governance）文化的中國來說，這是推動社會進步的選擇。

1 從分擔費用風險到制約道德風險

醫療保險基金的初級功能在于分擔參保人的醫療費用，即算數加出納的功能，中國部分地區已將分擔率提升至70%-90%（農村居民醫保分擔率相對低），幾乎沒有再提升的余地，繼續往前走一步即陷入“破缸取水”的困境。中國醫療費用達到企業工資總額的8%，城鄉居民人均醫療費用以20%的速度在增長（遠高于CPI、GDP、社會平均工資、居民消費支出等），但居民衛生總費用支出占比仍然高達37%（OECD國家在10%-15%）。醫療保險基金的升級功能即按照醫療保障“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針，在利益相關人（醫患保）之間建立治理機制，將人均費用增長水平與經濟社會發展的相關指標聯動，確保醫療保險基金在中長期（5-10年）收支平衡。

哈維茨（Hurwiez）創立的機制設計理論中“激勵相容”即指在市場經濟中，每個理性經濟人都會按自利規則行動，需要有一種制度安排，使行為人在追求個人利益時，與實現他人價值和公共價值最大化的目標相吻合。只要存在信息不對稱，就必然存在道德風險，醫生的道德風險將誘導患者需求和導致過度醫療。構建治理機制以約束醫患行為成為醫療領域的重要議題之一，這個機制發生在醫療服務費用結算領域。

2 不同結算方式的治理功能比較

利益相關人的博弈區分兩方博弈和三方博弈，醫患保屬于三方博弈范疇，但以往的結算方式均屬于兩方博弈。醫保基金管理機構在替代參保患者的話語權，兩方合一，將醫生視為對立面，因而陷入困境。醫生在控制信息和決策權的條件下，分別利用其與醫保和患者之間的信息不對稱之機，玩弄趨利游戲，或減少服務、或增加費用，無論項目付費、住院日付費、人頭人次付費、總額控制付費，均像走風漏氣的風箱，大有可乘之機。復合型付費方式在一定程度上減少了這種機會。但是，由于將醫生視為對立面和簡單控制對象，即使建立現場稽查隊伍和聯網監控系統，乃至醫保醫師檔案、診療項目庫、藥品代碼庫、定點機構庫等，也難免被醫生鉆空子。解鈴還須系鈴人，醫療服務首先是道德問題，其次才是醫術和費用問題。只有在醫生參與的條件下，就臨床路徑管理達成共識，且不斷更新，才能建立醫患保多方聯動的治理機制。

3 DRGs是醫、患、保聯動的社會共識

按病種付費方式的起源地美國，稱其為按診斷相關分組預付費(Prospective Payment System based on DRGs，DRGs-PPS)。DRGs-PPS是指在DRGs分組的基礎上，通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫療機構進行預先支付的一種方法。根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關組，然后決定醫療服務補償標準。DRGs結算方式具有如下特征：（1）屬于醫生介入的臨床路徑管理，其指標周延的好比用六塊木板制作的風箱，可謂“風箱模式”，只要木板之間契合的很好，拉動風箱所產生的風力才得以十足。（2）具有醫患保三方常和博弈和多方參與的社會治理功效，DRGs需要針對執行中的新情況逐年修訂，并達成社會共識。DRGs源自美國，已經歷了六代發展，每期均具有不同特點和內容（見表2）。

表1 國內外幾種常見支付方式比較

21世紀以來，世界上有20多個發達國家在推行DRGs和病種結算，不同國家結合自身特點采取不同方案，形成了自己特色的DRGs。2002年德國在接近超級老齡社會時通過了《病例費用法案（The Case Fees Act）》，建立了一套引入DRGs付費機制日程表，在2009年將DRGs作為相對有效的醫療保險基金控制措施，進入強制性的全面推行期。

4 中國推行DRGs的挑戰和路徑

DRGs從上世紀80年代引入中國，研究者希望利用此項技術在中國實現對醫療費用的有效控制，但遇到如下問題：（1）在技術上，診療收費標準難以制定，源于當前我國不規范的臨床路徑和醫療衛生信息系統，使得正向的診斷分類難以精確，臨床操作難以成本核算，說明我國醫療衛生法制和管理水平尚處于發展階段，要實行DRGs不能簡單的模仿國外，就分類標準尚未形成共識；（2）在管理上，盡管原衛生部在積極促進，試圖以此推進臨床路徑建設，但醫療保險基金管理機構有畏難情緒，醫療機構貪圖利潤而沒有積極性制定束縛自己的“腳銬”，進展十分有限。綜上所述，中國推行DRGs的路徑如下：

表2 美國DRGs的發展階段和特點

4.1 克服體制障礙。對醫療機構、醫生和醫療保險基金實行去行政化管理，建立醫、患、保、專聯合推行DRGs-PPS的行動組織，如醫療保險協會、研究會等；制定標準和評價指標；由第三方且具專業性的社會組織進行評價，并定期向社會公布年度評價報告。

4.2 克服法制缺陷。根據社會保險法制定《醫療保險條例》、《醫療服務協議條例》和《醫療費用結算辦法》，為全員全病種推行DRGs-PPS打造法制環境，將DRGs-PPS納入醫療服務協議范疇，建立利益相關人的對話平臺和協商機制，確保醫療服務協議的訂立和全面履行。

4.3 克服能力缺陷。目前多數醫療保險經辦機構已經習慣于總額控制，推行DRGs-PPS結算方式需要培育專家隊伍和提高管理人員素質，應對如下挑戰：（1）熟悉DRGs-PPS知識和醫務人員的心態，參與DRGs-PPS的制定和修訂及其執行監督，學會與第三方評價組織溝通；（2）在保障參保患者利益的基礎上，科學厘定總額預算標準，建立對接醫療機構臨床路徑管理的信息通道；在推行DRGs-PPS結算制度中，按照激勵相容的原則將結余資金獎勵醫療機構和醫務人員；（3）認真研究和建立醫療保險基金的平衡機制，通過DRGs-PPS和總額預算管理，規范醫患行為和醫療服務的合理性，從而抑制人均醫療費用增長率與經濟發展水平的相關指標聯動，將其控制在8%左右；從而實現社會支出占衛生醫療總費用50%的目標，在財政支出達到30%的條件下，實現個人支出在20%以內的目標，建立抑制看病貴的治理機制,實現醫療保險管理服務能力的升級。

4.4 攻克技術難題。依法建立“三醫聯動”機制，明確各部門的合作職責，總結現有經驗，強化醫療機構信息化和臨床路徑標準化管理，確保病例首頁達標，由此建立中國版的、年度版的DRGs-PPS結算付費制度，并納入醫療服務協議管理范疇。

[1]楊燕綏,岳公正,楊丹.醫療服務治理結構和運行機制——走進社會化管理性醫療[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2008.

[2]Reinhard Busse, Annette Riesberg. Health Care Systems in Transition—Germany. European Observatory on Health Systems and Policies.2004,197.

The Challenges & Path to Implement DRGs in China

Yansui Yang, Naijun Hu, Shaowei Chen (Tsinghua University, Beijing, 100084)

To implement DRGs in China is facing the following challenges: the diagnosis & treat charge criterion, exactitude diagnose classes, the cost in the clinic operation, no positivity and enough technology from hospitals, doctors and staff from the medicare insurance agency. Therefore we have to fi ne good solution on legal, system and capacity bug on order to solve the technic problem.

DRGs, challenges, path

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-21-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.6

2013-4-13

楊燕綏，清華大學公共管理學院教授，主要研究方向：社會保障政策、法律和服務。