淺談醫保付費總額控制的管理要素

邱曉禹 張 濤

（天津市社會保險基金管理中心 天津 300040）

淺談醫保付費總額控制的管理要素

邱曉禹 張 濤

（天津市社會保險基金管理中心 天津 300040）

2012年，天津市基本醫療保險預算管理效果明顯。醫療機構申請醫保支付總額同比增長12.2%，漲幅比2011年下降11.5個百分點。其中，住院申請支付比2011年增長9.8%，漲幅比2011年下降2.4個百分點；門診申請支付比2011年增長13.8%，漲幅比2011年下降18.9個百分點。

總額控制；管理要素；效果

科學編制基金收支預算，合理制定總額控制方案，構建醫保溝通協商機制，建立市區兩級協管機制，是確保付費總額控制平穩運行的四個關鍵所在。2012年，天津市從完善預算分解細則、落實協商談判機制、強化市區兩級協管機制、建立預警分析機制等，進一步規范和完善總額控制管理機制。

1 科學編制收支預算，確定總額控制目標

1.1 收入預算的編制

在費率穩定的情況下，對繳費人群和繳費基數的測算，是編制醫保基金收入預算的關鍵。一是確定新增繳費人數。參保人數的凈增長與當期新增就業人數具有相關性，根據政府制定的新增就業計劃測定。二是劃分繳費人群結構，分別確定繳費基數。按照實際繳費情況，將參保人群劃分為最低繳費、最高繳費、個人醫療和一般人員四類，并分別確定人數。上述四類繳費人員，有三類人員的繳費基數是政策基數，每年根據政策規定作相應調整，而一般繳費人員的人均繳費基數，可結合上年度人均實際繳費和上年度職工平均工資增長情況確定。

1.2 支付預算的編制

以近幾年參保人員的人均費用水平和發病率（就診率）及其平均增長速度為基礎，充分考慮參保人數增加、醫療服務價格變動和政策調整因素，按照住院、門診兩個類別分別進行測算。

1.3 確定總額控制目標

根據實際運行情況，將支付預算預留2%用于零星報銷支出，將98%的支付預算額度作為統籌地區的總額控制目標。其中，預留5%的額度作為中期調整和年終清算資金使用，將其余93%的額度按住院、門診兩個類別全部量化分解到各醫療機構。

2 合理制定總控方案，建立激勵約束機制

總額控制方案主要包括三方面內容，一是明確基金支付預算的分解原則；二是建立中期調整機制；三是確立年終清算原則。為提高總額控制的約束力和執行力，將總額控制管理內容納入醫療服務協議。其中，將總額控制額度作為一級協議控制指標，并按照同級同病同費用原則，將次均費用、人次人數比、住院床日均費用、門診藥品日均費用、個人負擔等作為二級協議控制指標，兩級控制指標有效結合，促使醫療機構在確保服務質量的前提下，控制醫療成本，規范診療服務，提高基金使用效能。

2.1 預算分解

天津市預算分解主要有以下幾個特點：一是尊重歷史運行。住院和門診總控指標的分配，以3年來醫療機構的實際運行數據為基礎。對于沒有歷史數據的新增定點醫療機構，按照以往新增定點醫療機構次年的平均費用進行核定。二是兼顧公平效率。按照醫療機構的服務能力，如科室設置、床位數、醫護人員的結構及數量等基礎信息，對醫療機構的服務人次數進行合理化配置；按照同級同病同費用原則，結合同級別醫療機構同類科室的平均費用情況，對費用合理性進行評價，初步測算出各醫療機構的支付總額和各項服務質量控制指標。同時，兼顧診療水平的差異，按醫療機構服務大病患者的例數、住院患者的手術比例、國家重點學科或專科特色診室數量等情況，對醫療技術水平較高的醫療機構給予適當的傾斜。三是考慮政策調整。對各醫療機構支付額度的變化進行測算，進而調整醫療機構的總額控制指標。四是認可合理增長。對各區縣醫療機構的服務總量和支付額度給予一定幅度增長。五是體現獎懲機制。對醫保管理規范、服務協議執行情況較好的醫療機構，在總額控制額度上給予一定鼓勵；對管理失范的醫療機構，在總額控制額度上給予一定的限制和約束。六是鼓勵先行先試。例如，鼓勵三級醫院在控制次均費用的同時，自主選擇費用較高的住院病種開展按病種付費；鼓勵基層醫療機構開展慢性病特色診療，試行門診慢性病按病種付費；鼓勵基層民營醫療機構自愿降低服務價格，提高服務水平。對于自愿開展先行先試的醫療機構，在總額控制指標分配上給予適當傾斜。

2.2 中期調整

總額控制指標執行過程中，如果出現以下幾種情況，可啟動中期調整機制。一是全市或部分區縣新增參保人數與年初計劃出現較大差異的；二是醫保政策調整對醫療費用影響較大的；三是醫療服務價格發生重大調整的；四是突發性公共衛生事件造成病患數量大幅增加的；五是醫療機構因管理不規范或違規騙保而暫停或中止醫療服務協議的；六是醫療機構服務能力發生重大變化的，包括醫療機構自身的醫師數量、床位數量增減變動較大的，新開設或關閉科室的，同時也考慮周邊其他醫療機構因服務能力大幅波動而導致病患明顯分流的情況。

其中，前四條出現時，對統籌地區總額控制目標進行調整，并對有關醫療機構總額控制指標進行調整；后兩條出現時，僅對所涉及的個別醫療機構總額控制指標進行調整，統籌地區總額控制目標不做調整。

2.3年終清算

在醫保基金支付預算框架下，按照“結余留用、超支分擔”的原則，在醫療服務協議中約定了年終清算的辦法。協議年度結束后，按照服務協議中約定的二級控制指標，對醫療機構的費用合理性進行評價，對于不符合二級控制指標的醫療費用，由醫療機構全額負擔；對于符合二級控制指標的醫療費用，納入“結余留用、超支分擔”的清算范圍。

“結余留用”的原則為：在醫療機構服務總量有所增長、服務質量不降低的情況下，當醫療機構合理的醫保申請支付金額低于總額控制額度時，其結余金額按一定比例留用；對于醫療機構通過減少服務總量或降低服務質量而導致的結余金額，予以全額收回。

“超支分擔”的原則為：對于醫療機構因服務總量大幅增加，而導致合理的醫保申請支付金額高于總額控制額度的，醫保基金對超出總額控制額度10%（含）以內部分負擔70%（醫療機構負擔30%），對超出10%至20%（含）部分負擔30%（醫療機構負擔70%），對超出20%以上部分醫保基金不再分擔。

實施過程中，還將綜合考慮醫保基金和醫療機構雙方的可承受能力，根據年度協議考核結果，適當調整結余留用的比例或分擔比例，通過有效的激勵約束機制，引導醫院通過降低成本、提高服務質量來走內涵式發展道路。

3 良好的溝通和協商談判機制

市社保經辦部門與有關各方在平等互信的前提下，進行充分溝通，爭取醫療機構的理解和信任，為總額控制的穩步推進奠定了基礎。

3.1 廣泛征求意見，完善總額控制方案

總額控制方案制定過程中，著重征求了三方面的意見建議。一是各級醫療機構。將總額控制方案發送至各定點醫療機構，并通過信息網絡、走訪重點醫院、召開座談會等形式，廣泛收集各醫療機構的意見和建議。二是征求區縣衛生行政部門的意見和建議。針對245家基層公立醫療機構制定了單獨的總額控制方案。三是征求第三方專家的意見和建議。聘請部分人大代表、政協委員，醫院管理協會、醫師協會、律師協會等有關行業協會的專家，以及市財政局、國稅局、衛生局等有關部門的負責同志，組成醫療保險專家評審組，對總額控制方案進行評價，并對整體工作進程和結果進行監督，通過第三方評審監督機制，努力實現公平、公正、透明。經廣泛征求三個層面的意見和建議，針對反映較集中的問題，對總額控制方案進行調整和完善，使其更加客觀，具有可操作性。

3.2 開展協商談判，簽署醫療服務協議

在總額控制額度的分配上，引入協商談判機制，努力搭建平等對話的平臺。協商談判流程主要分四個環節，即協議指標告知，接受談判申請，開展協商談判，談判結果評議。首先是協議指標告知。區縣社保經辦部門統一測算醫療機構的總額控制額度和各項二級協議控制指標，為強調總額控制的重要性和嚴肅性，將測算結果以《醫療服務協議指標告知書》的形式發給醫療機構的法人。第二是接受談判申請。醫療機構可按照統一發布的總額控制方案，對自身的總額控制指標進行測算，如果告知書中的各項指標數據與自己的測算結果或實際運行情況存在較大差距，由醫療機構法人向區縣社保經辦部門提出談判申請。如果醫療機構對各項控制指標表示認可，即可正式簽署服務協議。第三是開展協商談判。區縣經辦部門認真聽取醫療機構的申訴意見，對談判后仍堅持調整總額控制指標的，提交上一級經辦部門評議。第四是談判結果評議。市級社保經辦部門對各區縣上報的談判情況進行整理，對于醫療機構因服務能力增加、周圍服務人口增加或專科特色等因素而提出的調整申請，視醫療機構實際運行情況和醫保基金支付預算剩余情況，按照統一標準予以適當調整；對于不合理訴求不予調整。

實際運行中，由于總額控制方案在廣泛征求意見后得到了普遍認可，《醫療服務協議指標告知書》下發后，全市756家醫療機構中，有73%的醫療機構直接認可了總額控制指標；經過區、縣社保經辦部門的溝通解釋，又有15%的醫療機構認可了總額控制指標；上報市級社保經辦部門評議的醫療機構中，僅有少數醫療機構的調整理由比較充分，大多數醫療機構仍按原測算指標簽署了醫療服務協議。

4 配套管理機制

天津市的醫療機構數量較多，總額控制工作的有序推進和平穩運行，離不開市區兩級協管機制的高效運轉。

4.1 明確責任分工，協調有序推進

天津市總額控制管理，突出強調權責下沉。市級負責統籌安排，包括制定總額控制方案并確定統籌地區的總額控制目標，向各區縣社保經辦部門下達總額控制目標，指導其開展總額控制和協議管理的有關工作，對協商談判結果進行最終評議。區縣負責落實，包括按照總額控制方案測算醫療機構的總額控制指標，開展協商談判，結合區縣總額控制目標加強預警分析，關注轄區醫療機構的動態，加強日常監管。市區兩級經辦部門各負其責、協同推進，為總額控制的平穩運行提供了有力保障。

4.2 加強日常監管和預警分析

在日常監管方面，以總額控制指標和協議管理內容為基礎，區縣經辦部門通過網上篩查審核、指標運行分析與實地考察調研相結合的方式，為醫療機構建立量化管理臺賬，加強日常監管；市級經辦部門定期檢查區縣經辦機構的日常管理臺賬，組織實施對醫療機構的年度協議考核，將日常管理考評和年度協議考核結果作為總額控制指標分配、中期調整和年終清算的重要依據。在加強預警分析方面，區縣經辦部門按月對轄區醫療費用進行統計分析，既要重視轄區整體醫保支付情況，又要關注各醫療機構的實際運行情況。對于轄區整體醫保支付超總額控制目標的，及時向市級經辦部門預警，并認真分析增長的原因，提出控制措施和建議，并對所采取的措施進行效果分析；對個別醫療機構超總額控制指標的，及時提出預警，提出中期調整申請，由市級經辦機構統一組織實施。加強與醫療機構的溝通，引導醫療機構正確理解總額控制，避免推諉病人、降低服務等負面效應，暢通參保患者的申訴渠道，發現問題及時與醫療機構協調解決，切實保障參保人員的基本需求。

5 預算管理控費效果

5.1 基金支付整體平穩，醫療費增幅有所下降

2012年，各醫療機構申請醫保支付總額同比增長12.2%，漲幅比2011年同期下降11.5個百分點。其中，住院申請支付同比增長9.8%，漲幅比2011年下降2.4個百分點；門診申請支付同比增長13.8%，漲幅比2011年下降18.9個百分點。

5.2 支出總額控制在年度支付預算之內

2012年，各醫療機構申請支付金額超出總額控制目標2.17%。其中，有365家醫療機構將申請支付金額控制在總額控制指標以內，占醫療機構總數的48.3%；391家醫療機構的申請支付金額超出總額控制指標，占醫療機構總數的51.7%。按照二級控制指標核算，超指標金額中有17.6%屬于不合理金額，由醫療機構全額負擔；剩余的82.4%的超標金額由醫保基金和醫療機構按約定比例分擔，其中醫保基金分擔三分之二，醫療機構分擔三分之一。醫保基金對超指標金額分擔后，整體支出完成總額控制目標的98.3%，較好地將支出總額控制在年度支付預算之內。

[1]人力資源社會保障部.關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見(人社部發[2011]63號)[Z].2011.

[2]國務院.“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案（國發[2012]11號) [Z].2012.

[3]人力資源社會保障部,財政部,衛生部.關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見(人社部發[2012]70號)[Z].2012.

[4]人社部辦公廳.基本醫療保險付費總額控制經辦規程(人社廳發[2012]113號)[Z].2012.

A Brief Analyze about the Management Elements in Medical Insurance Payment Total Control

Xiaoyu Qiu, Tao Zhang (Tianjin Social Insurance Fund Management Center, Tianjin, 300040)

The effect of basic medical insurance budget control in Tianjin is obvious in 2012. The medical insurance total budget applied by medical institutions has increased by 12.2%, comparing the same period last year, and amount of increase has dropped by 11.5% comparing with the same period in 2011. Among the data, the payment amount applied by in-patient has increased by 9.8% comparing with it in 2011, and amount of increase has dropped by 2.4% , the payment amount applied by out-patient has increased by 13.8%, the increase amount has dropped by 18.9% comparing with it in 2011.

payment total control, management elements, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-44-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.13

2013-4-24

邱曉禹，天津市社會保險基金管理中心副主任，主要負責天津市基本醫療、工傷和生育保險經辦管理工作。