寧夏醫保信息監控系統建設進程和啟示

孫曉軍 吳 蘭 包慧軍

（寧夏社會保險事業管理局 銀川 750001）

寧夏醫保信息監控系統建設進程和啟示

孫曉軍 吳 蘭 包慧軍

（寧夏社會保險事業管理局 銀川 750001）

寧夏2012年1月設立自治區醫保監控中心，建立醫保監控制度和機制，今年將建立醫保監控機構列入全區5個地級市效能考核目標。2012年4月參加人力資源社會保障部醫療服務監控系統建設試點，一年來取得了初步成效。

醫保監控；體制機制；系統建設

據2012年2月召開的全國社會保險局長座談會提供的信息， 2011年人社部門與公安機關合作，查出有違規行為的“兩定”機構12569個，違規金額20109萬元，追回19847萬元。這組數據說明全國查處違規行為實效突出，同時也從另一個方面揭示了違規現象和欺詐騙保的嚴重性。為控制醫療費用的不合理增長，有效防范和打擊欺詐騙保，寧夏借鑒天津、上海等省市經驗，探索建立以信息化為主要手段的醫保監控體制機制，加強監管，經過一年來的不懈努力，取得了初步成效。

1 建設醫保監控體制機制

1.1 建立組織體系。2012年1月設立自治區醫保監控中心，由臨床醫學、藥學、計算機、法律等專業人員組建成監控隊伍，編制為15人；承擔醫保信息及醫保支付結算情況的實時監控，篩查、分析、確認違規信息并提出處理意見，建立協議醫院醫師誠信檔案等職責。今年，將建立醫保監控機構列入全區5個地級市效能考核目標，加快搭建區、市兩級組織體系。

1.2 建立監控制度。將于2013年上半年以自治區人民政府規章發布實施《醫保服務就醫管理辦法》，規定醫保監控機構為醫保服務和就醫管理的執法主體，明確監控實施、現場檢查等具體措施，對醫保參與各方的法律責任進行細化，為控制和查處醫療服務和就醫違規行為提供強有力的執法依據。與之相配套的《基本醫療保險醫師服務管理辦法》、《基本醫療保險監控業務管理規程》等一系列文件規定將圍繞本辦法陸續出臺，構成比較完善的醫保監控政策體系。

1.3 建立監控機制。醫師是醫療服務行為的主體，寧夏將規范醫師醫療服務行為作為醫保監控的重要內容，建立醫師誠信管理機制，實行醫保醫師備案登記和醫療服務行為考核積分制，對醫師醫療服務違規行為明確了具體處罰措施，且與醫保醫療處方權、職稱評定掛鉤。針對醫療服務行為違規界定難度大、情況特殊與復雜等特點，探索建立違規行為爭議專家咨詢機制，對有爭議的問題征詢醫學專家意見等。同時，探索建立醫保反欺詐機制、舉報投訴機制等。

2 規范和加快監控系統建設

2.1 分步建設醫保監控系統。2012年4月參加人力資源社會保障部醫療服務監控系統建設試點，按照“先城居后城職”的實施步驟，先行對實現全區數據集中管理的城鄉居民醫保開展監控，凡是與醫保經辦機構實現聯網結算的醫療機構，包括鄉鎮衛生院、村衛生室全部納入監控范圍。在系統部署方面，根據監控機構設立情況，條件成熟一個安裝部署一個，逐步將監控系統部署到縣級醫保經辦機構，形成全區上下統一，區、市、縣分級管理的監控信息網絡。

2.2 規范基礎數據管理。按照部頒數據標準，規范醫療機構、醫師、藥品、診療項目及醫用耗材等相關數據信息管理，對全區城鄉居民醫保信息系統數據信息進行抽取轉換，確保與監控系統的有效對接。

2.3 突出重點，完善監控系統功能。在部頒監控規則框架內，以控制不合理費用為著眼點，選取頻繁就醫、超高費用、超量用藥、重復診療等9大類21條監控規則，合理設置指標閾值，重點對活血類藥物、CT、彩超、經皮冠狀動脈內支架置入術等藥物和診療項目進行監控。根據數據篩查情況不斷調整指標和閾值，拓展系統功能，提高監控效率。

3 取得的主要成效

3.1 監控模式基本確定。經過一年來的探索，根據寧夏醫保政策特點和醫療資源分布現狀，對公立醫院和醫保醫師重點監控過度醫療行為，對民營醫療機構和參保個人重點監控欺詐騙保行為。對公立醫療機構藥品使用、醫療檢查、診療收費等相關指標在同級醫療機構中進行比對，凡是指標超標的，進行現場檢查，確屬違規的予以糾正，控制不合理費用效果明顯。對民營醫療機構一定期間的費用總額、住院人次、次均費用等指標進行綜合分析，重點防范利用參保人員社會保障卡虛構診療行為或掛床套取醫保基金。對參保個人就醫頻次、就醫地點、就醫金額、就醫科室等指標和信息進行綜合篩查分析，指標異常的進行實地核實，重點防范冒名就醫或與醫療機構串通套取醫?；鸬男袨?。

3.2 典型案例警示作用明顯。根據監控系統篩查出的3.5萬余條疑似違規信息，現場核查參保人員病歷、就診收費記錄1.5萬余份，確認574起違規行為，向市縣醫保經辦機構轉辦26起。對存在分解住院、不合理用藥、過度檢查等問題的22家醫療機構下達了整改意見書，確定違規金額100余萬元。對查處的典型案例舉一反三，從醫師個人延伸至科室，從個別醫院延伸至其他同級醫院，對普遍性、共性問題進行專項整治，提高了監管效率，增強了醫師的自律意識，加強了醫療機構內部管理。

3.3 監管機制初步形成。區、市兩級監控管理體系基本形成，各種監控機制逐步建立，過去的事后監督管理模式正向全過程監督模式轉變，實時、信息化監控使醫療機構和廣大醫務人員切實感受到監管無處不在，在用藥、診療、檢查過程中能夠更加自覺遵守相關技術規范，不合理用藥、不合理檢查等過度醫療行為得到遏制。

4 醫保監控存在的主要問題

4.1 數據信息不完整、不規范。目前，醫療機構結算管理系統標準化程度較低，藥品、診療項目、醫用耗材等醫療信息數據不完整、不規范。突出表現在各級醫療機構藥品代碼不統一，電子病歷和電子處方還未普及，醫保監控系統難以對藥品使用情況和醫師診療行為進行精細化監控，監控內容和范圍受到限制。

4.2 違規行為確認難。因患者個體差異大、診療情況復雜，在用藥、檢查等診療行為方面的標準難以把握，加之監控機構醫療專業人員缺乏，難以對醫療服務行為的合規性進行有效界定。

5 加強監控的幾點啟示

5.1 制度建設是根本。從法規層面上明確醫保監控機構的監督檢查主體地位，有利于監管措施的落實到位。將醫療服務行為中的各類違規行為明確細化到法規中，并明確相應的法律責任，提高了監督檢查的可操作性，對醫療服務提供方形成有效的警示作用。

5.2 思路明確是前提。啟動醫保監控系統之初，注重統籌規劃，確立了“頂層設計、統一平臺、分級管理、重點監控、分步實施”的總體思路和管理制度、指標體系、業務流程、系統軟件、信息標準、誠信標準“六統一”總體目標，加強全區醫保監控總體規劃，對開展監控工作起到引領作用。

5.3 職責清晰是保證。自治區醫保監控中心牽頭組織醫保監控制度建設，規范監控業務，制定數據標準，建設醫保監控系統，指導市縣開展醫保監控工作，并對嚴重違規行為起到查遺補缺的監督檢查作用。市縣醫保監控機構通過全區統一的醫保監控信息系統，對轄區內參保人員、醫保服務醫師（藥師）的就醫診療行為進行監控，查處過度醫療及欺詐騙保等違規行為。全區上下一體，分工明確，形成了工作合力。

5.4 監控系統是支撐。醫療保險服務人群龐大、醫療機構遍布城鄉、醫保管理風險點不斷增多，醫保監管必須依靠信息化手段，醫保監控系統在監督效率、范圍、時間跨度和問題深度上都是其他監管手段難以實現的，隨著信息化程度的提高，通過監控系統還可實現事前、事中監控。

5.5 部門協作是基礎。醫保監控是一項涉及面廣、政策性、專業性強的管理工作，需要衛生、物價、藥監、公安等相關部門的協同配合，需要社會各界參與社會監督，為完善制度、加強監管提供建議和線索，建立各方協作配合機制是做好醫保監控的基礎。

[1]國務院.關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知（國發[2012]11號）[E].2012.

[2]宋京燕,景璽. 以信息化手段開辟醫療服務監控之路[J].中國醫療保險,2012,48(9):23-25.

[3]李建梅,羅永興.醫保監管與支付制度改革聯動[J].中國醫療保險,2012,49(10):38-40.

Basic Medical Insurance (BMI) Supervision Software System Construction in Ningxia and Inspiration

Xiaojun Sun, Lan Wu, Huijun Bao (Ningxia Social Insurance Administration Agency,Yinchuan,750001)

After being established in January, 2012, Ningxia BMI Inspection and Control Center started to construct BMI supervision system. In order to promote BMI supervision in fi ve cities attached to Ningxia, Human Resources and Social Welfare Agency of Ningxia keeps the goal of establishing BMI supervision organization in every city as key contents of city government’s effi ciency evaluation. Being pioneered province participating project of medical service supervision software system construction directed by the Ministry of Human Resources and Social Welfare for a whole year, some positive outcomes of BMI supervision have been emerged in Ningxia.

BMI inspection and control, supervision system, software system construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-29-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.9

2013-3-30

孫曉軍，寧夏社會保險事業管理局局長，主要研究方向：社會保險政策及經辦管理。