影響新型農村合作醫療基金安全的問題及建議

楊春花

[摘要]新型農村合作醫療制度不斷完善，基金規模不斷增加，報銷比例不斷提高，違法違規行為不斷出現，針對影響基金安全的問題提出解決的建議和避免違規發生的措施。

[關鍵詞]新農合違規建議措施

新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度自2003年建立以來，通過不斷地擴大試點、完善機制，現已實現全覆蓋，為降低廣大農民的疾病經濟風險、保護農民免于“因病致貧，因病返貧”發揮了重要作用，與城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險并列成為我國三大社會醫療保險之一，為我國構建完備的醫療保障體系、促進社會和諧發展作出卓越貢獻。然而隨著新農合體制的日益成熟，籌資標準快速增長，基金規模越來越大，參合農民醫藥費用報銷比例越來越高，基金安全問題也顯得尤為重要，現就基金管理中可能出現的基金安全問題及其防范措施提幾點建議。

一、影響基金安全的違規行為主要表現形式

新農合基金運行中發生的違規多是通過冒名頂替、制造虛假住院信息、偽造病歷或虛開發票等手段騙取、套取新農合基金。違規的主體既有參合農民也有定點醫療機構和醫務人員，更為嚴重的是社會上的不法分子利用假病歷、假發票詐騙新農合基金。其主要表現形式如下：

1.冒名就醫。是指未參合人員借用他人新農合證、身份證、戶口簿等，利用他人參合信息診療后，進行新農合報銷補償，騙取新農合基金。

2.掛床住院。是指醫療機構為增加收入，利用參合農民信息辦理住院手續，被利用信息的參合農民僅在醫院做個簡單治療，并未在醫院住院治療，病歷記錄及醫療收費與實際治療情況不符，導致浪費或套取新農合基金。

3.偽造病歷。是指醫療機構醫務人員利用參合農民信息辦理住院手續，偽造病歷、收費明細清單及住院發票的資料，騙取新農合基金，被利用信息的參合農民并不知情也未在醫院做任何治療。

4.虛開發票。是指醫療機構開具的發票金額大于處方及病人實際發生的醫藥費用，利用虛開的金額套取新農合基金。

5.變通病種。是指醫療機構醫務人員將不在新農合報銷范圍的病種通過改寫病歷等醫療文書，變為可報銷病種以達到納入新農合報銷補償的目的。

6.門診轉住院。是指醫療機構將應在門診治療的病人收住入院，給予過度檢查、過度治療和過度用藥，在損害參合農民利益的同時也浪費了新農合基金。

7.延長住院天數。是指醫療機構不按住院指征嚴格把關，隨意放寬住院指征或延長住院天數，達到增加收入的目的，導致新農合基金的浪費。

8.假病歷、假發票。是指不法分子利用參合農民的參合信息偽造住院病歷、費用清單、住院發票等資料騙取新農合基金。

二、發現違規問題的渠道

在新農合基金運行過程中，通過定點醫療機構全部進行聯網報銷，能夠及時準確的獲得新農合運行情況的第一手數據，對新農合的運行情況和基金安全進行全程監督管理。其中最重要的是日常監管的常態化、制度化，落實好以數據分析為主，輔以其他監督手段的監管體系。工作實踐中發現基金違規行為的主要渠道有：日常運行數據分析、住院病歷審核、報銷憑證審核、日常督查、電話隨訪和群眾舉報等。

1.網絡監控和數據分析。通過實時監控參合農民就診報銷信息，對參合病人治療過程及相關費用進行分析，從不同角度對住院人次、次均費用、報銷費用、住院期間、病種變化、病人地域分布等進行綜合分析，隨時發現各醫療機構運行異常情況，對異常情況立即展開專項調查。日常工作中通過數據分析發現的違規情況占到全部違規的70%以上。

2.病歷和憑證審核。通過審核報銷憑證和住院病歷，從就診日期、發生費用、報銷補償金額及診治過程中的檢查、用藥等明細項目記錄中發現問題。在病歷和憑證審核中發現的違規情況占全部違規的10%左右。

3.日常督查。通過對各定點醫療機構進行定期檢查和不定期抽查，查看醫療機構對參合農民受益資格的確認、出入院標準的執行情況、報銷補償范圍、補償時限、參合住院病人及病歷資料審核等進行重點檢查。日常督查發現的違規情況占全部違規的10%左右。

4.群眾舉報。對新農合基金的報銷支出情況按規定進行公示，公示到村、明細到人，公開有獎舉報電話，對查證屬實的舉報兌現獎勵。做好日常來電來訪的記錄，及時捕捉相關信息，對群眾舉報的問題從快查實，從嚴處理。因為查處的時間越短，各方面的干擾越小，處理的效果也越好。通過群眾舉報發現的違規占全部違規的近10%。

三、調查常見違規問題的途徑

不論是通過數據分析發現的異常情況，還是通過病歷審核、群眾舉報發現的違規情況，都需要進行調查核實，以確認是否存在違規事實。調查時應當核對醫療文書等相關資料及其相關責任人進行重點調查，必要時對病人進行入戶調查。

1.核對醫療文書等資料。主要核對住院病歷、處方及檢查治療處置單、收費單據、醫藥收費明細清單和微機報銷記錄等。

2.調查醫護人員及相關責任人。了解病人住院基本情況及治療過程。同時分別了解經治醫生、病歷書寫者、醫囑處理者以及藥房、收款、醫藥費用報銷補償人員等掌握的信息，以防止相關人員互相串通，給調查取證增加難度。

3.入戶調查。包括電話隨訪和實地調查。目的是核對病人的治療過程與病歷記錄是否相符；同時核對合作醫療證登記的報銷情況與微機報銷記錄是否一致。

4.參與調查人員注意事項。參與調查人員要搞好組織籌劃并進行專題培訓，著重強調組織原則和保密紀律等。調查過程中注意取證要有技巧，問話要講究方式方法。對醫務人員的調查應按內部調查的要求展開，對農民及其他違規應納入執法程序，要注意證據的采集和保存，必須留足證據。整個調查過程要在保護好調查人員的前提下進行，切記不能激化矛盾。

四、違規問題的處理

對違規處理的基本原則是：追回基金、糾正違規、付出代價、造成影響、自我警示。

1.違規處理依據。新農合工作目前還處在試點階段，各省都制定了相關的指導性文件，各市也結合具體情況制定了具體的辦法，各縣（市、區）也根據上級要求和各自身實際制定了各自的《定點醫療機構管理辦法》和《協議書》。特別是《協議書》針對性強，使用靈活，對醫療機構和醫務人員的規范管理能起到很好的效果。

2.對違規的調查及處理意見必須準確、及時、公正、公平。對每一個查實的違規要及時處理，處理的越快，各方面的干擾就越少，阻力也會越小。處理依據把握要準確，處理意見要恰當，要經得起質詢。對發現的違規處理標準和依據要一致，做到公正、公平，讓當事人心服口服。

3.積極爭取醫療機構配合。對醫療機構和醫務人員的處理要爭取到醫療機構的全力配合，只有醫療機構的積極配合，才能對醫務人員起到震懾作用，才能避免再次違規。

4.移交司法機關處理。對于套取、騙取新農合基金，構成犯罪的，要及時移交司法機關予以處理。

五、如何避免違規行為的發生

1.加強政策宣傳。建立逐級培訓制度，讓經辦機構和醫療機構相關人員熟練掌握新農合規章制度，提高人員素質，明確人員職責。通過加大違規成本，讓有關人員自覺遵守相關規定，通過各種形式宣傳新農合基金是高壓線，一觸即亡。

2.落實包靠責任。要落實人員對定點醫療機構的包靠責任制，包靠人員必須全面掌握所包靠單位的基本情況，隨時監控、分析和發現問題，及時將問題消滅在萌芽狀態。對醫療機構實行不良信用記錄備案制度，對有不良信用記錄的醫療機構納入重點監控范圍，對其住院參合病人實行日報制度，填寫《新型農村合作醫療參合農民住院日報表》和《新型農村合作醫療參合農民住院出院及報銷日報表》，每天下午4點上報市新合辦，市新合辦隨時對在院和出院病人進行明察暗訪，確保其規范運行。

3.暢通信息渠道。為了及時發現基金運行中存在的問題，積極創造條件讓全社會參與監督，對基金的使用實行縣鎮村三級公示。特別是村級公示，要張貼到村、到衛生所，公示到每人每筆報銷費用。監督電話要作為公示的必備內容，落實專人負責咨詢投訴。為了杜絕冒名就醫和偽造資料套基金，要求參合農民必須在發票和補償憑證上簽字或按手印；為了便于電話隨訪和核對補償情況，補償憑證必須全部留有領款人電話；為了杜絕醫療機構醫務人員虛報冒領等違規行為，要求參合農民所留的電話準確無誤，否則按套取基金論處。

4.強化分析監控。分析監控是及時發現問題的重要手段，要隨時監控，善于分析，分析要根據需要去做，要隨機應變、靈活多樣，才能及時發現問題。最常見的分析表包括：《鎮衛生院住院收入與報銷的住院費用對比分析表》、《XX鎮村衛生所業務收入與報銷的門診總費用對比分析表》、《新農合出院病人及住院費用同比分析表》、《新農合出院即報受益情況表》、《XX醫院x月份出院病人明細表》、《住院病人收費明細分析表》等，通過網絡監控和運行數據分析，可以在第一時間發現基金安全隱患，將各種違規行為消滅在萌芽狀態，從而確保基金安全。

參考文獻：

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