以學生為中心提高臨床見習教學效果

摘要：在臨床見習教學中，實施以學生為中心的教學模式，轉變教師和學生的觀念，實施以學生為中心的教育方法，改革評價體系，培養學生臨床思維能力，提高臨床見習教學效果。

關鍵詞：臨床見習教學；以學生為中心；臨床思維

中圖分類號：G40-012 文獻標志碼：A 文章編號：1009-4156(2012)02-143-02

隨著臨床教學改革的深入，培養新型復合型臨床醫學人才已成為各醫學院校努力之目標。新型復合型臨床醫學人才這一概念涵蓋人文與自然科學、社會科學、專業信息檢索、外語能力、醫學理論與技術及解決實際問題的能力，以及創新意識、表達能力等諸多方面。這一切都要求我們必須對傳統的臨床醫學教學模式進行改革。借鑒國內外以學生為中心(以下簡稱SCL)的教育理念及教育模式的經驗，在臨床見習教學中以學生作為教育的出發點，按照學生的特點決定和選擇學習的目標、內容、深度以及學習途徑和方法，從而提高臨床見習教學效果。

一、傳統臨床見習教學面臨的困境與出路

(一)傳統教學模式效果不佳的原因

一是學生臨床見習階段是理論與實踐相結合的重要時期。這期間，學生既需要全面學習臨床各學科、各專業的臨床知識，還需要掌握臨床技能，書本知識與臨床經驗都急需擴充。二是見習期間，學生停留在臨床各科室的時間非常有限，導致學校在見習教學安排上很難做到全面與深入。三是當今醫學科技的發展日新月異，學生從課堂上直接獲取的知識畢竟非常有限，無法滿足見習教學階段的特殊需要。以上因素教學質量和教學效果亟待提高。

(二)實施SCL的重要基礎是轉變教師觀念

要做好臨床見習教學改革，必須以轉變教師的教育觀念為先導。首先，要讓教師認識到：以學生為中心的教學理念能夠為教學改革提供了持續的發展動力。傳統教學中以教師為中心的教學理念，忽略了學生的主體作用與地位，將教學改革的內容、方式、方法禁錮在一個既定的范圍內，限制了教學改革的持續發展，局限了教學改革的視野和內涵，而以學生為中心理念在教學領域的融入，必定會拓展教學改革的范圍，豐富教學改革的內涵。其次，要讓教師認識到：以學生中心的教學理念為學生拓展了發展空間。這一理念能夠促使在教學工作中將學生作為教學環節的中心，將學生當做主要的參與者，將人格培養、綜合素質的提高、分析問題和解決問題能力及學生學習質量的提高作為教學的目的，能夠最大限度激發學生學習的主動性、創造性，促使學生不斷提高獨立思考、解決問題的能力。再次，要讓教師認識到：以學生為中心的理念能夠有效提高整體教學水平。以教師為中心的傳統教學只能對教師形成激勵和壓力，促使教師不斷提高自身授課水平。此外，傳統教學忽略學生的同時也影響了教學進步因素中起決定作用的學生。作為教學對象，學生接受與否，接納多少，都直接決定教學的效果。以學生為中心的理念，調動了教師與學生的積極性，為師生的同步激勵、共同進步提供了動力。

二、內科臨床見習中開展以學生為中心教學的主要方法

(一)喚醒學生的主角意識是培養學生臨床思維能力的重要基礎

目前以問題為基礎的學習(Problem-Based Learning，PBL)已成為美國、澳大利亞及歐洲等地區醫學院校所采用的教學方法之一，近年來，在我國高等學校教學中亦有應用。我們教師借鑒國內外的這些經驗，將啟迪式教學作為見習課程的先導內容，提前告知學生即將面對的標準病例和學生將獨立承擔診治的主角，引導學生樹立身為醫生的光榮感、使命感和責任感，促使他們產生強烈的主角意識，激發學生通過獨立思考、學習，并要求學生加強對臨床表現、診斷和鑒別診斷的重點預習，了解標準病例的相關基礎知識，進而掌握查體方法和診治思路。

(二)分組實踐是培養獨立臨床思維的關鍵環節

臨床見習實施過程中，通過幾個學生組成小組，采取一個標準病例中一個學生為主，其他學生輪流輔助提問的辦法，能夠充分激發學生學習的主動性，使學生都有機會成為主角，引導學生自覺進入“醫生”角色，逐漸適應無人幫助情況下，組織自己獨立的臨床思維，從而以臨床實踐為載體強化學生獨立思考能力，促使學生自覺進行理論知識與臨床實際的聯系，提高分析問題和解決問題的臨床思維能力，有利于學生的自學能力和表達能力的鍛煉。

(三)以學生見習交流作為催生創造性思維的重點

注重學生思考的階段，不輕視學生看似簡單的思考成果。而要關注在標準病例臨床診治階段的學生交流內容。注重學生進入“頭腦風暴’：狀態，激發思考潛能，培養創造性思維。如教師可在講授呼吸系統感染性疾病抗菌藥物應用時，將抗生素濫用導致細菌耐藥性問題的相關資料展示給學生，給學生留下深刻印象，同時把思考和批判的權力交給學生，充分發揮其自主性，使學生獲得正確分析問題、解決問題的科學方法；達到開闊學生視野，拓展學生思路的作用。有利于創新思維和創新能力的培養，充分體現學生的主體地位。

(四)以見習總結為手段培養學生臨床思維向臨床能力飛躍

如果單純將培養臨床思維作為見習的終點，會限制內科見習教學的空間。事實上，作為主角的學生潛能是不可估量的。在現實教學中，必須充分重視見習總結，針對標準病例的問題，提供以疾病為主線的縱向思維方法，同時介紹以癥狀、體征為主線的橫向思維模式，引導學生在比較、鑒別各種相關疾病中，根據這兩種基本思維模式提出自己的看法，并要求其做到思路清晰，分析有條有理，逐步使簡單的臨床思維，躍升為有序有效的臨床診治能力。

三、采用客觀結構臨床考試(OSCE)，建立科學的評價體系

(一)建立以能力評價為核心的綜合考核評價體系

目前，傳統醫學專業課程的考試主要測試學生理論知識的記憶量。考題往往局限于某些知識點而不在臨床知識面。只注重考查學生記憶能力而無法檢驗學生臨床綜合處置能力。因此，傳統分數評價只能在一定程度上反映學生對所學知識的掌握程度。只有通過教學改革，實施客觀結構臨床考試才能真正全面考查學生臨床綜合能力。

(二)建立豐富多樣的考核評價形式

在評價方法上必須改變單一筆試的形式，通過開展見習紀律、醫德醫風、病例分析、見習小結等綜合評價形式，按權重比例分配評價分值，并納入見習結業總成績，激勵學生全方位發展。

(三)以臨床實踐檢驗作為評價的重要指標

引入“標準化病人(SP)”最大限度地模擬日常臨床診療現場，通過學生的臨床醫療實際表現，全面考查學生的臨床能力，所占評價分值重達到40％以上。

(四)以多元化綜合考查為目標，評價學生的綜合能力

全方位考查學生的臨床表現、輔助檢查能力，運用所學知識分析、診斷、鑒別、合理治療的能力，不僅考核學生能否用所學的知識和技能進行信息收集、整理，提出問題和解決問題等臨床思維和實際操作能力，而且考核學生語言表達、人際交往、職業道德意識和倫理行為等綜合能力。

四、加強臨床見習學生的管理和約束

首先，要積極引導學生認真做好見習準備。教研室每一科都要根據臨床常見病種，精心制定切實可行的見習教學日歷，提前告知學生。對學生見習前要提前掌握的知識、臨床經驗有一個充分的準備。其次，要嚴格組織見習教學實施。強化學生紀律觀念，嚴格要求學生遵守見習教學規定，認真完成見習教學任務，按照規定程序和步驟逐項實現預期目標。再次，要認真實施客觀結構評價考核。帶教教師及相關人員要嚴格執行客觀結構臨床考試規定，對考核項目、成績逐項認真記錄，確保評價考核公開、公平、公正。最后，要建立以住院病案培養實習能力的教學理念。每一科系的學習結束后，帶教教師要布置學生寫～份完整的住院病案。通過認真審核病案質量，細致修改，見習教學要以此為學生臨床實習打下良好基礎。

五、效果評價

牡丹江醫學院全面實施以學生為中心的臨床見習教學觀，啟發教育為主的教學方法觀，激發興趣的自主學習觀，環境育人的現代條件觀，整體衡量的科學評價觀，取得了卓有成效的教學成果。將應用此研究方法進行臨床見習的學生畢業成績與往屆應用傳統教學方法進行臨床見習的學生成績相比較，前者明顯優于后者。將應用此研究方法進行臨床見習的學生的就業率與往屆應用傳統教學方法進行臨床見習的學生的就業率相比較，前者也高于后者。