無過錯醫療損害補償機制的構建

劉蘭秋 鄭雪倩

當前，我國在醫療損害賠償問題上主要采行過錯責任原則，但很多醫療損害的發生并非因過錯所致。這決定了在我國目前的法律框架下，對患者醫療損害的救濟往往是不充分的。本文擬探討無過錯醫療損害的涵義、特征及構建無過錯醫療損害補償機制的必要性，提出契合我國實際、兼具科學性與可行性的無過錯醫療損害補償機制的政策建議。

1 無過錯醫療損害含義

醫療損害是指患者在醫療活動中所受到的一切負面的醫療結果，包括因醫師過失和非因醫師過失而發生的并發癥、醫療意外、醫療事故等負面的醫療結果。其中，醫療活動是指醫療機構及其醫務人員借助其醫學知識、專業技術、儀器設備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護理、保健、醫療美容以及為此服務的后勤和管理等維護患者生命健康所必需的活動的總和[1]。

以醫療主體的醫療活動對醫療損害的發生是否存在過錯為標準，醫療損害可分為有過錯的醫療損害與無過錯的醫療損害。有過錯的醫療損害，是指醫療損害是由于醫療主體有過錯的醫療行為所致，此種醫療損害具有可歸責性。進一步分析過錯的主體，又可將有過錯的醫療損害分為因醫方過錯所致的醫療損害和因醫方之外的其他相關醫療主體所致的醫療損害，前者如因醫院的管理行為和醫生的手術行為、藥劑師的給藥行為、護士的護理行為等醫療行為所致的醫療損害；后者非因醫院管理和醫療行為所致，如因藥品、醫療器械生產廠家過錯導致的藥品、醫療器械等醫療產品質量瑕疵致損情形；無過錯的醫療損害，則是指相關醫療主體的醫療行為對損害的發生并無主觀過錯的情形，包括如下兩種情況：醫療機構的管理行為和醫務人員的醫療行為不存在過錯卻造成損害后果，和在藥品、醫療器械、血液等醫療產品使用中所致的無過錯醫療損害（如藥品不良反應）。狹義無過錯醫療損害僅指前者，即醫療機構的管理行為和醫務人員的醫療行為不存在過錯卻造成損害后果的情況，廣義無過錯醫療損害也將藥品不良反應、無過錯輸血等情形包括在內。如無特別說明，本文所指無過錯醫療損害是就其狹義而言。

2 無過錯醫療損害的特點及其補償機制的重要性

無過錯醫療損害具有客觀性、普遍性、損害嚴重性、無可歸責性等特點。盡快構建適合我國國情、科學有效的無過錯醫療損害補償機制對于保障醫患雙方的合法權益、保證醫療秩序的順利進行、促進醫學事業的健康發展都具有重要意義。

2.1 無過錯醫療損害的客觀性

當前，醫療安全已成為一個世界性話題，各國紛紛采取多種措施來保障和提升醫療安全。然而，醫學自身存在的不確定性及醫務人員作為人的局限性決定了醫療行為的高風險性，即使醫務人員盡到了法定注意義務，醫療損害的發生也不可能完全避免。無過錯醫療損害的客觀性就是指這種醫療損害與醫學、醫療相伴而生，其發生具有難以避免性，不以人的主觀意志為轉移。在此意義上，無過錯醫療行為所致患者損害具有必然發生的特點，即便醫療機構及其醫務人員和其他相關主體盡到了最高的注意義務，在某些情形下此種損害仍然難以避免。

2.2 無過錯醫療損害的普遍性

無過錯醫療損害的普遍性是指在不同的國家和地區，在不同國家和地區的不同的醫療機構內，在醫療機構內的不同的診療主體和診療行為中都可能會發生相當數量、不同形式的無過錯醫療行為致患者損害的情況，即便醫療技術非常發達、管理水平較為先進的地區和機構也是如此。以美國為例，哈佛大學法律系教授Paul Weiler領導的醫療事故調查組于1986年接受了紐約州政府的委托，對1984年當年全紐約州51家醫療機構隨機抽樣取出31429份病歷（神經科病歷除外）進行實證研究，以探明醫療損害的發生比率，研究醫療糾紛的解決途徑。報告指出，醫療糾紛的真正原因在于廣大患者有醫療損害卻得不到相應的補償。調查顯示，美國醫療損害事件的發生率約在3%左右，其中由于醫療過失引起的只占27.6%，即醫務人員過失責任比例不到三成，另有近72%的醫療損害非因醫務人員的醫療行為過失所造成，而由醫療高風險性及不確定性等非醫療過錯引起[2]。

2.3 無過錯醫療損害的嚴重性

無過錯醫療損害的嚴重性是指此種損害一旦發生，無論對于醫方還是患方，尤其是對于患方將構成嚴重打擊，不僅患者的身體健康甚至生命會受到直接威脅或剝奪，而且對患方的精神和經濟上也會帶來重大打擊。此種損害發生后，往往也會對醫療機構產生重大的負面影響。

2.4 無過錯醫療損害的無可歸責性

無過錯醫療損害的無可歸責性是指醫患雙方及其他相關主體對于此種損害的發生均無過失，損害完全是由于意外事件等原因所致。從該意義上而言，無過錯醫療損害是醫學本身固有風險的一種體現，是醫學和醫療事業造福于人類、為人類帶來健康和福祉所必然產生的結果，也是人類所必須容忍的不良醫療后果。對于這種固有風險所致的損害，因醫患雙方都無過錯，無論是單獨讓醫方承擔還是讓患方承擔，或者由醫患雙方均擔，都不是可行的解決方法。

有法諺曰“有損害，即有救濟”。盡管無過錯醫療損害的發生具有客觀普遍性，但我國目前并不存在相應的風險分擔和損害補償/賠償機制，并未對非醫療過失導致的醫療損害設定相應的救濟途徑。2010年7月1日開始實施的侵權責任法仍然確立了以過錯責任為基礎的醫療損害賠償原則，對醫療損害賠償問題主要采行過失責任主義。這決定了在我國當前的法律框架下，對患者醫療損害的救濟必定是不充分的，患者合理正當的關于醫療損害賠償/補償的訴求往往難以實現，“有損害沒有救濟”的社會現狀也會對醫患關系和醫療秩序構成重大威脅，往往在一定程度上激化本已緊張的醫患關系，使“醫鬧”現象愈演愈烈，成為和諧社會建設過程中的不和諧音。而且，由于缺乏法律的明確規定，當前我國實踐中無過錯醫療損害在解決過程中存在一定混亂和失序狀態，不利于對醫患雙方正當權益的維護，也在一定程度上影響我國醫療衛生事業的健康發展。對此，我國應盡快完善醫療損害救濟制度，構建起契合我國實際、切實有效、科學合理的無過錯醫療損害補償機制，以實現醫療損害的合理分擔和對醫療損害被害人的充分救濟，保障醫療秩序的正常進行，促進醫患關系的良性發展與和諧社會的順利構建。

3 構建我國無過錯醫療損害補償機制的原則

無過錯醫療損害的客觀性、普遍性、損害嚴重性、無可歸責性等特點決定了在構建我國無過錯醫療損害補償機制時，應該秉持在全社會范圍內分擔此種損害的原則，社會國和法治國的理念則要求構建無過錯醫療損害救濟機制的過程中應堅持政府主導和以法律的形式推進等原則。

3.1 在全社會范圍內分擔無過錯醫療損害

鑒于無過錯醫療損害的客觀性、普遍性、損害嚴重性、無可歸責性等特點，在構建無過錯醫療損害補償機制時，就應基于社會連帶的理念將其定位于社會保障制度下。社會連帶是指個人與個人、個人與群體、群體與群體之間的相互滲透、相互依存的狀態[3]。基于社會連帶理念，發展出社會“共同體責任”思想，即在正常的情況下，某些個人因天災人禍所遭受的危難或實際上的損害，其實群體中的每個人都有遇到的可能，所以只有幸與不幸，而不是遭受損害者個人的問題。因此，就全體國民而言，在對抗此種事故時，其利害關系一致，在團結互助的社會連帶意識下，應以整體力量協助個別受害者，而不應歸責于個體的個別命運[4]。在全社會范圍內分擔無過錯醫療損害有利于實現對患者的充分救濟，同時有助于預防、減少和化解因此引發的醫療糾紛，維護正常的診療秩序和醫療機構的正當權益，促進醫學和醫療事業的健康發展。如有學者指出，在無過錯輸血感染情形下，無論是由醫療機構，還是由生產者或血液提供者完全負擔賠償責任，都太過于嚴苛。因此應當推進我國醫藥衛生領域的責任保險制度和賠償基金制度的建設，通過責任保險或者賠償基金制度，由全社會分擔輸血損害風險。這符合廣大患者的利益，也不至于使醫療機構承擔過重的賠償責任，有利于我國醫療衛生事業的發展[5]。

3.2 政府應發揮主導作用

基于社會國的理念，在構建和維系無過錯醫療損害救濟機制過程中，政府應發揮主導作用。社會國原則是我國憲法的基本原則之一，我國憲法第14條第4款、第42條第2款和第4款以及第45條的規定，都體現了社會國原則的基本要求[6]。現代之社會國理念，肇始于19世紀中葉之歐陸，可謂對于工業革命及資本主義興起后所引發社經問題的一種反思與因應，旨在要求國家積極促進并維系社會正義與社會安全。自由法治國家理念助長了工業革命后資本集中、經濟強權濫權、貧富差距急劇增大，各種社會問題接踵而來，故倡議國家應提出具體社會政策并積極落實，以照顧社會經濟上之弱者，轉變為強調國家具有追求社會正義及促進人民福祉目的。為達此目的，國家公權力負有積極介入人民社會經濟生活領域之作為義務[7]。社會國原則之內涵，乃系對社會經濟上較低階層者利益之維護、對弱勢者及需要協助者的維護。換言之，除了貧民扶助、社會保險、勞工保障外，尚可將廣泛的生存照顧給付含括在內。一般而言，采用社會國原則的國家，政府有義務提供給付、服務，進行經濟與社會的干預，其目的在于保障機會之均等與公平，積極地實現社會正義，維護人民基本安全，增進人民最大福祉[8]。社會國原則的內涵具有高度的不確定性與開放性，諸如建立合理均衡的社會秩序、維護社會安全、確保合乎人性尊嚴及生活條件、縮短社會貧富差距、公平分配社會負擔等，均屬社會國原則的必要內涵[9]。國家基于社會國原則的要求，而具有保障個人經濟生活安全之義務，故當民眾面臨個人無法承受之風險威脅時，國家有義務出面解決，此乃所謂基于社會國原則而來之國家責任[10]。

無過錯醫療損害盡管主要發生在醫療機構內的患者身上，但它作為醫療所固有的風險，作為與醫療衛生事業相伴而生的“副作用”，并不僅僅與醫療機構和患者及其他相關主體有關，而是事關社會公共利益，影響到醫療秩序的順利運行和公民生活的安全保障，在相當程度上影響著社會的穩定和公民的福祉。因此，結合本國實際構建并維系科學合理、切實有效的無過錯醫療損害補償機制，盡快填補此種損害，本屬于政府公共事務的應有之義。政府應承擔起必要的責任，投入一定資金，主導建立并維系合乎本國實際的無過錯醫療損害補償機制，強化政府的社會服務職能。

3.3 以立法的形式推進制度的構建

無過錯醫療損害補償機制在出資主體、籌資機制、運行主體、補償范圍、補償程序方面的制度設計會對相關主體的切身利益產生重大影響，應該通過立法的形式，建立起能夠調整政府、醫療機構、醫務人員、患者及其他相關主體之間多方面關系的風險分擔和補償機制，確保無過錯醫療損害補償機制的建立和運行都在法律的軌道內規范進行。當然，在正式立法之前，可以在某一范圍內開展調研和試點工作，以積累制度建設的經驗，發現運行中的問題，待取得一定經驗、各方面的立法條件都臻于完備之時，再進行立法。關于無過錯醫療損害補償機制的立法，至少應該包括如下事項：無過錯醫療損害補償機制的運行主體、適用范圍、補償對象、補償要件、適用程序、救濟途徑、資金來源等。

4 構建我國無過錯醫療損害補償機制的制度設計

由于無過錯醫療損害的具體情形多種多樣，因此在構建這一補償機制時，也應該遵循多元化、多渠道、有針對性的原則，探討更具可行性、科學性的補償費用籌資機制。同時，基于在全社會分擔非醫療過錯所致損害的原則，無過錯醫療損害補償機制下的出資主體應該包括盡可能廣泛的群體。結合我國的具體國情，可以考慮建立無過錯醫療損害補償基金，同時建立患者就診醫療風險基金制度和商業性的醫療意外保險。政府也應該通過充分發揮保險社會管理功能，發揮保險杠桿作用，調整社會矛盾，有效化解醫療糾紛等多種途徑。

4.1 建立無過錯醫療損害補償基金

結合我國當前的具體情況，可以考慮建立由政府主導，政府、醫療機構、醫療產品生產/經營企業、醫務人員及患者等多方主體依據一定標準共同投入不同額度資金的無過錯醫療損害補償基金。之所以將患者作為補償機制的出資人之一，是因為患者作為醫療行為的直接利益相關者，也是所建立的補償機制的直接受惠者，理應在門診、入院時支付一定的保險金，當然其所交付的費用額度應考慮病種及風險的大小等多方面因素。之所以將醫療機構和醫務人員作為非醫療過錯致損補償機制的出資方，也是因為醫療機構作為醫療行為的實施場所，是醫療意外傷害風險的高發地帶。建議醫療機構根據其整體規模、醫療質量水平、總體工作量、以及往年賠付金額等因素確定每年投入風險基金的金額。這樣可以要求醫院加強自律，通過內部管理控制醫療風險，否則醫院將交付更多的風險保險金。對廣大的執業醫護人員而言，建議根據其工作性質，職稱以及往年賠付額度，繳納相應的費用。越是往年賠付較多的醫務人員，參保金額應該越多[11]。

4.2 建立患者就診醫療風險基金制度和商業性的醫療意外保險

除上述措施外，還可考慮建立患者就診醫療風險基金制度和商業性的醫療意外保險等輔助措施。患者就診醫療風險基金制度是指患者在就診時在掛號費中多交一定的小額費用，如門診多交1元錢和住院多交10元錢保險費，成立患者就診醫療風險基金，用來救濟、補償醫療過程中發生的無過錯醫療損害。此外，保險公司還應開發并完善醫療意外險等險種，由保險公司按商業運作方式設立醫療意外損害賠償保險，并將其設為法定保險。醫療機構更應鼓勵醫生和患者通過自行購買手術、麻醉、產科等意外險，進行充分的自我保障。

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