美國醫(yī)保支付方式的演變及對中國醫(yī)保支付改革的啟示

■ 許懷湘

社會醫(yī)療保險以及對醫(yī)療的公共投入，不僅可以促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展，有利于社會公平，還可以消除居民對大病的后顧之憂，促進(jìn)消費，有利于國民經(jīng)濟(jì)由依賴出口向內(nèi)需為主的轉(zhuǎn)變。但由于第三方承擔(dān)了部分甚至是主要的醫(yī)療費用，患者對醫(yī)療費用的敏感度降低，導(dǎo)致需求增加，甚至?xí)T導(dǎo)醫(yī)療需求。如果支付方式設(shè)計不當(dāng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)極易引導(dǎo)消費，導(dǎo)致醫(yī)療費用無節(jié)制上漲。本文通過對美國Medicare支付方式的分析研究，希望能對國內(nèi)醫(yī)療保險支付方式的改革有所裨益。

1 美國醫(yī)保支付方式主要演變過程

美國1965設(shè)計Medicare公共醫(yī)療保險項目，主要服務(wù)于65歲以上的老人和殘疾人士，至今有近4800萬參保人，約占美國總?cè)丝诘?5%。在過去的40多年中，Medicare的支付方式歷經(jīng)數(shù)次改革，走過一條漫長的探索之路。

1.1 按項目的后付費模式

Medicare在設(shè)立之初，采用以治療項目實際成本為基礎(chǔ)的后付費方式。所謂后付費是一種在治療結(jié)束后再定價的模式。醫(yī)療政策專家普遍認(rèn)為，這種模式鼓勵醫(yī)療單位多服務(wù)多收費高收費，導(dǎo)致的過度醫(yī)療服務(wù)可能毫無醫(yī)療價值，甚至有害健康。在這種支付方式下，Medicare年住院治療費用從1967年的30億美元增長到1983年370億美元。

1.2 按病種的預(yù)付費模式

為遏制醫(yī)療費用的上漲勢頭，1983年美國國會授權(quán)Medicare與Medicaid服務(wù)中心（CMS）推行按病種預(yù)付費（Prospective Payment System，PPS）支付系統(tǒng)。所謂預(yù)付費是在治療前預(yù)先設(shè)定支付價格。PPS是一種按例計價模式，根據(jù)診斷主要癥狀、并發(fā)癥、主要治療措施（手術(shù)）、性別、年齡的相似性對患者進(jìn)行歸類，同一病種內(nèi)的病例根據(jù)歷史平均治療費用在每個財政年度開始前預(yù)先定價。

1.3 與健康管理組織合作的按人頭付費模式

從上世紀(jì)70年代開始，Medicare與健康管理組織(Managed Care Organizations, MCOs)簽定合同，受保人可以自由選擇通過MCO享受Medicare保險服務(wù)，并從2004年開始演變?yōu)镸edicare優(yōu)良計劃(Medicare Advantage)。Medicare受益人每年在特定時期內(nèi)可以選擇加入、退出或更換不同的MCO，合同期通常為1年。截至2011年，有近1/4的Medicare受益人加入優(yōu)良計劃。Medicare采用按人頭費的模式支付MCO。

1.4 新醫(yī)改方案對按病種付費的改進(jìn)和復(fù)合支付模式

2010年，美國國會通過新醫(yī)改方案，其中有多項內(nèi)容涉及Medicare支付機(jī)制改革，總體改革思路是支付與治療質(zhì)量、成效和創(chuàng)新掛鉤，而不是單純的基于服務(wù)量的購買。一方面，在傳統(tǒng)Medicare按病種基礎(chǔ)上建立了一套基于醫(yī)療價值的購買方式（Valuebased Purchasing，VBP），并加強(qiáng)對重復(fù)入院和院內(nèi)感染率的監(jiān)控與懲罰。VBP體系的建立以近10年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)開發(fā)和報告為基礎(chǔ)。新醫(yī)改方案規(guī)定，從2013年開始，Medicare將從按病種支付中截留1%作為質(zhì)量獎勵獎金，截留比例逐年增加，到2017年增加到2%。到2013年，質(zhì)量指標(biāo)將分為臨床過程和患者反饋兩大部分，臨床過程指標(biāo)占總評分70%，患者反饋占30%。醫(yī)院要上報涉及急性心肌梗死、心衰、肺炎、感染預(yù)防、手術(shù)處理五大狀況的12個臨床過程指標(biāo)，同時CMS向出院患者收集對于醫(yī)患溝通、醫(yī)院環(huán)境、出院管理等8大患者反饋指標(biāo)。另一方面，嘗試一系列新的復(fù)合支付方法，比如，建立可依賴的醫(yī)療組織（Accountable Care Organization，ACO）和進(jìn)行捆綁支付（Bundled Payment）。這都是在按病種基礎(chǔ)上增加總量控制的復(fù)合支付方式。ACO為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織，對所覆蓋的Medicare受益人的醫(yī)療質(zhì)量、費用和整體健康負(fù)責(zé)。ACO支付方式設(shè)定一個預(yù)期總費用，如果實際醫(yī)療支出低于預(yù)期，Medicare與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享節(jié)省的醫(yī)療費用，但與人頭付費對總費用支出的硬性控制不同，ACO的控制手段相對更有彈性。捆綁付費是一個短時期的人頭付費，將更多醫(yī)療服務(wù)捆綁在一起統(tǒng)一支付。

2 主要付費模式的定價方式

2.1 按病種付費模式

2.1.1 分類。將收費單上患者性別、年齡、主要診斷、并發(fā)癥和主要治療措施（手術(shù)）等信息輸入到一種稱為Grouper的病種分類軟件或模塊，以確定所屬疾病診斷分組或簡稱病種（Diagnosis Related Groups，DRG）。國會要求CMS每年對DRG分類軟件進(jìn)行更新，以及時反映醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和其它因素造成的治療方式的變化。

Medicare DRG分類軟件在過去20多年經(jīng)過多次調(diào)整，但基本邏輯思路相似。首先根據(jù)主診斷將患者分配到25個互相獨立的主診斷類中。在確定了主診斷類后，分類軟件根據(jù)影響醫(yī)療費用的患者特征將其歸入不同的基本病類。大多數(shù)的主診斷類首先根據(jù)有無手術(shù)分為手術(shù)類和治療類DRG。手術(shù)類的DRG通常根據(jù)手術(shù)難易程序和費用消耗情況由高到低分層級劃分D R G。治療類的D R G 通常根據(jù)年齡和診斷進(jìn)行分類。某些基本病類可以根據(jù)患者次診斷碼中是否有主要并發(fā)癥與合并癥、一般并發(fā)癥與合并癥進(jìn)一步分層，分入權(quán)重高低不同的3個DRG。

2.1.2 定價。按病種的定價包括3部分：基準(zhǔn)價、D R G 相對權(quán)重和醫(yī)院相關(guān)服務(wù)補(bǔ)助。基準(zhǔn)價為全國統(tǒng)一定價，包括人員費用和非人員費用兩部分。人員費用部分根據(jù)區(qū)域工資水平的不同進(jìn)行調(diào)整。基準(zhǔn)價每年根據(jù)醫(yī)院生產(chǎn)成本價格指數(shù)進(jìn)行調(diào)整。DRG相對權(quán)重反映不同病種治療費用的相對關(guān)系。基準(zhǔn)價與DRG相對權(quán)重的乘積為按病種的定價。如果一個醫(yī)院所服務(wù)的患者中低收入人口比例較大，或是承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，可在DRG基準(zhǔn)價基礎(chǔ)上獲得一定比例的附加補(bǔ)助。此外，一般預(yù)留出5%的預(yù)算用于補(bǔ)償費用特別高的特異案例，以降低醫(yī)院治療疑難復(fù)雜患者的費用風(fēng)險。

D R G 相對權(quán)重是區(qū)分不同病種價格的關(guān)鍵。在2007年以前，CMS以收費數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)計算DRG相對權(quán)重。其基本方法是，先對Medicare收費單上的收費數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化去除醫(yī)院補(bǔ)助部分，然后計算每個DRG的平均收費額。DRG相對權(quán)重是DRG平均收費額與所有病案平均收費額的比重。但是，由于各醫(yī)院對各種醫(yī)療服務(wù)的定價方式不同，醫(yī)院成本與收費定價之間的聯(lián)系并不緊密，以收費價為基礎(chǔ)計算的相對權(quán)重不能真實反映某些病種的實際費用水平。因此，2007年，CMS推出了基于成本的DRG相對權(quán)重計算方法。CMS選擇了15大服務(wù)類，確定與每種服務(wù)類對應(yīng)的收費中心和成本中心。根據(jù)所有醫(yī)院成本報告中相關(guān)成本中心的收費和成本數(shù)據(jù)，計算每個服務(wù)類的成本-收費比。將醫(yī)院上報的收費信息按收費中心歸入15大類，用全國統(tǒng)一計算的成本-收費比逐一核算每個服務(wù)類及整個病案成本，以病案成本為基礎(chǔ)計算DRG相對權(quán)重。

2.2 向MCO按人頭付費模式

最初，Medicare以行政縣為單位，以傳統(tǒng)Medicare項目人均費用的95%為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)參保人的年齡、性別、收入狀況、是否接受長期護(hù)理以及是否有其它保險為參數(shù)對人均價進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整后的人均價乘以參與MCO的人頭數(shù)則為Medicare對MCO年總支付，通常以按月人頭費的方式給付。這一方式的缺陷是MCO根據(jù)投保人的健康狀況逆向選擇，且參加MCO者集中在大都市。

上世紀(jì)90年代，國會希望推動M C O 向農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)擴(kuò)展，控制Medicare費用增長，對MCO的支付方式進(jìn)行了改革。改革后的MCO定價50%基于縣基本價，另外50%基于全國平均價，這實際上是降低高費用地區(qū)的定價來貼補(bǔ)低費用地區(qū)。此外，為解決逆向選擇的問題，Medicare開始根據(jù)患者病史、年齡、收入等變量開發(fā)對投保人醫(yī)療費用風(fēng)險的評分辦法。但這一調(diào)整非但沒能推動MCO向農(nóng)村及邊緣地區(qū)擴(kuò)展，反而使MCO紛紛退出Medicare市場。

從2003年起，國會通過限定最低價、保證一定的價格增長率等措施，提高對M C O 的支付。這種調(diào)整導(dǎo)致MCO的支付率實際上高出傳統(tǒng)Medicare的平均支付水平。為鼓勵MCO降低費用，2006年開始，CMS推出競標(biāo)定價的方式，以2005年定價為基礎(chǔ)并根據(jù)每年傳統(tǒng)Medicare費用平均增長率向上浮動作為標(biāo)定價。如果MCO的投標(biāo)價低于這個標(biāo)定價，CMS留下差價的25%，剩余的75% MCO可以退還給投保人或擴(kuò)增投保的醫(yī)療服務(wù)范圍。如果MCO的投標(biāo)價高于標(biāo)定價，多出的部分由投保人自行支付。

2.3 對ACO的支付方式

CMS以ACO前3年覆蓋人群平均醫(yī)保費用為基礎(chǔ)設(shè)定預(yù)期支出，預(yù)期支出每年根據(jù)全國Medicare費用增長率進(jìn)行調(diào)整。參與ACO的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按現(xiàn)有的支付辦法進(jìn)行結(jié)算，在財政年度結(jié)束后，綜合質(zhì)量和費用節(jié)約情況計算獎金（罰金）。CMS提供單向和雙向兩種ACO獎勵資金計算辦法，ACO可以根據(jù)自身情況選擇。

單向模式?jīng)]有懲罰性措施，如果ACO達(dá)到質(zhì)量和費用控制目標(biāo)，可以按比例從節(jié)約的費用中獲得獎勵，如果沒能達(dá)標(biāo)則沒有獎勵。在單向模式下，根據(jù)其質(zhì)量表現(xiàn)，ACO可以最多獲得50%節(jié)約的醫(yī)療支出，但總獎勵資金不得超過ACO總Medicare收入的10%。

在雙向模式下，A C O 沒有達(dá)標(biāo)要受罰。但作為對承擔(dān)費用風(fēng)險的回報，這一模式下的獎勵比例較高，ACO最多可以獲得60%節(jié)約的費用，同時其獎勵上限為Medicare總收入的15%。ACO支付同時設(shè)計了一個費用自然波動區(qū)間，超過這一區(qū)間的費用節(jié)約才被計入ACO獎勵。

2.4 捆綁支付方式

傳統(tǒng)上因為美國醫(yī)生大多不受雇于醫(yī)院，所以按病種定價并不包括對醫(yī)生的支付。捆綁支付是對按病種付費的擴(kuò)展，將更多的醫(yī)療服務(wù)捆綁在一起統(tǒng)一支付。CMS設(shè)計了4種捆綁支付模式。模式1為對住院治療捆綁；模式2為住院與院后康復(fù)的捆綁，同時該捆綁包括出院后30天或90天的費用，含可能的重復(fù)入院；模式3為院后康復(fù)的捆綁，一般覆蓋期限不得少于30天。模式1～3采用后支付捆綁模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以事先對所捆綁的服務(wù)進(jìn)行報價，CMS根據(jù)歷史數(shù)據(jù)最終確定目標(biāo)價，一般是在原有平均費用的水平上降若干百分點。CMS仍按現(xiàn)有支付方式支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，但留下幾個點，財政年度結(jié)束后，CMS對捆綁服務(wù)的實際費用進(jìn)行評估，節(jié)約的費用將部分返還醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為獎勵。模式4為住院治療的捆綁，但采用前付費模式，即事先為所有捆綁的服務(wù)統(tǒng)一定價。

CMS在捆綁支付項目的設(shè)計中，給申請機(jī)構(gòu)很大的選擇權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在現(xiàn)有的按病種中選擇感興趣的病種，自行設(shè)定捆綁支付覆蓋的時間段和醫(yī)療服務(wù)。申請單位同時要明確質(zhì)量監(jiān)督與提高的措施并上報質(zhì)量指標(biāo)。

3 對幾種支付方式的比較分析

無論是按病種、人頭付費還是新推出的ACO或捆綁支付，究其根本都是對價格、治療強(qiáng)度和流量幾大治療費用變量的控制模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次治療成本是治療項目費用C與數(shù)量V的乘積，而一定時間段內(nèi)的總治療成本與所覆蓋的患者群Q和單位患者就醫(yī)的頻率F成正比。醫(yī)療單位在一定時間段內(nèi)的總成本可表示為C×V×Q×F。如表1所示，不同支付辦法的差別主要表現(xiàn)在其所控制的成本變量不同。

各種支付方式，無論是按項目收費、按病種還是人頭付費（總量控制）都各有利弊，都要在治療費用、質(zhì)量、供給、公平性等多要素間選擇和平衡。對醫(yī)療費用變量中的任何一項缺乏控制都會導(dǎo)致該變量的增長，而當(dāng)費用變量受控后又不可避免地要防范使用不足所帶來的對醫(yī)療質(zhì)量、供給和公平性等負(fù)面影響。過度治療和治療不足都是對經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)的負(fù)面反映，只是表現(xiàn)形式不同而已。

表1 美國醫(yī)保支付方式的比較分析

按項目支付模式下的過度治療和無節(jié)制費用上漲已被廣泛詬病，但該支付方式可以有效保證供給，對于需要確保的醫(yī)療服務(wù)，如急診、預(yù)防等仍有其應(yīng)用優(yōu)勢。按病種實行后，在費用控制方面取得了一定的成績，但部分治療費用轉(zhuǎn)移到了門診和院后專業(yè)護(hù)理，同時仍面臨重復(fù)入院等問題。此外，按病種支付模式本身設(shè)計比較復(fù)雜，病種的分類、定價需要結(jié)合臨床知識和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，管理難度較高。人頭付費從方法設(shè)計上對費用有比較好控制能力，而且操作相對簡單，但在美國實踐中對患者選擇權(quán)和醫(yī)療使用的限制引發(fā)比較大的爭議和不滿，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抵觸也比較大。美國新醫(yī)改所提出的復(fù)合支付方式，比如ACO和捆綁支付，在思路上都是力圖綜合不同支付方法的利弊，在“過”與“不及”之間達(dá)到某種平衡。兩種方式都是在按病種的基礎(chǔ)上增加了總量控制的部分，但與硬性的總量封頂不同，均采用較為彈性的收益共享模式，同時著眼于未來，把焦點集中在控制費用增長上，以爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與和支持。

同時，經(jīng)過40多年的不斷摸索，美國建立了比較完善的費用風(fēng)險調(diào)整和質(zhì)量評估機(jī)制，可以在一定程度上避免費用控制措施所帶來的負(fù)面效應(yīng)。一方面，建立根據(jù)患者差異性對治療費用風(fēng)險進(jìn)行調(diào)整的模式，有效解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者“挑肥揀瘦”逆向選擇的問題。在按病種支付模式下，合并癥或并發(fā)癥清單的設(shè)計是一種對費用風(fēng)險的調(diào)整機(jī)制。在人頭付費模式下，根據(jù)患者基本特征和既往病史所設(shè)計的風(fēng)險調(diào)整系數(shù)，可以比較好地補(bǔ)償由于受益人既有健康狀況所導(dǎo)致的費用差異。另一方面，美國Medicare在質(zhì)量評估、質(zhì)量指標(biāo)及報告方面有很大進(jìn)展。從1965年建立Medicare之始，就建立了對醫(yī)院服務(wù)進(jìn)行使用評估的機(jī)構(gòu)，此后機(jī)構(gòu)不斷更迭，機(jī)制不斷完善。1999年，美國成立了獨立于政府的非營利組織——國家品質(zhì)論壇（NQF），致力于推廣標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)和數(shù)據(jù)報告。2009年起，CMS與NQF簽訂合同，幫助Medicare建立質(zhì)量評價體系并選擇、設(shè)計相應(yīng)的質(zhì)量評估指標(biāo)，并以VBP的形式將質(zhì)量表現(xiàn)與經(jīng)濟(jì)支付掛鉤，推動Medicare支付由以數(shù)量為基礎(chǔ)向價值為基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)變。

4 對中國醫(yī)保支付方式改革的啟示

4.1 擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋 控制費用增長

醫(yī)保支付的設(shè)計必須確保能在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋的同時有效控制醫(yī)療費用的增長。在國家一級可以逐步摸索為醫(yī)療總支出或醫(yī)療支出的增長率設(shè)定一個合理的預(yù)算范圍，并探索通過支付辦法結(jié)合行政、財政等各種手段逐層分配并控制醫(yī)療費用支出。可以從相對彈性的總量控制手段開始，逐步加強(qiáng)控制力度。

4.2 探索復(fù)合支付模式 平衡單一支付負(fù)面影響

積極探索復(fù)合支付模式，以平衡單一支付方式的負(fù)面影響。基層醫(yī)療單位可以嘗試工資+流量+質(zhì)量+費用控制獎勵的綜合支付辦法。合理的工資水平可以保證基層隊伍的穩(wěn)定性；流量支付保證基層醫(yī)療單位的生產(chǎn)力和服務(wù)積極性；對質(zhì)量和費用指標(biāo)的評估可以確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。質(zhì)量和費用指標(biāo)的設(shè)計應(yīng)突出基層醫(yī)療服務(wù)定位。對大型綜合醫(yī)院可以嘗試總量支付，按病種+總量支付，按病種+出院30天內(nèi)的捆綁服務(wù)等支付模式。積極探索并鼓勵基層醫(yī)療單位與 大型綜合醫(yī)院聯(lián)合的支付方式，加強(qiáng)疾病預(yù)防與管理。

4.3 建立必要配套措施

醫(yī)保支付改革的成功需要配套措施建設(shè)。一要統(tǒng)一醫(yī)保收費報表，實現(xiàn)醫(yī)保收費信息化，建立全國醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，開展醫(yī)保精算等方面的研究，為總量預(yù)算及其它支付方式設(shè)計、定價等提供數(shù)據(jù)依據(jù)。二要開展循證醫(yī)學(xué)研究，開發(fā)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和報告辦法，并為臨床特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)提高醫(yī)療質(zhì)量和效率的實踐指南。三要開發(fā)對患者費用風(fēng)險進(jìn)行評估調(diào)整的辦法。

4.4 新支付體系推出前要控制醫(yī)療支出上漲勢頭

在新支付體系推出前的準(zhǔn)備階段，關(guān)鍵是控制住醫(yī)療支出的上漲勢頭。可以在現(xiàn)有支付模式下，結(jié)合總量控制的辦法來控制醫(yī)療費用的增長速度。可以以往年人均費用增長水平為基礎(chǔ)設(shè)計費用控制指標(biāo)，從現(xiàn)有按項目支付中留出一定比例或政府投入作為費用控制表現(xiàn)獎勵資金。并通過提高總量控制獎勵比例來貼補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員的工資水平。與此同時，加大對不合理用藥、治療的審查和懲罰力度。從容易達(dá)成共識的方面設(shè)計質(zhì)量指標(biāo)，比如醫(yī)療事故和醫(yī)療過失造成的重復(fù)手術(shù)、重復(fù)檢查等。對于藥品管理，可以借用市場機(jī)制，鼓勵大型零售企業(yè)進(jìn)入藥品營銷，醫(yī)保與藥品零售企業(yè)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)電子處方和實時醫(yī)保支付。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保可以上患者購藥前為其提供近期處方藥品的市場價，由患者自行選擇取藥地點，以價格杠桿逐步實現(xiàn)醫(yī)藥分家。