基于信息平臺的醫(yī)療質量監(jiān)管

■ 王 冬 薛萬國

1 醫(yī)療質量監(jiān)管進入信息時代

醫(yī)療質量監(jiān)管涉及到醫(yī)療工作的全過程，典型工作包括質量指標統(tǒng)計分析、關鍵環(huán)節(jié)質量檢查、不良事件監(jiān)督等等。由于人工信息獲取、匯總、評估手段的限制，傳統(tǒng)的醫(yī)療質量監(jiān)管工作多采用事后統(tǒng)計、抽檢、被動上報等方法，存在著覆蓋不全、效率低下、被動應對、終末管理的局限，影響了醫(yī)療質量監(jiān)管的有效性。以醫(yī)院感染管理為例，有研究顯示，依靠人工上報方式，感染病例漏報率達10%～20%甚至更高[1,2]。這些局限的根本原因在于監(jiān)管部門難以實時、全面地掌控醫(yī)療各環(huán)節(jié)的信息。

隨著醫(yī)院信息化的快速發(fā)展，IT技術逐步應用到醫(yī)療過程的方方面面，醫(yī)療信息的獲取能力正在發(fā)生很大變化。從介入廣度上，從臨床醫(yī)生、護士的醫(yī)療記錄到醫(yī)技科室的檢查結果，直至包含各類醫(yī)療信息集成的電子病歷正在實現(xiàn)；從介入深度上，從早期的終末環(huán)節(jié)如病案科、收費處信息錄入發(fā)展到門診掛號、分診、就診、交費、取藥的全過程信息采集，病房的醫(yī)生、護士、床旁的信息采集，檢查全過程管理，手術過程各環(huán)節(jié)的信息采集；從實時性上，從過去的以事后錄入為主發(fā)展到窗口、床旁、醫(yī)療設備等的實時、同步信息采集。所有這些為醫(yī)療質量監(jiān)管進入IT輔助下的信息化時代奠定了基礎，為開展實時、主動的質量監(jiān)管創(chuàng)造了條件。

充分利用來自各環(huán)節(jié)醫(yī)療活動的信息源，通過信息的融合、加工分析，獲得醫(yī)療質量監(jiān)管所需的信息，是建立醫(yī)療質量監(jiān)管信息平臺的目標，也是醫(yī)療質量監(jiān)管進入信息化時代的標志。

2 醫(yī)療質量監(jiān)管信息平臺的構建

圍繞醫(yī)療質量監(jiān)管需求，信息平臺的構建包含監(jiān)管主題確定、信息流程設計、源數(shù)據(jù)集成、數(shù)據(jù)加工分析、結果信息展現(xiàn)幾個環(huán)節(jié)。下面以我院醫(yī)療質量監(jiān)管信息平臺（見圖1）為例，說明這幾個環(huán)節(jié)的實施。

2.1 監(jiān)管主題確定

圖1 醫(yī)療質量監(jiān)管信息平臺結構

醫(yī)療質量問題主要涉及醫(yī)療活動的及時性、安全性、有效性。其中，及時性監(jiān)管指對醫(yī)療活動時間的監(jiān)管，如上級醫(yī)生查房、會診響應時間等；安全性監(jiān)管指對不良醫(yī)療活動的監(jiān)管，如濫用藥物、醫(yī)院感染等；有效性監(jiān)管指對醫(yī)療質量指標和無效醫(yī)療活動的監(jiān)管，如重復住院、二次手術等。風險醫(yī)療質量監(jiān)管信息平臺的功能應圍繞管理者關注的這些醫(yī)療質量主題進行設計。由于不同的醫(yī)療質量問題的監(jiān)管需要特定的信息源支持，在確定信息平臺的監(jiān)管主題時還必需考慮信息系統(tǒng)覆蓋水平和信息源的支持情況，在功能需求與信息支持之間進行互動設計。我院醫(yī)療質量監(jiān)管信息平臺已經(jīng)實現(xiàn)的主題功能包括：病案質量監(jiān)管[3]、合理用藥監(jiān)管[4]、醫(yī)院感染監(jiān)測[5]、會診監(jiān)管、手術質量監(jiān)管、臨床路徑監(jiān)管等功能。這些功能主題是伴隨我院信息系統(tǒng)的不斷擴展而逐步建立起來的，還將不斷增加新的功能。

2.2 信息流程設計

在監(jiān)管功能主題確定之后，就要圍繞功能主題選擇信息的采集路徑，即選擇信息從哪里抽取。采集路徑的選擇應遵循原始、直接的原則，盡可能使用從業(yè)務活動發(fā)生的地點、時間、用戶采集的業(yè)務信息。在實際環(huán)境中，存在以下幾種情況：

2.2.1 直接獲取。如：對于濫用藥物的監(jiān)管選擇從醫(yī)生處方以及醫(yī)囑中提取信息；對于病案質量的監(jiān)管選擇從醫(yī)生書寫的電子病案中提取信息。

2.2.2 間接獲取。雖然信息不能從業(yè)務現(xiàn)場實時采集得到，但可以通過其它環(huán)節(jié)獲得。如：醫(yī)生用藥可以通過收費信息獲得；上級醫(yī)生查房可以從病案記錄中獲得等等。

2.2.3 多渠道獲取。一些監(jiān)管主題在實現(xiàn)時比較復雜，涉及到多個環(huán)節(jié)的業(yè)務信息。如：抗生素使用監(jiān)管既涉及醫(yī)囑信息，也涉及患者手術時間信息、醫(yī)生資質信息；醫(yī)院感染監(jiān)測更是涉及到微生物檢驗、醫(yī)療、護理、手術等多環(huán)節(jié)信息。

2.2.4 補充采集。多數(shù)情況下，現(xiàn)有的業(yè)務信息決定了監(jiān)管功能的實現(xiàn)，但也存在監(jiān)管需求與業(yè)務信息系統(tǒng)的互動。如：為實現(xiàn)院內會診及時性的監(jiān)管需要掌握會診的申請時間、接受時間和完成時間，在手工申請會診模式下無法實現(xiàn)，為此在醫(yī)生工作站中增加院內會診相關功能。

2.3 源數(shù)據(jù)集成

監(jiān)管信息來源于業(yè)務數(shù)據(jù)，監(jiān)管信息系統(tǒng)對業(yè)務數(shù)據(jù)的使用有以下三種情況：

2.3.1 直接使用。監(jiān)管信息系統(tǒng)直接共享業(yè)務信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行處理分析。這適用于處理分析工作較為直接與簡單，不會對業(yè)務系統(tǒng)造成影響的情況。如：病案質量監(jiān)管，患者二次手術監(jiān)管、院內會診監(jiān)管等。

2.3.2 復制數(shù)據(jù)。監(jiān)管主題對數(shù)據(jù)需要作較為復雜的分析，可能影響業(yè)務系統(tǒng)的性能，或者因數(shù)據(jù)分析需要對業(yè)務數(shù)據(jù)進行結構重組。這兩種情況都需要獨立于業(yè)務信息系統(tǒng)的監(jiān)管數(shù)據(jù)平臺，其數(shù)據(jù)從業(yè)務信息平臺中復制得到。如：合理用藥監(jiān)管需要對用藥情況進行各種分析，將處方、醫(yī)囑等數(shù)據(jù)復制到相對獨立的監(jiān)管平臺上。

2.3.3 數(shù)據(jù)集成。對于涉及多個業(yè)務環(huán)節(jié)的情況，由于其業(yè)務信息系統(tǒng)可能來自不同的廠商，在數(shù)據(jù)能夠利用之前，需要對來自異構系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行集成和規(guī)范化，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)模型。以醫(yī)院感染監(jiān)測為例，其原始數(shù)據(jù)包括微生物檢驗結果、患者生命體征、護理操作、醫(yī)師用藥、手術記錄、臨床癥狀等，需要將多個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)抽取、集成、規(guī)范化，建立以醫(yī)院感染監(jiān)控為主題的監(jiān)測數(shù)據(jù)平臺。

在我院的醫(yī)療質量監(jiān)管信息平臺設計中，是上述三種情況的混合，分別針對不同的監(jiān)管主題采取了不同的后臺數(shù)據(jù)處理方式。

2.4 數(shù)據(jù)加工分析

數(shù)據(jù)加工分析就是圍繞醫(yī)療質量監(jiān)管主題所包含的質量控制規(guī)則，對業(yè)務進行分析處理，得到所需的質量信息。簡單規(guī)則如：普通會診24小時完成、單次用藥不超過說明書劑量；較復雜的規(guī)則如：預防性用藥不能聯(lián)合使用抗生素；特別復雜的規(guī)則如醫(yī)院感染病例的自動判別等。監(jiān)管信息系統(tǒng)設計中要提供一定的靈活性，允許監(jiān)管人員根據(jù)需要設置判斷條件。系統(tǒng)設計也要提供較高的智能性，使得判斷更加準確。如，在感染監(jiān)測系統(tǒng)中除了判斷微生物檢驗結果、體溫指標外，還能對病歷中記錄的患者癥狀進行模糊分析，將大大提高判斷的準確性。

2.5 結果信息展現(xiàn)

醫(yī)療質量監(jiān)管的主題較多，每個主題在技術實現(xiàn)時都相對獨立，實現(xiàn)時間有先后，采用的技術平臺也不盡相同。為了給質量管理人員提供一個統(tǒng)一的監(jiān)管平臺入口，需要把各類監(jiān)管的結果以統(tǒng)一的方式進行呈現(xiàn)。采用WEB瀏覽技術實現(xiàn)結果信息展現(xiàn)和用戶交互是集成監(jiān)管平臺界面理想的選擇。

3 醫(yī)療質量監(jiān)管信息平臺的有效利用

3.1 增強信息化質量管理意識

信息化醫(yī)療質量監(jiān)管是對傳統(tǒng)醫(yī)療質量管理模式的變革，實現(xiàn)這一變革需要管理人員增強依托信息化手段的質量管理意識。首先，管理人員要密切關注醫(yī)院信息化的進展，了解哪些環(huán)節(jié)的醫(yī)療活動已經(jīng)納入到信息系統(tǒng)管理之中，提出醫(yī)療質量監(jiān)管主題，規(guī)劃信息采集路徑，引導與驅動監(jiān)管信息化平臺的建設。其次，要改變過去依靠人跑、抽查、上報的工作習慣，建立信息化條件下的醫(yī)療質量監(jiān)管工作制度與工作流程。醫(yī)療質量監(jiān)管信息平臺只能在持續(xù)使用中和新需求驅動下不斷完善與擴展。

3.2 抓好原始數(shù)據(jù)質量

醫(yī)療質量監(jiān)管信息平臺能否提供及時、準確的監(jiān)管信息關鍵在于原始業(yè)務數(shù)據(jù)的質量。在信息行業(yè)流傳一句話，“進去的是垃圾，出來的也是垃圾”。如果一線的用戶不能夠按照要求采集業(yè)務數(shù)據(jù)，則醫(yī)療質量監(jiān)管信息本身就沒有質量。以院內會診監(jiān)管為例，必須要求醫(yī)生通過醫(yī)生工作站申請會診，承擔會診的科室和醫(yī)生也必須通過信息系統(tǒng)響應會診并記錄會診結果，只有這樣管理部門的監(jiān)管才能看到會診活動的實際情況。這要求管理部門要經(jīng)常監(jiān)督信息系統(tǒng)的使用情況，保證數(shù)據(jù)質量，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。

3.3 建立質量信息的反饋機制

要發(fā)揮醫(yī)療質量監(jiān)管信息化系統(tǒng)的效益，就要做好質量信息的反饋，做到醫(yī)療質量監(jiān)管的閉環(huán)式管理。質量信息的反饋有兩種途徑，一是管理部門以數(shù)據(jù)說話，做好醫(yī)療質量問題講評。通過院周會、科室查房、專題問題分析會等，把質量問題與相關科室與人員見面，真正起到改進管理的作用。二是通過信息化手段，把管理人員和信息系統(tǒng)自動發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關責任人。例如，病案質量問題、疑似感染的病例直接通過醫(yī)生工作站反饋給責任醫(yī)師，直接干預到醫(yī)療過程中。

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