臨床電子醫囑CPOE對醫療質量的影響與投資效益研究

鄭西川 孫 宇 曹 斌 胡燕峰

1 引言

醫院臨床信息化建設是一項艱巨的長期任務，臨床信息采集以及軟件實施需要大量資金投入。通過臨床信息系統應用，確實能夠提升醫院醫療質量，提高臨床工作效率，臨床信息化建設的首要問題是如何評價系統投資成本以及收益效果。本文通過我院臨床電子醫囑（Computerized Provider Order Entry，CPOE）應用實施，研究CPOE系統實施對醫療質量影響和投入成本回收周期。

藥物不良反應（Adverse Drug Events，ADEs）是醫療事故的主要原因之一，通過計算機軟件監控，絕大多數ADEs可以預防，這也是CPOE應用的目的之一。具體實踐中，有許多障礙影響CPOE的實施，最主要是投入成本和實施過程中帶來的流程改變。一些研究表明，CPOE應用能改進醫療質量，降低醫療成本，但到底在何種具體程度上確保了醫療質量，節省了多少醫療成本，不同醫療環境仍存在很大的不確定性。我院在實施臨床路徑與醫生電子醫囑CPOE應用中，對CPOE應用對醫療質量影響、成本效益特別是CPOE的投資回報等進行了大量研究，并在防止ADEs和節省患者昂貴藥品、重復性檢驗檢查等方面，取得了較好的進展。

2 項目目標

醫療信息技術應用能在保證醫療質量的同時降低醫療成本，2005年以來我院重點關注臨床醫療的前景技術，分析其價值，加速臨床信息化應用實施進度。目前為止，已經應用于臨床的信息系統有：住院臨床電子醫囑（CPOE）、結構化電子病歷（EMR）、電子檢查申請集中預約、臨床路徑電子化、區域協同電子健康檔案以及門診電子處方等，這些系統實施大幅度改進了醫療質量，降低了醫療成本，效益明顯。其中CPOE應用實施，為保障患者醫療安全，降低醫療成本提供了信息工具，目前為止，全院42個病區全面應用了CPOE和臨床路徑軟件。然而，CPOE實施過程最主要的障礙是系統巨大的實施成本，包括軟件開發、安裝、培訓以及數據采集維護成本。其次是新技術帶來的醫療和臨床工作流程的改變。再次是醫院臨床信息系統各個專業系統缺乏統一標準，系統相互操作實現困難也影響了CPOE使用效率。

CPOE實施實際上是醫院臨床信息設施和IT技術管理重組的過程，涉及醫生、護士、臨床組織架構以及領導力重新調整。本文的目標是通過CPOE應用對醫療質量的影響分析，研究CPOE應用的成本效益和投資回收周期，建立臨床醫療信息化對質量影響的最低基線，并建立投資費用投資回收分析模型。

3 CPOE對醫療質量的影響

有效的CPOE軟件是防止臨床差錯、減少昂貴藥品和重復性檢驗檢查的關鍵設施之一。我們以醫院臨床路徑電子化、電子醫囑以及臨床決策支持（Clinical Decision Support,CDS）應用為基礎，從ADEs事件的預防、預防昂貴藥品不適當使用、防止醫療差錯、臨床干預與管理措施的及時性以及減少重復檢查檢驗5個方面分析CPOE應用實施直接導致臨床醫療質量改進效果。這些研究對目前我國醫院臨床信息化建設具有典型普遍意義。研究背景對以下問題進行數據統計分析：（1）ADEs發生的比率；（2）貴重藥品不適當使用情況；（3）由于藥物劑量錯誤導致的患者損害情況；（4）手工書寫醫囑導致的靜脈配置藥物差錯；（5）重復化驗重復檢查情況。

ADEs是由于藥物反應而引起的患者傷害事件。可預防的ADEs往往是人為失誤引起的，據我們對醫院出院患者臨床歷史數據抽查分析，醫院可預防的ADEs發生率十分驚人，占全體患者的8%左右，由其引起的醫療糾紛事件通過CPOE應用完全可以避免。特別昂貴藥品的使用是醫院醫療成本居高不下的原因之一，通過電子醫囑及臨床路徑標準化治療方案應用，可以極大地限制昂貴藥品的使用比率，降低全社會的醫療成本，緩解目前的“看病貴”問題。我們對患者藥品使用情況進行分析，通過HIS系統2010年1月-3月時段的數據分析，與歷史同期醫生手工醫囑的藥品使用情況對比表明，僅昂貴藥品使用大約節省成本15.4萬元，每年約60萬元，在醫保預付制條件下，CPOE應用為醫院提供了增加收入的空間。藥品劑量錯誤引起的患者傷害在內科病人容易出現，通過電子化臨床知識庫應用，可以對疾病處方藥品劑量以及頻次等進行提醒警告，極大地減少了藥品副作用對患者的傷害，據我們統計，CPOE應用至少減少劑量差錯9%左右。通過藥物不良事件預防和藥品劑量提醒，可以避免絕大多數因藥品使用而引起的醫療差錯。靜脈配置藥品差錯可通過CPOE軟件與計算機靜脈藥物配伍禁忌系統實現，這樣避免了手工醫囑帶來的弊端。不合理的重復性檢查約占整個檢查患者的20% 左右，我們分析發現，醫院臨床重復檢查化驗與醫技檢查不足同時存在，有些必須的檢查遺漏，導致鑒別診斷錯誤，而重復檢查導致成本增加，通過CPOE實施可以減少重復檢查24%，大大節省了醫療成本。

表1 醫院CPOE系統實施的投資回報分析（單位：元）

CPOE應用與CDS的結合，能夠極大地改進臨床醫療質量，提升患者滿意度。國內外研究表明，通過計算機監控軟件的應用，可以預防28%～85%的臨床醫療差錯。我院臨床路徑和電子醫囑應用說明，CPOE應用不僅是醫療質量提升的工具，而且也為醫療成本控制和收入增加提供了極大空間，目前公立醫院改革形勢下，實施和應用CPOE系統具有特別意義。

4 CPOE的投資回報

財務因素是醫院CPOE實施主要考慮的問題之一，CPOE實施的成本投入包括：一次性建設投入、運行維護成本、人員培訓以及數據采集成本等，評估這些投入的回報周期對CPOE建設具有重要作用。一般來講，CPOE系統的資金回報主要來源于醫院避免不良藥物事件所帶來的影響，因為醫療質量提升給醫院帶來的經濟效益以及不必要的醫療差錯賠償等。我們從CPOE應用預防不良事件與不必要的賠償、CPOE應用對醫療成本控制與節約、CPOE的一次性投資與運維費用、CPOE資金收益的計算、CPOE的投資回報周期5個主要方面來建立CPOE的投資回報模型。

每年都有許多患者因ADEs（包括用藥劑量錯誤）而延遲出院，據統計，因ADEs的患者出院延遲了4.6天。不適當的使用貴重藥品，導致了醫院醫療成本的增加，重復檢查、重復化驗也是醫療費用居高不下的原因之一。據我們統計，第一年CPOE應用實施的直接收益為57.8萬元，第二年為191萬元，第3～5年每年收益為268.5萬。CPOE實施投入一次性成本（軟硬件）為208萬，以后每年運維費（包括培訓）43.5萬，見表1及圖1。

綜合分析CPOE實施的成本及應用實施后的收益趨勢圖，CPOE的成本包括一次性資金投入、軟件功能增加的費用以及每年的運維費用等。如圖1所示，CPOE應用實施的全部資金投入約26個月就得到回收，以后每年的收益遠遠超過信息化的運維投入。醫院CPOE的全面實施應用結合CDS應用，在為醫院帶來經濟效益的同時，也能為醫院帶來社會效益，具有巨大的附加價值。

5 結論與建議

經過全體臨床人員協同努力，我院CPOE應用初步達到了預期效果，全院42個病區應用了CPOE。通過CPOE實施全面提升了患者醫療質量，通過臨床決策支持系統初步應用，CPOE的潛力得到挖掘發揮，為臨床醫療和成本控制提供了管理工具。在臨床醫療方面，沒有CPOE應用，許多藥品不良事件并未在病歷文檔中記錄，而通過CPOE可以避免造成患者精神和身體傷害的事件發生。費用投資方面，我們研究發現，醫院ADEs導致患者傷殘賠付以及重復檢查、重復化驗花費的成本很大，保守估計通過CPOE應用可以至少降低10.4%的ADEs事件，同時CPOE提高了臨床工作效率，約24～26個月可以收回CPOE實施和培訓投資成本。

結合我們實施CPOE應用的體會，對我國臨床電子病歷應用提出如下建議：（1）醫院電子病歷應用應重視CPOE系統實施，有條件的醫院應全面實施醫生臨床醫囑，包括臨床決策支持信息系統；（2）CPOE實施需要各方協同工作，醫學信息界應重視CPOE性能標準研究，以確保CPOE的有效使用，性能要求應包含對臨床不良事件降低的要求；（3）政府管理部門應鼓勵醫院開發實施適合自己要求的CPOE系統，并在資金投入上對CPOE開發、實施及相關流程改進提供支持；（4）應繼續關注改進患者醫療質量，降低醫療成本的信息技術，并適時對這些技術進行評估和支持。

總之，CPOE實施為醫院和患者創造了雙贏機會，通過減少藥品不良反應事件，改進醫療質量，減低醫療成本，更加符合醫療衛生政策，同時實施CPOE系統也能在醫療質量和財務收益方面帶來更多的好處。CPOE應用是循證醫療臨床路徑應用的基礎，通過CPOE軟件和CDS的實施，能使醫院在臨床電子病歷應用和患者安全保障方面更有競爭力，使醫院成為地區或國家醫療信息化建設的領跑者。

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