于學平教授針灸治療中風病經驗擷要

王穎男，于學平

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040)

于學平教授從事針灸臨床工作30年，學識淵博，治學嚴謹，不僅精究經典，古為今用，而且注重臨床，善于觀察，不斷總結，勇于創新，對中風病治療積累了豐富的臨床經驗，提出了許多獨到見解及治療方法，療效卓著。筆者隨師學習期間，受益匪淺，現將于老師針灸治療中風病的診療特點總結如下。

1 把握時機、注重痙攣防治

中風主要指現代醫學的腦梗塞、腦出血，大約70% ～80%病人遺留偏癱、失語等殘疾，針灸治療有著獨特的優勢，盡管多數學者主張早期介入針灸治療，但在時間點的劃分方面，標準不一，多是從急性期、恢復期、后遺癥期等長病程劃分。于老師經過大量的臨床病例觀察，首次提出了急性腦梗塞應在發病7天內介入針刺治療的觀點[1]，認為發病7天內針刺干預的療效明顯優于14天后針刺干預的療效。

中風偏癱早期為弛緩性癱，2～3周后，肌張力開始增高，多轉變為痙攣性癱，表現為上肢屈曲、下肢伸直的異常運動模式。因此，針刺治療偏癱首先要分清是弛緩期，還是痙攣期。在弛緩期要注重防攣，痙攣期要注重治攣。因為中風偏癱的恢復過程遵循Brunnstrom分級，即弛緩、痙攣、聯帶運動、部分分離運動及分離運動等過程。盡管因腦損傷的程度不同，恢復可能停留在不同階段。但多數病人經歷弛緩期后，無論干預與否，自然向痙攣及聯帶運動階段轉化，并有可能停留在此期而成為后遺癥，即痙攣期，此階段病人已經有一定的肌力，如上肢能屈肘抬臂，下肢能抬離床面，但不能伸肘、伸腕、伸指，無法完成上肢的正常功能，下肢行走呈畫圈姿勢。因此，于老師在針刺治療中重視痙攣的防治，強調“弛緩期防攣，痙攣期治攣”是中風針刺治療的關鍵。

弛緩期防攣，主要從穴位選擇與針刺刺激量兩方面入手。傳統的針刺方法是依據“治痿獨取陽明”，以取手足三陽經穴為主，重在陽明經，這一取穴原則適合于弛緩期開始階段，并可以重捻轉與提插，加大刺激量。但當弛緩期向痙攣期過渡階段，臨床中發現針刺下肢陽明經穴，尤其是解溪、下巨虛、上巨虛、足三里時，引發肌肉痙攣而使足踝及大腳趾不停地背屈與跖屈交替，留在上述穴位內的毫針不停地搖擺，針體在穴內彎曲，病人感到劇烈疼痛，表明將要進入痙攣期，必須注意防止痙攣，盡量延緩痙攣期的到來，以便有足夠時間恢復自主運動。此時不宜長時間針刺陽明經，應與少陽經或太陽經穴交替使用，同時針刺應輕捻轉與提插，給予適當的刺激量。

痙攣期治攣，根據痙攣的部位不同，分為3種不同的針刺方法。①針對上肢痙攣狀態，經過多年的臨床摸索，結合中醫傳統經絡學說中的經筋理論，創立了獨特的經筋刺法[2]:以腧穴為標志，并在腧穴處或穴旁進針，刺向手三陰經筋。取穴:患側魚際、經渠、大陵、尺澤、曲澤、通里。操作:手太陰經筋:魚際穴直刺，刺入拇短屈肌腱中;經渠穴尺側進針，向尺側斜刺入橈側腕屈肌腱。手厥陰經筋:大陵穴稍向尺側直刺，刺入指深屈肌腱中;尺澤穴向尺側斜刺，刺入肱二頭肌腱;曲澤穴向橈側斜刺，刺入肱二頭肌腱。手少陰經筋:通里穴向尺側斜刺，刺入尺側腕屈肌。得氣后施捻轉瀉法。這一療法是依據祖國醫學的經筋理論提出的，認為中風后肢體痙攣狀態屬于病在經筋。經筋，是十二經脈連屬于筋肉的體系，有賴于經絡氣血的濡養，并受十二經脈的調節，其功能是約束骨骼，控制肢體屈伸運動。中風后痙攣病機分為虛實兩大類:虛證為肝腎陰虛、筋脈失養;實證為風痰阻絡、筋失濡養。最終因經筋失于濡養而拘攣，導致肢體屈伸不利。針刺能疏通經絡，使氣血暢通，經筋得養，痙攣緩解。②針對下肢痙攣狀態，提出少取陽明經穴，而以足太陽經穴(委中、承山、昆侖)為主的治療理念，取得良好的療效。下肢痙攣狀態是下肢前內側肌肉(伸肌為主)拘急痙攣、下肢后外側(屈肌為主)則相對弛緩的陰急陽緩狀態。祖國醫學認為是由于陰陽蹺脈脈氣失調所致，正如《難經·二十九難》中言:“陰蹺為病，陽緩而陰急;陽蹺為病，陰緩而陽急”。陰蹺出于足少陰經之照海穴;陽蹺出于足太陽經之申脈穴，兩者均上行合于目內眥之睛明穴，睛明穴為足太陽經穴，通過足太陽經而通于腦。因此，足太陽經與陰陽蹺脈，在經脈結構上緊密相連;在經氣輸注上融會貫通。通過針刺足太陽經穴，能夠調整陰陽蹺脈之經氣，使兩脈之經氣平衡，氣血暢通，筋肌得以濡養，則痙攣緩解。按照現代醫學理論，針刺下肢足陽明經腧穴可能容易興奮到下肢伸肌，使痙攣加重;而針刺足太陽經穴可能有助于興奮屈肌、拮抗伸肌的張力，使痙攣緩解。③針對下肢痙攣導致足內翻者，可配合腎與膀胱經穴(跗陽與交信、昆侖與太溪、申脈與照海)對刺法[3]，即從跗陽開始，跗陽向下斜刺進針，刺向交信穴;交信穴向上斜刺進針，刺向跗陽穴;昆侖穴直刺進針，刺向太溪穴，太溪穴直刺進針，刺向昆侖穴;申脈穴直刺進針，刺向照海穴，照海穴直刺進針，刺向申脈穴。采用捻轉平補平瀉手法。每對穴為腎與膀胱經表里相配，并且均與蹺脈相關。蹺脈出于腎與膀胱經，跗陽與交信分別為陽蹺與陰蹺脈之郄穴;申脈與照海均為八脈交會穴，分別通向陽蹺與陰蹺脈。因此通過這種對刺治療，旨在調整陰陽平衡，疏通蹺脈之經氣，使痙攣緩解。

2 針灸適量，得氣因人而異

于老師治療中風，在手法方面強調“針灸適量，得氣因人而異”的操作原則。因為中風病人多為中老年人，其病機為本虛標實，并且其恢復時間往往需要數月，若針刺刺激量過大，不僅療效并無明顯提高，同時易傷正氣，如同“拔苗助長”。

如何行針才能有效，針灸治病，自古認為“氣至而有效”，即強調針灸“得氣”是取得良好療效的關鍵。“得氣”即病人有酸麻脹重感，或伴有向某一方向傳導;醫者手下有沉澀緊的感覺。但這種“得氣”的程度應該是什么標準?醫者應給予多大的刺激量?一直是針灸學者們在探索的問題。李志道[4]、黃曉卿[5]提出得氣并非都如上所述，得氣有顯性得氣與隱性得氣之別。上述“得氣”即指顯性得氣，隱性得氣是指病人針刺局部無明顯感覺。要想使針灸起效，并非針下必須有酸麻脹重的顯性得氣，隱性得氣同樣有效。于老師也一直主張針感并非越強越好，針感的強弱與臨床療效并不是都呈正相關。必須因人而異，才能取得良好的療效。所謂因人而異包括兩個方面:患者的體質與患者病情。體質主要指患者的神經類型和對針灸刺激的敏感程度，候書偉[6]將人分為6種體質，按敏感程度由強到弱依次為異敏型、超敏性、常敏型、正常型、遲鈍型、超遲鈍型。病情主要指病程、病人的意識狀態、癱瘓的程度與類型等。于老師認為對于敏感型病人，針灸刺激量宜小，取穴宜少，多采用隱性得氣。因為接受針灸治療是取得療效的前提，針灸水平再高，患者不能接受，就無法產生療效，并且很多中風病人合并高血壓、冠心病，過強的刺激容易加重其病情。對于病程短、神志昏蒙、癱瘓重、弛緩性癱者，針灸刺激量宜大;相反，對于病程長、神志清晰、癱瘓較輕、痙攣性癱者，針灸刺激量宜小。認為針灸刺激量應遵循“寧小勿大”原則，主張“久留針候氣”，留針時間50～60 min，通過針灸效應的累積而獲效。此外，針灸的刺激量與穴位也有一定關系，一些神經干所過之處的穴位，如外關、內關、足三里、昆侖、三陰交等穴，容易得氣過度，針后病人感覺肢體沉重或針感傳導路線上麻痛感持續不減。因此，針刺這些部位時針灸刺激量不宜過大?？傊?，針灸刺激應適量，以患者感到相對“舒適”，并有療效為好。

3 小結

導師多年來潛心研究中風病的針灸治療，在繼承前人經驗的基礎上，不斷總結經驗，拓新思路，探索規律，針對中風病的針灸介入時機、痙攣防治、腧穴選擇、手法操作等，形成了許多獨特的學術思想和治療經驗，收到了良好的臨床療效，豐富了中風病的治療手段。

[1]于學平，尹繼芳，孫曉偉，等.不同介入時機對頭針治療急性腦梗死的影響[J].上海針灸雜志，2011，30(11):730 －732

[2]于學平，滕秀英，孟玉泉.經筋刺法治療中風上肢痙攣狀態臨床療效觀察[J].針灸臨床雜志，2004，20(4):20－22

[3]盧潔，于學平，于春林.腎與膀胱經穴對刺法治療中風后足內翻的臨床療效觀察[J].黑龍江中醫藥，2011，40(6):47 －48

[4]陳波，趙雪，王麗，等.李志道教授針灸臨證心識[J].中國針灸，2011，31(7):635 －637

[5]黃曉卿.“得氣”現象與針效關系的初步觀察[J].中國針灸，1999，19(1):19 －21

[6]候書偉.論針灸治療量控制原則[J].中國針灸，2011，31(7):617－621