循經遠端選穴配合運動療法治療肩手綜合征

史術峰

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040)

肩手綜合征(shoulder－ hand syndrome，SHS)，又名卒中后反射性交感神經營養不良綜合征，是中風后偏癱患者常見的并發癥之一。國際疼痛學會將肩手綜合征的疼痛癥狀歸屬于復雜局部疼痛綜合征中反射性交感神經萎縮癥[1]。患者主要表現為患側上肢的肩胛帶和手的關節疼痛、腫脹、活動受限，后期主要表現為皮膚和肌肉萎縮。如不能及時有效的治療，則會造成很高的致殘率，將嚴重影響患者的生活質量，給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔。90%以上的病例在50歲以后起病，且多終身致殘，其發生率為21.0% ～23.4%[2]。

我科自2005年以來，采用循經遠端選穴配合運動療法治療肩手綜合征，獲得滿意療效，為了進一步探討循經遠端選穴配合運動療法在緩解偏癱后肩手綜合征I期患者疼痛、腫脹的同時，對偏癱后肩手綜合征的整體改善情況，我科室開展了一項歷時兩年，以120例臨床患者為樣本的臨床研究，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例收集2009年1月～2010年2月在哈爾濱市第二醫院神經內科、康復醫學科住院的急性腦卒中合并肩手綜合征患者120例，采用隨機數字表法按入院順序隨機分為治療組與對照組。兩組性別、年齡、病程比較無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中診斷標準 根據1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[3]診斷標準為準，全部病例均經臨床診斷和CT或MRI確診。

1.2.2 肩手綜合征的診斷標準 依據1999年中華人民共和國衛生部醫政司編寫的《中國康復醫學診療規范》[4]中肩手綜合征I期的診斷標準:肩部疼痛，活動受限，同側手腕、手指腫脹，出現皮紅、皮溫上升等血管運動性改變，手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲時引起劇痛。

1.3 納入標準

①符合腦卒中診斷及肩手綜合征I期的診斷標準;②年齡在40～80歲，男女均可;③簽署知情同意書者。

2 研究方法

2.1 治療方法

治療組采用循經遠端選穴配合運動療法。患者取坐位。先針刺健側養老穴及迎香穴，再刺患側中渚、后溪。捻轉得氣，待患者肩部疼痛略緩解時行被動－主動活動肩關節。具體操作如下:由醫者一手托住患肢上臂，使上臂處于外旋狀態，另一手放于肩胛骨內緣下角處，向前、外、上3個方向活動肩關節，盡可能讓其充分伸展，至運動時患者能耐受疼痛且不覺有阻力為止。然后鼓勵患者進行Bobath握手上舉訓練，即雙手掌十指交叉握手，伸時上舉過頭頂，反復進行10 min，并做主動聳肩動作10 min。每日1次，治療兩周后進行療效評定。

對照組僅作肩關節被動－主動康復訓練。

兩組患者均經2周治療后進行統計分析比較。

2.2 臨床療效評定

根據相關文獻的腦血管偏癱合并肩手綜合征的療效評定標準，治愈:功能缺損評分減少91% ～100%，腫脹消失，無疼痛，關節活動不受限;顯效:功能缺損評分減少46% ～90%，腫脹基本消失，疼痛好轉，關節活動輕度受限;有效:功能缺損評分減少18% ～45%，仍有腫脹，疼痛稍有好轉，關節活動受限明顯;無效:功能缺損評分減少17%以下，癥狀無改善。同時觀察肩關節功能療效判定標準(JOA)[5];疼痛判定標準:采用目測比評分法(VAS)疼痛分級評分:0分無疼痛，2分可以忍受的疼痛(且不影響任何活動)，4分可以忍受的疼痛(但已影響某些活動)，6分不可忍受的疼痛(但尚能夠進行打電話、看電視或閱讀等活動)，8分不可忍受的疼痛(不能進行打電話、看電視或閱讀等活動)，10分不可忍受的疼痛(且不能進行語言交流)。

2.3 統計學方法

所得數據采用SPSS15.0統計軟件進行處理，等級資料用Ridit分析，計數資料用χ2檢驗。

3 結果

3.1 臨床療效評定結果 見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

經 Ridit分析，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，提示治療組明顯優于對照組。

3.2 兩組肩關節功能療效(JOA)判定結果 見表2。

表2 兩組肩關節功能療效比較

兩組治療前JOA評分比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩組治療前后比較均有顯著性差異(P＜0.01)。治療后治療組與對照組JOA評分比較有顯著性差異(P＜0.05)，提示治療組可以很好的改善患者的肩關節功能。

3.3 兩組患者(VAS)疼痛判定結果 見表3。

表3 兩組疼痛療效比較

兩組治療前疼痛評分比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩組治療前后比較均有顯著性差異(P＜0.01)。治療后治療組與對照組疼痛評分比較有顯著性差異(P＜0.05)，提示治療組可以很好的改善患者的肩關節疼痛。

4 討論

目前肩手綜合征的發病原因及機制尚不十分明確。對其發病機制有以下幾種可能:①交感神經系統功能障礙;②肩－手泵功能障礙;③腕關節異常屈曲狀況;④局部損傷與炎癥的影響;⑤活動減少;⑥內分泌障礙。因此對于肩手綜合征的各種治療方法目前亦尚未得到認可，唯一達成共識的是早期發現、早期治療。有人認為腦卒中后肩手綜合征在臨床上應重在預防，盡量避免各類可導致本征的有害病因產生，積極早期進行病因治療和合理的患肢康復功能訓練是預防和治療本征的基本治療措施[6]。而且經臨床發現針刺和康復結合起來會增加療效，而且兩者結合的時機對療效也有一定的關系[7]。

筆者采用循經遠端選穴是在《內經》“巨刺、治痿獨取陽明”等理論基礎上的進一步發揮。巨刺主要是治療經脈病，臨床上常用于治療經脈阻滯、氣血不通而引起的肢體疼痛與活動障礙。巨刺可使健、患側的氣血交通，從而疏通阻滯的經脈[8]。肩手綜合征主要表現上肢的肩胛帶和手的關節疼痛、腫脹、活動受限，且由于上肢屈曲模式的特殊性，故循經取手少陽三焦經腧穴中渚穴、手太陽小腸經后溪穴。采用巨刺法，針刺健側養老穴、迎香穴，可起到止痛的奇效[9]。臨床應用本穴常常能收到意想不到的效果。有研究證實針刺可以改善肩手綜合征患者患側上肢的微循環障礙，減輕疼痛癥狀，快速恢復上肢的功能。

肩手綜合征I期患者采用運動療法，可以防止因制動引起的關節粘連性病變，并且運動本身能松解某些粘連，加上運動時產熱，可以增加膠原組織的延展性，從而減輕關節的粘連以及肌肉的廢用性萎縮，改善關節的活動[10]。

循經遠端取穴的同時結合運動療法，一方面通過針刺，緩解疼痛，減輕水腫，改善功能障礙，另一方面使功能鍛煉成為可能，更好的發揮運動療法重建上肢功能的作用，降低肌肉萎縮、運動功能永久喪失的風險。實現治療的良性循環，更好更快的達到康復目標。

本課題創新性地提出循經取穴、巨刺、運動療法的綜合性運用，鮮見于肩手綜合癥的報道中。并從客觀上解決了肩手綜合征纏綿不愈的關鍵問題，理論充分，方法可行，療效可靠。

循經遠端選穴配合運動療法治療肩手綜合征療效顯著，可以很好的改善患者的肩關節功能及周圍疼痛，且簡便易行，可做進一步的推廣應用。

[1]樊碧發.交感神經相關疼痛及其治療[J].中國疼痛醫學，2001，7(1):42－5

[2]RoyCW． Shoulder paininhe miplegia: alitera turereview［J］． Clin Rehabil，1988，2: 35 － 44

[3]李文慧.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科學雜志，1996，29(62):379

[4]中華人民共和國衛生部醫政司.中國康復醫學診療規范(下)[M].北京:華夏出版社，1998:83

[5]劉云鵬，劉沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京:清華大學出版社，2003:199

[6]唐峰.星狀神經節阻滯配合針刺療法治療腦卒中后肩手綜合征[J].針灸臨床雜志，2007，23(9):23

[7]朱芬，陳尚杰.針刺配合康復訓練對中風后肩手綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志，2009，28(5):273

[8]羅文舒.巨刺加刺絡治療中風后肩手綜合征的臨床研究[J].中華針灸刺絡療法雜志，2008，5(1):132

[9]李惠蘭，胡萬華.針藥結合治療肩手綜合征[J].針灸臨床雜志，2002，18(9):26

[10]張建宏，范建中，彭楠，等.綜合康復治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志，2005，27(9):537－540