老工傷醫療管理的現狀與對策

文/劉一兵

老工傷醫療管理的現狀與對策

文/劉一兵

老工傷人員納入工傷保險統籌管理后，醫療費用支出明顯增大，老工傷人員舊傷復發醫療服務管理日漸成為工傷保險經辦機構的一項重要工作。

一、常德市老工傷醫療管理現狀

常德市的老工傷由兩部分人員組成：破產改制企業遺留下來的老工傷和企業參保前發生工傷的人員。

1.破產改制企業老工傷的醫療管理。這類老工傷人員的門診就醫采取“三定”（定限額、就醫次數；定醫院；定目錄）的辦法，即：門診用藥實行限額標準管理，一般情況下每月看病不超過兩次，每次開藥不超過4種且藥量不超過半個月；與工傷保險協議醫療機構簽訂協議，規范“老工傷”醫療服務行為；按工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準三大目錄進行管理，目錄外藥品及特殊診治項目未經工傷保險經辦機構批準使用的不予結算。

此外，為減輕老工傷人員的負擔，門診費用實行掛賬管理。對老工傷人員居住較為集中的社區，以自愿申請的方式與多家醫療機構簽訂老工傷門診掛賬協議。門診費用由協議醫療機構先行掛賬墊付，月底由工傷保險經辦機構審核結算。

至于老工傷的住院管理，則與新工傷住院管理模式相同，按照舊傷復發住院標準，實行住院審批制度。

2.企業參保前老工傷的醫療管理。此類老工傷人員舊傷復發的門診、住院醫療服務管理采取與新工傷相同的模式。按服務項目和服務量與協議醫療機構進行結算。

二、老工傷醫療管理的難點分析

常德市老工傷舊傷復發門診醫療費用從2007年的146.3萬元增加到2009年的443.7萬元，2010年前11個月增加到660.6萬元，年均增長76.2%。老工傷人員門診就醫已經成為老工傷舊傷復發醫療管理的最大難點。而形成這一難點的原因，除了老工傷人員逐年納入后的人數增加因素外，還包括以下幾個方面：

1.門診“限額”成為老工傷人員的最低“福利”。由于沒有實行門診審批程序，有的老工傷人員無論是否舊傷復發，每月都到醫療機構按限額標準開藥，出現了“一人工傷，全家吃藥”的不正常現象。

2.部分老工傷人員對工傷保險基金的非理性期望。企業參保前的老工傷人員舊傷復發醫療費用多實行實報實銷的方式。參保后，部分老工傷人員對工傷保險制度產生更高的期望，甚至有一些人認為“基金的錢，不花白不花”。小傷病大診治、輕病住院、串換藥品、無病取藥、搭車檢治、重復診斷、重復檢查、濫用藥品等違規現象時有發生。

3.醫療機構片面追求經濟效益。

醫院在經濟效益驅動下，過度服務、浪費資源甚至亂收費等違規行為時有發生。個別診療醫師更是不對癥下藥，重復高新技術檢查，開貴重藥方、大處方、人情方，濫用營養滋補藥品，超標準收費，延長住院時間等。而這些違規行為既為醫院提高了經濟效益，又迎合了部分老工傷人員的“需求”。在2009年工傷保險協議醫療機構檢查中，就曾發現個別醫院在老工傷舊傷復發醫療服務過程中采取虛開取藥憑證、將非工傷藥品列入工傷藥品報銷等違規行為。

4.兩類老工傷人員舊傷復發醫療管理模式不一，容易形成攀比。

破產改制企業老工傷人員認為門診就醫定額、定次不合理，希望實行其他人員的實報實銷制度。

5.醫療機構監管難以到位。工傷保險經辦機構專業人員稀缺，監督審核難度大。經辦機構多缺乏稱職的醫療專業人員，缺乏醫技資料，醫藥費用的審核工作顯得蒼白無力。

三、對策建議

老工傷舊傷復發醫療服務管理必須統一兩類老工傷人員的管理模式，堅持“有傷治傷，有病（職業病）治病”的原則。具體來說，包括以下幾個方面：

1.明確協議規則，規范醫療行為。在工傷保險經辦機構與醫療機構簽訂的醫療服務協議中加入老工傷醫療服務管理的相關內容。明確雙方的責、權、利，建立處方、病歷等醫療檔案，財務憑證和醫藥物價審核的相關規章制度，規范醫療行為，促使工傷保險協議醫療機構提高自身醫療服務質量，加強醫德醫風建設。

2.建立門診和住院評審制度，嚴格納入管理。老工傷人員舊傷復發是否符合門診或住院標準，應由工傷保險醫療鑒定委員會進行評審。經評審符合標準的，才能納入醫療管理。此外，工傷保險經辦機構應完善舊傷復發門診、住院治療審批程序。對普通傷情的老工傷人員可以每季度審批一次，由老工傷人員提供醫院出具的需繼續治療的診斷證明、治療方案、用藥明細、費用情況等，經辦機構審批后，方可繼續治療。而對治療依賴性較強的傷、病情（矽肺、慢性砷中毒、截癱等），則可適當延長審批期限。

3.實行定額結算，分類管理。

根據工傷疾病譜結構，工傷醫療費用結算可以實行定額和非定額兩種并行的方式。經辦機構與醫院按照協議約定對常見職業病、外傷，可按疾病、傷情診斷分類，實行定額管理。將部分病種納入住院定額管理范圍，如矽肺、截癱、四肢長骨骨折、脊柱骨折、椎間盤突出、指趾外傷、燒傷等。協議約定以外的醫療費用按非定額方式進行結算。

此外，還應制定老工傷舊傷復發出、入院標準，當老工傷人員達到出院條件時，由接診醫院及時為其辦理出院手續，因接診醫院故意拖延出院時間所增加的醫療費用由醫院承擔，因老工傷人員拒絕出院所增加的醫療費用由其個人承擔。

對不需住院或住院后仍有醫療依賴的門診就醫者，制定老工傷舊傷復發門診費用標準。部分傷病種（如肺、砷中毒、腦外傷后遺癥、骨折）采取與醫院和老工傷人員協議預估醫療費包干的方式進行管理。

4.確定診療范圍，嚴格審批程序。老工傷人員的診治，應以明確診斷和獲得最佳的治療效果為原則，對需要作特殊檢查和使用特殊藥品的，須由醫療機構經主治醫生提出意見，由醫院工傷保險辦公室審批，報工傷保險經辦機構批準。

5.完善轉診、轉院程序。（1）建立逐級轉診制度。當醫療機構的檢查設備、技術水平不能滿足傷情需求時，方可轉往上級醫療機構，原則上不允許越級轉診轉院。（2）嚴格轉診轉院審批手續。當老工傷人員需要轉院或外地就醫時，由協議醫療機構主治醫生提出意見，醫院工傷保險辦公室審批，報工傷保險經辦機構批準。（3）異地安置的老工傷人員舊傷復發需住院治療的，入院前應向工傷保險經辦機構提出書面申請，并在安置地選擇一家當地工傷保險協議醫療機構，經審批同意后方可入院。

6.加強監督管理，嚴把審核關口。醫院門診應使用工傷專用雙聯處方，并出具藥物和診療明細，該明細作為老工傷人員報銷醫療費的材料之一。對住院的老工傷人員實行用藥和診療項目日清單制度，并經工傷人員（或陪護人員）簽字認可才予結算。此外，還應實行嚴格的考評制度。經辦機構應定期、不定期地對協議醫療機構進行抽查考評，發現問題及時處理。每年組織相關單位和專家對協議醫療機構的醫療質量、服務管理等情況進行考核評議，并給予獎懲。

7.加強社會監督，嚴格獎懲制度。（1）建立社會監督員制度。社會監督員可以從人大代表、政協委員、企業、工傷人員及工會、新聞媒體等社會各界人士中聘請。同時明確社會監督員的主要職責。此外，定期召開社會監督員會議，對其提出的問題和建議提出處理意見。（2）設立投訴電話和舉報箱，接受內部和外部人員對醫療機構、工傷人員、經辦機構三方違反工傷醫療規定的檢舉揭發。經查實后，對違規者除追回已發生的費用外，視情節輕重，除給予通報批評外，提請行政主管部門予以處罰，對舉報人予以一定數額的獎勵。

（作者單位：湖南省常德市工傷保險處）