商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與監(jiān)管

文/龔貽生 張 蕾

商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與監(jiān)管

文/龔貽生 張 蕾

完善醫(yī)療保障體系建設(shè)是新醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的重要組成部分。二十多年來，在發(fā)展和監(jiān)管方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，取得了一些成績。新醫(yī)改實(shí)施以來，商業(yè)健康保險(xiǎn)積極落實(shí)醫(yī)改文件精神，在實(shí)踐中探索如何更好地服務(wù)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，取得了積極進(jìn)展。

一、發(fā)展概況

近年來，商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了長足進(jìn)步，整體實(shí)力明顯增強(qiáng)，為完善醫(yī)療保障體系建設(shè)發(fā)揮了重要作用。

（一）業(yè)務(wù)規(guī)模穩(wěn)步增長

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)始于20世紀(jì)80年代國內(nèi)保險(xiǎn)復(fù)業(yè)時(shí)期。發(fā)展初期，主要是作為長期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)種，承擔(dān)因意外傷害和疾病住院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償責(zé)任，產(chǎn)品種類單一，保障功能局限。1995年，借鑒國際健康保險(xiǎn)市場經(jīng)驗(yàn)，引入重大疾病保險(xiǎn)，以重大疾病保險(xiǎn)為主，費(fèi)用報(bào)銷型、住院津貼型等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品種類相對齊全，產(chǎn)品體系逐步完善，成為人身保險(xiǎn)的重要組成部分。2002年以來，中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)（以下簡稱保監(jiān)會(huì)）推動(dòng)其由原來的只是作為長期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)種逐步向主業(yè)化、專業(yè)化方向快速發(fā)展，年均增長速度達(dá)到25%。到2010年底，全國共有近百家保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提供包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)在內(nèi)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品2000多種。2010年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入574億元，其中疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入302億元，醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入270億元。健康保險(xiǎn)的發(fā)展對提高人民群眾健康保障水平，緩解“看病難、看病貴”問題起到了積極的作用。

（二）服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展

健康保險(xiǎn)管理的是投保人群的健康風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司在開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，積極探索將健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合，逐步由簡單的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向疾病前、中、后的綜合性健康管理方向發(fā)展，充分實(shí)現(xiàn)服務(wù)與風(fēng)險(xiǎn)控制的有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步提升其服務(wù)內(nèi)涵、拓展服務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展。行業(yè)在健康管理方面進(jìn)行了有益的探索：平安健康保險(xiǎn)股份有限公司與中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)合作,指導(dǎo)客戶建立健康的生活方式,預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)還逐步搭建包括醫(yī)療網(wǎng)、醫(yī)藥網(wǎng)和信息網(wǎng)在內(nèi)的“三網(wǎng)”健康保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，為客戶提供全方位的健康保障服務(wù)。中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司探索向客戶提供以診療綠色通道、慢性病管理、家庭醫(yī)生、異地轉(zhuǎn)診為核心的健康管理服務(wù)。

（三）醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)取得成效

保險(xiǎn)業(yè)積極發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)管理功能和行業(yè)優(yōu)勢，參與各類醫(yī)療保障經(jīng)辦管理。2010年，參與新農(nóng)合、新農(nóng)合補(bǔ)充、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、企事業(yè)單位社會(huì)團(tuán)體補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障項(xiàng)目，覆蓋人數(shù)1.8億，新增委托管理資金89.7億元，保費(fèi)收入70.6億元，賠付與補(bǔ)償2186.8萬人次，賠付與補(bǔ)償金額108.9億元。保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理主要是委托管理模式。政府委托保險(xiǎn)公司提供經(jīng)辦服務(wù)，并支付適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用，保險(xiǎn)公司按照政府要求，提供報(bào)銷、結(jié)算、審核等服務(wù)。這種模式創(chuàng)立了“征、管、辦”互相分離、互相制約的運(yùn)行機(jī)制，探索出我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場運(yùn)營的新發(fā)展方式。

二、定位與監(jiān)管

（一）商保在我國社會(huì)保障體系中的定位

經(jīng)過近些年的發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)力量不斷壯大，發(fā)揮了對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用：對于已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，針對封頂線以上、個(gè)人自付和自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用提供保障，提高總體保障水平；對基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫時(shí)覆蓋不到的人群，提供靈活多樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足不同收入群體的保障需求；發(fā)揮精算技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)管理等優(yōu)勢，接受政府或企業(yè)的委托，參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理，節(jié)省政府成本，提高運(yùn)行效率。

黨中央、國務(wù)院高度重視保險(xiǎn)業(yè)在健全醫(yī)療保障體系中的作用。2006年《國務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》中提出，“保險(xiǎn)具有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通和社會(huì)管理功能，是市場經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險(xiǎn)管理的基本手段，是金融體系和社會(huì)保障體系的重要組成部分”。2009年出臺(tái)的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《醫(yī)改意見》）明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要作用和發(fā)展方向。《醫(yī)改意見》提出，要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系；積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求；鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求；在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

（二）商保的監(jiān)管

保監(jiān)會(huì)高度重視健康險(xiǎn)的發(fā)展與監(jiān)管，致力于運(yùn)用制度創(chuàng)新推動(dòng)其專業(yè)化經(jīng)營，積極通過監(jiān)管制度建設(shè)來引導(dǎo)和規(guī)范行業(yè)專業(yè)化發(fā)展進(jìn)程。保監(jiān)會(huì)積極跟蹤和檢查制度的貫徹落實(shí)情況，確保業(yè)務(wù)依法合規(guī)開展，維護(hù)了市場穩(wěn)定，促進(jìn)了行業(yè)健康快速發(fā)展。2002年，保監(jiān)會(huì)制定并下發(fā)《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，指出健康保險(xiǎn)是現(xiàn)代保險(xiǎn)的重要門類之一，具有廣闊的發(fā)展空間。應(yīng)樹立專業(yè)化的經(jīng)營管理理念，進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營。2004年至今，先后有4家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲批并開業(yè)，為探索專業(yè)化經(jīng)營邁出了重要一步。在保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，保險(xiǎn)業(yè)參與了新農(nóng)合試點(diǎn)，提供經(jīng)辦服務(wù)。2005年下發(fā)《關(guān)于完善保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的若干指導(dǎo)意見》，推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極穩(wěn)妥開展社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。2006年，保監(jiān)會(huì)頒布《健康保險(xiǎn)管理辦法》。這是我國保險(xiǎn)業(yè)第一部專業(yè)規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的部門規(guī)章，確立了我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營的基本制度，促進(jìn)了健康保險(xiǎn)經(jīng)營的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。2008年，保監(jiān)會(huì)制定了新的健康保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度、關(guān)于健康保障委托管理業(yè)務(wù)和保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)有關(guān)事宜的規(guī)范文件。針對《醫(yī)改意見》對保險(xiǎn)業(yè)的要求，2009年6月，保監(jiān)會(huì)及時(shí)下發(fā)了《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見 積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》，明確了參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的途徑和具體任務(wù)。目前，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)的各項(xiàng)制度基本形成了健康險(xiǎn)專業(yè)化監(jiān)管框架，為其經(jīng)營、發(fā)展創(chuàng)造了良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

三、存在問題與對策思考

（一）存在問題

總體看來，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)起步晚，發(fā)展還較為滯后。2009年，其保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)總保費(fèi)不到7%，而在成熟的保險(xiǎn)市場，此比例一般在30%左右； 2008年和2009年，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入在國家醫(yī)療總費(fèi)用中的占比都不足2%。它的發(fā)展與民眾日益增長的健康保障需求之間存在較大差距，主要存在以下四方面問題：

1.對政府責(zé)任與市場機(jī)制的認(rèn)識有待加強(qiáng)。在現(xiàn)有制度框架下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之間邊界不清晰，政府責(zé)任與市場機(jī)制沒有明確界定。一些政府部門在基本醫(yī)療保障之外，直接舉辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，影響社會(huì)保障制度的公平，也擠占了商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用空間，阻礙了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。在醫(yī)保體系建設(shè)中，一些政府部門忽視商業(yè)保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能，主動(dòng)運(yùn)用市場機(jī)制的意識不強(qiáng)，甚至對商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)管理服務(wù)還存在抵觸，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用難以得到充分發(fā)揮。

2.未建立有效的合作機(jī)制。目前的醫(yī)療環(huán)境中仍大量存在“大處方、大檢查”、“住院掛床”等不規(guī)范行為，醫(yī)療費(fèi)用居高不下。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保部門和商業(yè)保險(xiǎn)之間，沒有建立信息數(shù)據(jù)共享和有效合作機(jī)制，保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)過程，監(jiān)控不合理醫(yī)療行為，引導(dǎo)合理醫(yī)療需求，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，因此導(dǎo)致健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)較高。

3.行業(yè)發(fā)展水平較低。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)起步晚，基礎(chǔ)薄弱，發(fā)展水平較低。主要表現(xiàn)在：一是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏。產(chǎn)品開發(fā)和經(jīng)營管理都需要基礎(chǔ)精算數(shù)據(jù)。目前行業(yè)還沒有權(quán)威的疾病發(fā)生率表，產(chǎn)品設(shè)計(jì)、準(zhǔn)備金提取等工作缺乏科學(xué)有效性，沒有形成核心競爭力。二是信息系統(tǒng)薄弱。目前各公司的健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)仍相對獨(dú)立，項(xiàng)目設(shè)置不夠精細(xì)，系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)亟待加強(qiáng)。三是專業(yè)人才缺乏。健康保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)，需要風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療衛(wèi)生、精算等各方面的專業(yè)人才，目前行業(yè)的專業(yè)人才較為短缺。

4.缺乏稅收優(yōu)惠政策支持。國際經(jīng)驗(yàn)表明，稅收優(yōu)惠是拉動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的有效杠桿，但目前我國對企業(yè)購買商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策支持力度不夠，對個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策則尚為空白。

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，隨著人口老齡化、家庭小型化趨勢的不斷加重，人民群眾對健康保障的需求更加迫切，要求也日益提高，近年來的多項(xiàng)調(diào)查均顯示，居民對商業(yè)健康保險(xiǎn)的預(yù)期需求高居各類人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的第一位。從國外的經(jīng)驗(yàn)看，健康保險(xiǎn)支出無論是絕對值還是在居民消費(fèi)中的占比都將越來越高，這是必然的發(fā)展趨勢。相對于廣泛和持續(xù)增長的社會(huì)需求來說，商業(yè)健康保險(xiǎn)還有很大的發(fā)展空間。

（二）對策思考

1.充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，完善多層次社保體系建設(shè)。我國仍然是一個(gè)發(fā)展中國家，人口多，底子薄，政府財(cái)力有限，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)思想應(yīng)該是“廣覆蓋，保基本”，“基本”以上的保障應(yīng)當(dāng)通過商業(yè)健康保險(xiǎn)等手段來解決，這是完善社會(huì)保障體系的根本途徑。政府應(yīng)該專心做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助等基本保障工作，運(yùn)用市場機(jī)制解決“基本”之外的保障需求，也為商業(yè)健康保險(xiǎn)提供應(yīng)有的發(fā)展空間和公平競爭的市場環(huán)境。同時(shí)，加快政府職能轉(zhuǎn)變，充分利用市場機(jī)制，由政府通過購買服務(wù)來實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)營的成本更低、效率更高、服務(wù)更好、專業(yè)更強(qiáng)。

2.加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保部門的合作，營造良好的發(fā)展環(huán)境。一是與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用上漲，降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。二是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保部門加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享，構(gòu)建疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫。三是與社保部門加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)，根據(jù)基本醫(yī)保政策及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和銷售，實(shí)現(xiàn)基本保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)的有效銜接。四是探索商業(yè)保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加醫(yī)療衛(wèi)生的投資渠道，提升醫(yī)療服務(wù)管理能力，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)優(yōu)勢互補(bǔ)和共贏發(fā)展。

3.加強(qiáng)自身能力建設(shè)，積極推進(jìn)專業(yè)化發(fā)展。保險(xiǎn)業(yè)自身要強(qiáng)身健體，加強(qiáng)行業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)，提高管理服務(wù)能力。進(jìn)一步深入研究健康保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律，探索經(jīng)營思路、盈利模式和風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制；推進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新，圍繞城鄉(xiāng)居民的需求特點(diǎn)和消費(fèi)熱點(diǎn)，進(jìn)一步做好市場細(xì)分和研究，加大產(chǎn)品開發(fā)力度，提供多樣化、個(gè)性化的健康保障選擇；加大投入，推動(dòng)信息系統(tǒng)、管理技術(shù)、專業(yè)人才隊(duì)伍等行業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)；繼續(xù)探索健康保險(xiǎn)、健康管理相結(jié)合的健康保障服務(wù)模式，開展慢性病管理、預(yù)防保健等健康管理服務(wù)，延伸產(chǎn)業(yè)鏈條。

4.完善商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收制度體系。稅收優(yōu)惠是撬動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的有效杠桿，能夠促進(jìn)潛在健康保障需求轉(zhuǎn)換為現(xiàn)實(shí)購買力，各國普遍對健康保險(xiǎn)給予減免或延遲納稅的優(yōu)惠。我國應(yīng)當(dāng)完善商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收制度體系，根據(jù)不同產(chǎn)品在社會(huì)保障體系中發(fā)揮的作用制定有差異的稅收政策，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

（作者單位：中國保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部）