德日美以四國長期護理保險制度構架比較（上）

文/劉燕斌 趙永生

德日美以四國長期護理保險制度構架比較（上）

文/劉燕斌 趙永生

目前，在發達國家中，根據實施主體不同，長期護理保險可分為兩大類:一是由政府作為管理主體，采用強制保險方式，屬于社會保險范疇，以德國和日本為代表；二是由商業保險公司作為經營主體，采用自愿保險方式，屬于商業保險范疇，以美國為代表。此外，還可將上述兩類相結合實施，以以色列為代表。

一、德國的長期護理保險

德國是世界上社會保險發達的國家之一，也是長期護理保險的典型國家之一。1995年1月1日護理 保 險 法（Plege Versicherungs Gesetz）正式實施生效，成為繼養老保險、醫療保險、事故保險、失業保險四大險種之后的“第五大支柱”險種。這是德國社會保障發展史上一個重要的里程碑，對世界許多國家社會保障制度的發展產生了重要影響。

（一）長期護理保險制度的內容

德國法律規定了“護理保險跟從醫療保險的原則”，即所有醫療保險的投保人都要參加護理保險。

1.長期護理保險稅稅率的確定。長期護理保險稅按照投保人的收入計算，稅率為1%，從1996年7月1日起稅率固定為1.7%，設置醫療保險的保險稅課征上限，保險稅一半由投保人支付，一半由雇主支付。

2.長期護理保險對象。國家官員、法官和職業軍人由國家負責，他們患病和需要護理時有專門人員負責并承擔有關費用。除此之外的所有公民則納入法定護理保險體系，對于工作時間最長不超過兩個月的人，或者每星期工作不足15小時，并且在原聯邦州月工作僅為15小時、月收入在610馬克以下或在新聯邦州月收入520馬克以下的人，不需繳納保險費；學生的臨時性工作也不需要繳納這種保險費。

3.長期護理需求的分類。護理分為住宅和住院護理兩大類。按需要強度又可分成三類：第一類護理病人的護理主要是指在個人飲食、衛生、日常行動方面一周至少需要幾次服務，每日至少90分鐘，比基本醫護的時間多了45分鐘；第二類護理病人的護理主要是指1天至少需要3個不同的時間內3次服務（每日至少3小時，比基礎醫護的時間多了2小時），并1周需幾次家務服務；第三類護理病人的護理需日夜服務并1周需幾次家務服務，每日至少5小時，比基礎醫護的時間多4小時。

4.長期護理保險的給付。住宅實物護理待遇第一類、第二類、第三類每月分別是750馬克、1800馬克、3750馬克，護理補貼第一類、第二類、第三類分別是400馬克、800馬克、1300馬克；住院護理金從2500到3300馬克不等，而護理院的食宿等須投保者自理，平均約每月1500馬克。截至2005年初，參加法定及私人護理保險者已分別達7137和848萬人，享受護理者達181余萬人。

（二）長期護理保險制度的特征

1.廣覆蓋原則。德國遵循“護理保險綁定醫療保險”的原則，護理保險對全部人口承保。在法定護理保險之外，還有私人護理保險的存在，兩者都是義務性保險，而且相互獨立共存。所有參加法定醫療保險的投保人也被社會護理保險承保，這部分人口將近占總人口的92%；所有參加私人醫療保險基金的投保人則由私人護理保險承保，這部分人口大約占總人口的7%。未投保的人數在不斷下降，到1997年僅占總人口的0.3%。不管是參加法定醫療保險還是私人醫療保險，都能享受護理保險的給付。

2.互濟原則與人性化原則。按照德國護理保險法的規定，投保人所繳納保險費的高低不取決于投保風險（諸如年齡、健康狀況等）的大小，而是直接由投保人勞動收入的多少來決定。盡管投保人交納的保險費有高低之分，但每個投保人在享受保險待遇時有同等的權利。這個規定，具有鮮明的收入再分配的功能，即體現了社會保險制度內的互濟原則。但德國的護理保險還體現了制度外的互濟性，也就是人性化原則：護理保險法規定，投保人無正式工作的配偶和子女可以在不繳納任何保險費的情況下，同投保人一樣享有護理保險的待遇；若投保人的收入沒有超過一定限度，那么他們的配偶和子女也在被保之列。

（三）長期護理保險制度的成效

1994年頒布的護理保險法，使得德國的護理事業發生了很大變化。這主要表現在以下兩個方面：

1.增加了護士就業人數

護士就業人數的增加是護理保險法實施后最直接也是最明顯的結果。據保險公司估算，這個法規為護士增加了2 萬個新的就業崗位，也為護士建立自己的家庭護理機構鋪平了道路。護理保險法頒布前，德國的護理行業并不吸引人就業，這與護士的工資較低與工作辛苦有很大關系。護理保險法對護理保險的稅率、對象、分類與支付方法等都做了明確的規定，這樣保證了護理費用的來源，提高了護士的收入；同時，由于護士人數的增加，減輕了護士的工作量，對工作的滿意度也隨之上升。護理隊伍的穩定進一步適應了德國人口老齡化對護理的需求。

2.護理事業日臻完善

（1）護理管理水平提高。護理保險法的頒布對護理職業提出了更高的要求。德國醫院護理管理組織相當嚴密，醫院設立護理院長或護理部主任，只有接受過護理高等教育和管理專業訓練的人才有資格擔任；護理人員除護理院長（主任）外，還有護士長、高級護士、注冊護士、助理護士四個級別。注冊護士以上資格的護理人員才能直接護理病人，助理護士只能為護士或醫師做一些準備和協助配合工作。另外，護理管理的監控系統也很先進。各病區都有終端與主機聯網，護理院長或主任每天都要審閱各科室的護理信息；還可隨時開通監控電視系統觀察各科室護士的工作情況，并能與各病區雙向交流，應病區護士長要求及時調配護理人員等等。

（2）護理教育的多元化與高質量。目前，德國的護理教育有三個層次：中專、專科培訓、大學本科。德國的護理教育以中專為主，接受護理教育的最低要求是完成10年的基礎教育。德國的繼續護理教育，也稱專科培訓，主要是為臨床培養專科護士，其資格由地方政府予以確認。1992年，德國的大學護理教育開始招收本科生，開設了護理科學、護理教育學、護理管理學的學士專業，發展迅速。

為了保證各個層次護理教育的質量，《護士執業法》對護士生的學制、學時都有明確規定：中專護理教育的學制為三年，課時不少于4600學時。專科護理培訓根據各州有關法律要求，可脫產學習2年，也可在業余時間學習3～4年，學時3000課時。大學水平的學位課程為全脫產4年制，非大學水平的學位課程為全脫產2年制。

二、日本的長期護理保險

（一）長期護理保險對象

根據法律規定，實施長期護理保險的主體是市町村和特別區，被保險者是在該市町村有住所的40歲以上的全體國民，其中65歲及以上的國民為第一號保險者，40～64歲的醫療保險加入者為第二號保險者。第一號保險者只要有護理需求，保險權自然產生；而第二號保險者的護理需求則限制在癡呆、腦血管病等15種疾病范圍之內。

（二）長期護理保險稅費

在日本的護理保險制度中，被保險者所繳納的保險費占保險費用的50%，另外由公費負擔50%。公費中，中央政府占25%（其中5%將作為調整補助金交付給那些高齡老年人或低收入老年人多的市町村），都道府縣和市町村各占12.5%。保險費中，33%來自于40～64 歲的人員，17%來自65歲以上的人員。被保險人所繳納的保險費，在地區間存在較大的差異。一般情況下，第一號保險者每人每月繳納大約2900日元的保險費，第二號保險者是2630日元的保險費，低收入者可以減免。

保險者的護理保險費繳納則因各地的基準額和個人收入水平有所差異，基準額依各地經濟發展水平和老齡化率的不同而有高低之分。根據收入水平，日本劃分有5個階層，其中，第1、2、3階層為免村民稅的低收入者或家庭，護理保險費的繳納為基準額×系數（0.5～ 1）；第4階層為年收入在250萬日元以下的個人，護理保險費的繳納為基準額×系數（1.25）；第5階層為年收入在250萬日元以上的個人，護理保險費的繳納為基準額×系數（1.5）。

（三）長期護理服務的分類

日本長期護理服務項目分為兩種護理類型：一是居家護理，二是專門機構護理。居家護理是以老人的家為中心向老人提供護理性服務；專門機構護理是老人住在特定的機構內接受護理服務。專門機構有“老人護理保健機構”、“護理療養型醫療機構”等，在專門機構養老的老人一般為需要時刻給予護理的老人。兩種護理類型又分為6個不同程度的等級，即“要支援”、“要護理1”、“要護理2”、“要護理3”、“要護理4”、“要護理5”。每一護理等級都有具體的護理費用規定。居家護理的老年人多數屬于“要護理1”，其主要護理內容規定為：每周進行1次訪問護理、1次訪問看護、1次設施康復訓練。

（四）長期護理保險費支出

日本厚生勞動省對護理保險各個等級的保險費曾經做過一個預算，即每月保險費支出“要支援”為6萬日元左右、“要護理1”為17萬日元左右、“要護理2”為20萬日元左右、“要護理3”為26萬日元左右、“要護理4”為31萬日元左右、“要護理5”為35萬日元左右。這些費用中，90%來自護理保險制度，10%則由被護理人員自付。如果利用設施服務，還需要另外支付伙食費和日常生活費，個人支出的月額上限為37200日元。

（五）長期護理服務的申請

在日本，為了獲得長期護理服務，要履行一些手續。1.老年人需要提出申請。由本人、家屬或護理保險代辦處向所居住的市町村護理保險機構提出申請，市町村接到申請后，派調查員訪問老年人的家庭，調查員可以是市町村護理保險機構的職員，也可以是受市町村委托的“護理士”。調查員對老年人的視力、步行能力、能否自己翻身等85項進行調查，把調查表輸入到計算機，用統一的特定軟件進行分析，推算出需要護理的時間。2.“護理認定審查會”由5人左右的保健、醫療、福利方面專家組成，負責作出第二次判定。在第一次計算機判定基礎上，參考主治醫生的意見書及訪問調查時的記錄，進行審查。判定結果為“符合”和“不符合”。第二次判定為最終決定。3.若審查結果為“不符合”，則被認定為申請人具備自理生活能力，而不能接受護理保險所提供的服務。申請人對判定結果有異議，還可以向都道府縣的“護理保險審查會”提出申訴。4.對老年人的護理認定，原則上每6個月為一周期。5.如果審查判定結果為申請人“符合”接受護理保險所提供的護理服務的條件，則對其護理程度作出如上文“護理需求的分類”所述6個等級的區分。

（六）長期護理服務的等級與內容

日本長期護理服務6個等級的時間安排具體如下，要支援：每周可以利用兩次日間服務；要護理1：每天可以利用訪問護理員的某種服務；要護理2：每天可以利用某種服務，包括每周3 次的日間服務在內；要護理3：每天可以利用2次服務，包括深夜或早晨的訪問護理等，必要時每周可以利用3次訪問看護，癡呆性老年人每天可以得到護理服務，包括每周4次的日間服務；要護理4：一天可以利用2、3次服務，包括深夜或早晨的訪問護理服務等，也可以利用每周3次的訪問看護，癡呆性老年人每天可以利用服務，包括每周5次的日間服務；要護理5：一天可以利用3、4次服務，包括早晨、深夜的訪問護理，也可以利用每周3次的訪問看護。

對于居家護理與專門機構護理的服務內容，法規也有詳盡的規定。如居家護理包括入戶護理、服務中心的護理、技能訓練、在外短期小住等12種類別；專門機構護理包括老人護理保健設施的全面護理、老人護理福利設施(老人特別保健所)的醫療護理、護理療養型醫療設施的療養護理等3大類別。

（七）長期護理保險制度的成效

日本的長期護理保險制度產生了積極的社會效果，實施不到一年時，就在日本社會獲得了85%的民眾支持率。一是減輕了老年人家庭成員的經濟負擔和降低了老年人子女的時間成本。同時，也改善了老年人與子女之間的親情關系。二是減輕了國家的財政負擔。老年人從普遍性的住院護理轉移到社區和家庭護理，減少了新建福利設施的費用。而且，“社會性住院”現象得到了有效緩和，以免醫療保險基金支出的居高不下。大部分保險對象享受到了應有的生活服務。三是帶動了護理業的發展，培育了新的經濟增長點。據有關資料統計，僅在2000年財政收入中有4.2億日元就來自護理產業，并對日本以5%速度上升的失業率起到了緩解作用。

（作者單位：人力資源社會保障部國際勞動保障研究所）