扁平化財政體制下醫保市級統籌的路徑選擇
——浙江釋放兩個積極性的實踐

文/方少華

扁平化財政體制下醫保市級統籌的路徑選擇
——浙江釋放兩個積極性的實踐

文/方少華

浙江省醫保市級統籌，起步于2009年底。一年后的2010年底，全省范圍內全面實現了職工基本醫保市級統籌。

進展如此順利，源于水到渠成。其中包括醫保制度建設的堅實基礎，也包括破解省直管縣財政體制所采取的科學思路和正確步驟。

一、實施醫保市級統籌的基本環境

近幾年來，浙江醫療保障工作所取得的成績和所作的努力，為醫保市級統籌打下了堅實基礎。

一是從無到有，制度奠基，率先實現醫保制度全覆蓋,降低了市級統籌的制度整合成本。浙江省的職工醫保、新農合分別在2002年和2003年建立，2006年初在全國率先出臺實施城鎮居民基本醫療保險制度的意見，標志著在醫保制度層面實現了對全體居民的全覆蓋，降低了市級統籌的難度。

二是從少到多，強攻擴面，率先實現醫保人群全覆蓋，為市級統籌提供了現實需求。浙江率先突破戶籍限制、身份限制，將進城務工人員和靈活就業人員納入參保范圍。截至2010年底，全省三項醫療保險制度參保人數達到4850萬，是浙江戶籍人口的103%，占常住人口的94%。人群全覆蓋以后，要求縮小制度間、區域間的差異、統一政策的呼聲日益高漲，市級統籌有了現實需求。

三是先易后難，重點突破，率先解決特殊人群醫保問題，為市級統籌解決了歷史難點。2005年，采用“三點”籌資法，即政府補一點、資產變現籌一點、個人適當繳一點的辦法，一次性解決了全省關閉破產企業共36萬名退休人員的參保問題，成為全國最早解決此類問題的省份之一，為市級統籌減少了阻力。

四是從低到高，小步快進，不斷提高醫保待遇水平，為市級統籌增強了內在聚合力。城鎮職工基本醫療保險政策范圍內報銷比例達到85%左右，城鎮居民基本醫保政策范圍內報銷比例達到60%左右。兩項保險統籌基金最高支付限額全部調整到位。全省基本建立門診統籌制度。區域內待遇水平的逐步提高，各地之間內在制度的趨同性顯著增強，為市級統籌增強了內在聚合力。

五是內外兼修，規范業務流程，實現管理服務能力大提升，為市級統籌增強了操作性。近幾年，各地在總結過去多年創建優質服務窗口的基礎上，進一步集中力量搞創建，內外兼修，強化管理經辦能力，以實現管理服務水平的提升。涌現出省醫保中心、湖州市醫保局、衢州市社保局等一批全國優質服務窗口。管理服務的規范化、標準化、信息化，為市級統籌增強了可操作性。

六是以點帶面，攻堅克難，兩年基本實現醫保“一卡通”，為市級統籌提供了現實的路徑。杭州、嘉興、紹興、衢州四個市級統籌試點城市首批18家試點醫院于2010年底實現醫保“一卡通”，爭取今年全部實現省內醫保“一卡通”。“一卡通”的適時推出，既借助了市級統籌實施后所形成的工作基礎，又推動了市級統籌向縱深發展。

二、實施醫保市級統籌的主要做法

盡管浙江醫保的各項基礎工作為推進市級統籌創造了良好環境，但真正推行中，還是有猶豫不決的現象。一種顧慮是，醫保市級統籌與我省扁平化財政體制是沖突的，兩者具有不同的邏輯起點，因此認為醫保市級統籌是逆歷史發展潮流的。浙江是國內最早實行扁平化財政體制改革、推行省直管縣的省份之一。2002年下發的40號文件用“能放都放”四個字來表述擴權強縣的基本原則。2009年8月，浙江第五次向縣級政府放權，443項審批權限一次性下放，被稱為“最大一次權力下放”。

這里簡單介紹一下扁平化財政體制的概念及內涵。所謂扁平化財政體制，是指將省級以下四個財政層級扁平化，由原來四個減少到兩個左右，核心內容是鄉財鄉用縣管和省直管縣。鄉財鄉用縣管，很好理解。省直管縣，就是取消原來市級政府對縣財政的管理權。縣級政府在財政權限上與市級具有平等地位，都是與省財政進行直接結算的單位。實現省直管縣后，增加了省級財政的財權，削弱了市級財政。市級財政從對縣級財政的管理職責中退出，因而喪失了在本市范圍內集中財力的權力。

根據上述分析，不難理解各地所提疑問甚至非議的原因。面對中央下達的提高統籌層次的硬任務和各地的質疑，起初的確感到左右為難。但實施醫保市級統籌是中央的既定決策，不論理解或不理解，也不論有多大困難，都必須無條件地如期實現。為此，我們著重在統一思想、調研溝通和方案設計上做文章，下功夫，務求突破常規思維，消除思想障礙。經過分析和交流，梳理出大家對醫保市級統籌存在畏難情緒的主要原因，是對財政扁平化體制下實行市級統籌所導致的事權與財權不匹配的擔心。對此，我們提出“四點論”來解除這種擔心，確保市級統籌的順利實施。

第一，找準醫保市級統籌的邏輯起點，解除思想桎梏。有些同志認為，在扁平化財政體制下，市縣財權地位平等，應各負其責，不能讓無相應財權的市去負責縣級的事權，否則顯失公平。我們提出，市級財權和事權的匹配關系，不會必然地隨著醫保市級統籌的推開而發生變化，關鍵在于醫保市級統籌方案的內容和內在機制的設計。因為，醫保市級統籌的內在邏輯起點是，發揮社會保險的大數法則，提高基金的風險抵御能力。扁平化的邏輯起點是充分發揮基層的積極性，重在擴權和確責。在財政補助標準既定的前提下，即市縣兩級財政在醫保市級統籌實施前后其責任保持一致的情況下，維持井水不犯河水的現狀，那么市縣兩級財政各自的財權與事權的匹配度也必然會保持連續。換言之，醫保市級統籌和扁平化財政體制雖然存在不同的邏輯起點，但兩者并不必然存在邏輯上的沖突，是可以并行不悖的。

第二，找準醫保市級統籌利益均衡點，找到實施的內在動力。利益是解決許多問題的鑰匙，醫保市級統籌也不例外。對縣級部門而言，如果實行市級統籌，意味著失去資源，丟失陣地，則罪不可贖；對市級部門而言，如果沒有增加相應財權卻只增加了事權，背上責任，徒增負擔，則勞而無益。對縣級部門而言，既不丟失陣地又能把醫保基金出現的風險部分地轉移出去，是利益最大化；對市級部門而言，在不增加額外財政負擔的前提下，能把部分風險轉移出去，是利益最大化的選擇。求同存異是解決分歧的法寶。市級統籌的利益均衡點就在于不過多改變現狀，而重點在建立起醫保基金的風險化解機制。

第三，找準醫保市級統籌的時間節點，找到實現的可行路徑。本著有所為有所不為、先易后難的思路，提出醫保市級統籌兩步走戰略，不同時期實行不同內容的統籌模式：第一步是調劑金模式階段，大致時間是2009年到2015年之間。這一時期的醫保市級統籌與扁平化財政體制相適應，其特點是：實行統一主要政策、統一兩定管理、統一業務流程、統一社會保障卡、統一數據交換標準，在基金分級管理的基礎上建立市級調劑金。第二步是統收統支模式階段，時間是2016年開始，具體還將根據國家財政體制改革進展情況而定。其主要特點是統收統支，實行數據大集中、基金大集中、垂直管理體制。我們感到，兩步走戰略，既是承認現實、尊重事實的務實之舉，又是仰望星空、目標明確的戰略部署。既不冒進，又不龜縮，是理智之舉。在實際推進過程中，得到的高度認同和大力支持，充分說明了這一點。

第四，開展醫保市級統籌先行試點，找到現實切入點。我們遴選了四個政策差異性小、體制比較順、管理基礎比較扎實、推進市級統籌積極性高的城市作為市級統籌試點城市。在推進試點工作中，十分注意方式方法：一是強調完成任務講黨性。任務就是命令，不容討價還價。二是明確市級統籌是深化醫藥衛生體制改革，保障民生、服務民生的重要舉措，具有深厚的民意基礎。三是鼓勵探索，開拓思路，走創新推動發展之路。由于思路對頭、方法對路，市級統籌在四個點上得到了快速突破，為其他各市推進市級統籌樹立了榜樣，積累了經驗，提供了思路。

三、實施醫保市級統籌的主要成效

市級統籌的全面實施，在消除區域內、城鄉之間的差異性，增進制度協同性、公平性，增強服務可及性，提高保障度，提升管理水平等方面取得了良好的效果。主要成效可以概括為“5個加快”：

（一）加快了政策的統一，增進制度公平性

實施醫保市級統籌以后，改變了原來市域范圍內政策差異性較大、政策調整不同步的局面。各市依據市級統籌方案，對本市范圍內所有的醫保統籌地區主要政策進行了清理，統一了繳費基數、繳費費率和繳費年限的計算方法，規范了區域內基本醫療保險住院和門診大病待遇標準。同時，各地還統一了兩定管理政策，實施相同的定點協議和考核辦法，建立了統一的準入和退出機制，實現了定點互認。發揮了中心城市的輻射作用，增強了同城效應，加快了區域政策的統一，促進了區域內制度的協同發展，增強了市域范圍內制度的公平性。

（二）加快了經辦管理一體化，方便百姓就醫

實施醫保市級統籌以后，各地大力推進市域范圍內信息聯網工作，加快市域范圍內經辦管理一體化。截至2010年底，杭州、嘉興、紹興、衢州、舟山和寧波市實現了市域范圍內醫保“一卡通”。各地通過規范業務流程、統一結算辦法、定點互認、一卡通用，確保了參保人員在市域范圍內即時結算，有效保障了參保人員的權益，極大地方便了參保人員就醫問藥。

（三）加快了醫保城鄉統籌，促進了體制的整合

由于實施醫保市級統籌，從而倒逼城鎮基本醫療保險、新農合制度和體制的整合，加快了縮小城鄉差距的步伐。目前已經有38個統籌地區實現城鄉居民醫保制度在行政管理上的統一，有68個統籌地區實現了經辦管理上的統一，制度完全統一的有17個地區，分別占居民醫保統籌地區總數的50%、88%和22%。城鄉統籌的快速推進，為市級統籌消除了體制障礙，也為市級統籌提供了動力。

（四）加快了省內“一卡通”進程，促進省內醫保管理一體化

醫保市級統籌的實施，既加快了市域范圍內醫保“一卡通”的建設進度，同時也為全省醫保“一卡通”建設打下了堅實的基礎。全省醫保“一卡通”原計劃用三年完成，現在看來兩年就可以基本完成。目前有4個市與省異地就醫結算平臺實現了互聯互通，又有2個市實現了市域范圍內醫保“一卡通”，其余6個市都已建立醫保“一卡通”領導小組，出臺了工作方案，制訂了路線圖、時間表。相信今年一定可以基本實現全省范圍醫保“一卡通”。此外，我們將繼續加大社會保障卡發行力度，年內計劃再發510萬張，累計發行860萬張，覆蓋全省城鎮戶籍人口的60%。

（五）加快了醫改任務實施進度，促進了醫保各項事業健康發展

醫保市級統籌充分釋放了兩個積極性，即縣級部門管理社會保險事務的積極性和市級部門統籌協調全市工作的積極性。調整了原有醫保管理基本格局，改善了醫保事業發展的內在機制，市級醫保管理部門對區域內的指導能力顯著增強，醫保制度的可持續發展能力得以提高，從而推動了各項醫改任務的順利實施和各項醫保事業的發展。兩年來，在醫保擴面、提高待遇水平、改革支付方式、方便百姓就醫等方面，成效顯著，連續兩年參保人數每年增長都在200萬人以上，比實施市級統籌前翻了一番，為我省率先邁入全民醫保新時代提供了有力保障。

（作者單位：浙江省人力資源社會保障廳醫療保險處）