定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)收統(tǒng)籌賬款的改進(jìn)之道

吳繼萍

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 太原 030001）

定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)收統(tǒng)籌賬款的改進(jìn)之道

吳繼萍

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 太原 030001）

醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)付費(fèi)用的周期偏長、資金過多的問題，直接影響醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)和正常運(yùn)行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過預(yù)付一定數(shù)額的資金或縮短結(jié)算周期等措施解決應(yīng)收賬款問題。

醫(yī)療保險；定點(diǎn)醫(yī)院；墊付費(fèi)用；思考

社會醫(yī)療保險制度的建立，把醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保患者、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系在一起。隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和保障水平的不斷提高，三者的聯(lián)系將日益緊密。從直接層面看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受參保人員委托向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，雙方是買賣關(guān)系；從實(shí)質(zhì)層面看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，關(guān)系著醫(yī)保與醫(yī)療兩項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展，進(jìn)而關(guān)系著國家確定的“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”和“人人享有基本醫(yī)保服務(wù)”兩大目標(biāo)的落實(shí)，在兩大目標(biāo)下，雙方是相互影響又相互依存的統(tǒng)一體，其根本目的是為人民群眾的健康服務(wù)。筆者以為，在建立醫(yī)保經(jīng)辦與醫(yī)療服務(wù)的聯(lián)動運(yùn)行機(jī)制中，雙方在互利雙贏和共同發(fā)展方面已經(jīng)取得了可喜的效果和成功的經(jīng)驗(yàn)，但也存在著值得改進(jìn)與完善的方面，如何解決定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)收統(tǒng)籌基金應(yīng)支付款項(xiàng)的問題便是其中之一。

一、參?；颊摺⑨t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算方式

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂的協(xié)議中規(guī)定，醫(yī)?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用屬于患者自付部分的，由患者個人在定點(diǎn)醫(yī)院即時結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。醫(yī)保患者個人自付費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)院即時結(jié)算辦法極大地方便了參?；颊?，而且患者的自付費(fèi)用也能即時支付給醫(yī)院，因而受到包括定點(diǎn)醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)患保三方的歡迎。

但是，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，因結(jié)算周期偏長、應(yīng)收金額越來越多，給醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)和正常運(yùn)行帶來一定困難。而且，越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例越高，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)收費(fèi)用也越多；在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)和保障水平不斷提高的背景下，參保人員的就醫(yī)概率和醫(yī)療需求肯定會提高，統(tǒng)籌基金支付的部分會隨之相應(yīng)增加，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收未收的費(fèi)用無疑也會相應(yīng)增多，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能及時收回的費(fèi)用僅僅是參?；颊邆€人自付部分，僅占參?；颊呷酷t(yī)療費(fèi)用的30%左右，即醫(yī)療費(fèi)用總額的70%左右需要醫(yī)院向醫(yī)保基金申請結(jié)算。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算周期，理論上是一個月，門診慢性病、血液透析等為一個季度，離休患者的費(fèi)用結(jié)算周期更長一些。實(shí)際工作中，費(fèi)用結(jié)算回來通常平均為一個季度。如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)對不上，結(jié)算周期有可能還會拖長。

二、醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)藥費(fèi)用金額及對醫(yī)院的影響

以山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院為例。2010年應(yīng)收門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用為1587萬元，比2009年增長6.37%；應(yīng)收住院費(fèi)用達(dá)9067萬元，比2009年增長17.42%。應(yīng)收門診與住院費(fèi)用相加超過億元，達(dá)到11467萬元。其中年底應(yīng)收款3410萬元，占全年應(yīng)收總額的29.74%，相當(dāng)于3.57個月的醫(yī)療費(fèi)用沒有收回來。

醫(yī)院應(yīng)收未收醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長，說明該院醫(yī)保患者人數(shù)的增長高于全院平均就醫(yī)患者人數(shù)的增長，這與全民醫(yī)保的推進(jìn)目標(biāo)相吻合，并且說明醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)?；饝?yīng)付賬款金額增長已成為必然趨勢。

醫(yī)院應(yīng)收賬款金額的增長，表面上看，醫(yī)院的資金實(shí)力增強(qiáng)了，資產(chǎn)負(fù)債率降低，增加了流動比率和速動比率。但實(shí)質(zhì)上會影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，增大經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力。為了保證正常的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，醫(yī)院甚至?xí)黾淤J款，使得醫(yī)院的運(yùn)營成本增高。

三、改進(jìn)的幾點(diǎn)思考

實(shí)際上，改進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收未收醫(yī)療費(fèi)用較多的現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有共同的愿望，也有較大的空間：雙方的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)是一致的，即都是為了通過發(fā)展醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)保事業(yè)，實(shí)現(xiàn)國民人人享有基本醫(yī)療服務(wù)和人人享有基本醫(yī)保服務(wù)的目標(biāo)，這就是共同愿望即思想基礎(chǔ)；自建立職工醫(yī)保制度以來，雙方通過十幾年的合作，已經(jīng)初步探索出一條醫(yī)保與醫(yī)療互利雙贏的路子，在建立醫(yī)保與醫(yī)院風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制上也積累了一些經(jīng)驗(yàn)，并且還在向深層次探索發(fā)展，這就是改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)收未收費(fèi)用等問題的實(shí)踐基礎(chǔ)即空間所在。下一步，關(guān)鍵在于雙方都要從促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)保事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展的高度加強(qiáng)管理，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，為縮短結(jié)算周期、提高結(jié)算效率創(chuàng)造條件。

（一）定點(diǎn)醫(yī)院需要改進(jìn)的工作

1.增強(qiáng)“保基本”的意識。?；臼俏覈渡鐣ｋU法》規(guī)定的社會醫(yī)療保險的基本方針，也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須堅(jiān)守的指導(dǎo)方針。特別是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，堅(jiān)守這條方針更加必要。保基本的要義之一，是按照醫(yī)療保險管理規(guī)范（如醫(yī)療保險三個目錄）的要求，提供規(guī)范之內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，不是什么醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都提供，更不是提供費(fèi)用高昂、需求特殊的醫(yī)療服務(wù)。在保基本問題上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該唱一個調(diào)子，因?yàn)殡p方的目標(biāo)是一致的。試想，如果醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)了支付危機(jī)，參保人員看不起病，醫(yī)療服務(wù)就會失去最大的市場，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員談何發(fā)展？因此，醫(yī)院應(yīng)積極改變過去以藥品和高新技術(shù)競爭為核心的競爭機(jī)制，堅(jiān)持以合理的服務(wù)價格和提高服務(wù)質(zhì)量為核心的服務(wù)宗旨，實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求”的醫(yī)改總體目標(biāo)。對醫(yī)保患者，凡是一般檢查能解決問題的，不用高檔大型檢查；普通藥物有效的，不用貴重藥物；國產(chǎn)藥物能奏效的，不用進(jìn)口藥物；凡術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素者，一般只能用普通抗生素，不能跟著藥品廣告走，防止用藥求新、求貴、求洋等傾向的發(fā)生。這樣做，既可以減輕參?；颊邆€人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金的使用效益，也可以避免因違反醫(yī)療保險政策的低級錯誤而造成拒付或罰款問題，提高醫(yī)療保險付費(fèi)比例。

2.加強(qiáng)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化管理。規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，是科學(xué)管理的內(nèi)在要求和必然要求。各地實(shí)踐證明，按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)，利醫(yī)利民利醫(yī)保，是構(gòu)建和諧醫(yī)患保關(guān)系的科學(xué)管理支撐和技術(shù)支撐。規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容十分豐富，包括用藥標(biāo)準(zhǔn)、次均費(fèi)用、住院天數(shù)、自費(fèi)比例等等，醫(yī)院對諸如此類的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)都要作出明細(xì)的規(guī)定，為精細(xì)化、精確化管理提供依據(jù)，并納入考核體系，以激勵醫(yī)師合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)。醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，說到底還是需靠醫(yī)師去落實(shí)。醫(yī)師是定點(diǎn)醫(yī)院落實(shí)好醫(yī)療保險政策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有把醫(yī)療保險政策落實(shí)到醫(yī)師身上，落實(shí)到醫(yī)師的處方上，才算抓準(zhǔn)了定點(diǎn)醫(yī)院落實(shí)醫(yī)療保險政策和各項(xiàng)規(guī)定的著力點(diǎn)，才能從根本上減少或避免由于醫(yī)生原因引起的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的處罰和拒付，降低不必要的損失。

加強(qiáng)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化管理，關(guān)鍵在于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把加強(qiáng)醫(yī)保管理與醫(yī)院的全面建設(shè)有機(jī)地統(tǒng)一起來。實(shí)際上，醫(yī)療保險的各項(xiàng)政策、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)保付費(fèi)方式改革及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的制定等，不僅是確保醫(yī)療保險基金有效使用的需要，而且對加強(qiáng)醫(yī)院的全面管理和全面建設(shè)同樣有著積極的促進(jìn)作用。抓住我國大力推進(jìn)和鞏固全民醫(yī)保的契機(jī)，特別是推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院自身的全面建設(shè)，應(yīng)該成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)順勢而為的一種選擇。十多年來的實(shí)踐證明，哪家醫(yī)院把醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合得好，哪家醫(yī)院的發(fā)展就快，醫(yī)保與醫(yī)院就能實(shí)現(xiàn)互利雙贏。否則，就可能導(dǎo)致“雙受損”。這里，關(guān)鍵是要調(diào)整好思路：國家醫(yī)療保險政策和各項(xiàng)規(guī)定、規(guī)范的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)是為了促進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療事業(yè)的互利雙贏和共同發(fā)展，造福國民健康，為我國全面建設(shè)小康社會甚至更高目標(biāo)服務(wù)。有了這樣的境界，才能正確處理好醫(yī)院與醫(yī)保合作中出現(xiàn)的一些具體問題。

3.加強(qiáng)對應(yīng)收賬款的管理。醫(yī)院財務(wù)要及時做好應(yīng)收賬款的會計入賬、結(jié)賬、轉(zhuǎn)賬工作，保證賬證相符、賬賬相符。做好應(yīng)收醫(yī)?？铐?xiàng)的年終對賬工作，隨時和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對賬，發(fā)現(xiàn)問題爭取第一時間解決，保證在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算前做到賬賬相符，這樣才能及時、快速、準(zhǔn)確地與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行財務(wù)結(jié)算。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要改進(jìn)的工作

1.探索建立預(yù)付制度。正如不能讓人餓著肚子干活一樣，也不能讓醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)缺失周轉(zhuǎn)資金的來源渠道。在醫(yī)保患者就醫(yī)人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升的情況下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照付費(fèi)總額的一定比例事先給醫(yī)院預(yù)付部分款項(xiàng)作為周轉(zhuǎn)資金，顯得越來越有必要。為了規(guī)避預(yù)付風(fēng)險，可以由財政和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、患者數(shù)量、醫(yī)院的管理水平、社會信譽(yù)度等因素，核算出一定數(shù)額的款項(xiàng)提前撥付給醫(yī)院作為周轉(zhuǎn)資金，并加強(qiáng)監(jiān)管。這樣，可以直接減少醫(yī)院應(yīng)收未收賬款金額，保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.縮短結(jié)算周期，減少資金沉淀。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該將現(xiàn)行的所有按季度結(jié)算縮短為按月結(jié)算，確保按月結(jié)算工作的到位。據(jù)了解，在全國其他地區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行按月結(jié)算的越來越多。結(jié)算周期過長，資金沉淀在財政或醫(yī)保專戶上不能發(fā)揮使用效益，而醫(yī)院應(yīng)該收取的醫(yī)療費(fèi)用卻遲遲得不到，還要到銀行去貸款，這種現(xiàn)象于理不容。那么，縮短經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的結(jié)算周期是否很難呢？其實(shí)并非難以解決。如前所述，只要醫(yī)院加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的對賬溝通，做好賬賬相符等相關(guān)的準(zhǔn)備工作，縮短結(jié)算周期并非很難，甚至根本不難，不少地方實(shí)行按月結(jié)算的實(shí)踐就是證明。同時，建議取消保證金、控制金等不合理項(xiàng)目，減少資金的浪費(fèi)，讓資金流動起來，產(chǎn)生更大的經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)保的協(xié)調(diào)、共同發(fā)展。

（三）共同加強(qiáng)信息化建設(shè)

定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都要加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高信息化管理水平。如優(yōu)化費(fèi)用審核、費(fèi)用結(jié)算軟件，保證醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息傳遞的暢通無阻，減少人工對賬，提高審核效率。從現(xiàn)實(shí)狀況來看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)還不能很好地適應(yīng)實(shí)時管理、精確管理和優(yōu)質(zhì)高效的要求，其直接原因是缺乏專業(yè)技術(shù)精通的計算機(jī)管理和操作人才。為此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該從培訓(xùn)和引進(jìn)兩個方面高度重視計算機(jī)技術(shù)和信息管理方面的人才隊(duì)伍建設(shè)，為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立穩(wěn)定高效的信息系統(tǒng)提供組織保障和人才保障。

醫(yī)院與醫(yī)保發(fā)展的目標(biāo)和存在的價值都是為了更好地保障人民群眾的身心健康。醫(yī)院和醫(yī)保有著目標(biāo)一致和機(jī)制相依的關(guān)系，醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)保的支付機(jī)制緊密相關(guān)，是一個問題的兩個方面，對醫(yī)院來說就是資金的來源和補(bǔ)償。醫(yī)療保險并不是為了基金結(jié)余而控費(fèi)，而是重在如何合理保障醫(yī)療，減少浪費(fèi)，提高資金使用效率，保障醫(yī)保資金合理安全地用在廣大人民群眾身上。從這個理念出發(fā)，才能充分發(fā)揮基金的使用效益。這個理念如同保基本的方針一樣，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院都要堅(jiān)持。

[1]東山.擴(kuò)大覆蓋面：在鞏固成果的基礎(chǔ)上穩(wěn)健推進(jìn)[J].中國醫(yī)療保險,2009(4):9.

[2]許數(shù)強(qiáng),張知新.抓住新醫(yī)改契機(jī) 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理[J].中國醫(yī)療保險,2009(4):50-51.

[3]于廣軍.新醫(yī)改格局下構(gòu)建醫(yī)院與醫(yī)保協(xié)調(diào)發(fā)展機(jī)制[J].中國醫(yī)療保險,2009(3):24-25.

The Improvement Approach of Designated Hospitals Advance Health Care Costs

Jiping Wu (The First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan, 030001)

The problem of designated hospitals advance health care costs for the health insurance fund to overall cycle rather long and too many advance funds, which directly affect the hospital's cash f ow and normal operation. Health care agencies should adopt a certain amount of prepaid funds or shorten the settlement cycle, and other measures to address the advanced issues.

health insurance, designated hospital, reimbursable expenses, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)05-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.05.14

2010-11-30

吳繼萍，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)保科副主任，高級會計師，主要研究方向：醫(yī)保管理、財務(wù)管理。